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1、结直肠损伤结直肠损伤（Injury of the colon and RectumInjury of the colon and Rectum ）重庆医科大学附属第一医院普外科 张才全概论概论结肠、直肠和肛管损伤的发生率在腹部脏器损结肠、直肠和肛管损伤的发生率在腹部脏器损伤中居第伤中居第5 5位，次于小肠、脾脏、肝脏和肾的损伤位，次于小肠、脾脏、肝脏和肾的损伤。长海医院报道非战时腹部损伤长海医院报道非战时腹部损伤468468例，其中结例，其中结肠伤肠伤3333例（例（7.51%7.51%），直肠伤），直肠伤1212例（例（2.56%2.56%），二），二者合计占者合计占10.07%10.07%
2、在腹部枪击伤重，结肠损伤仅次于小肠损伤，在腹部枪击伤重，结肠损伤仅次于小肠损伤，居第居第2 2位。在边境自卫战中，结肠伤占位。在边境自卫战中，结肠伤占23.32%23.32%，直，直肠伤占肠伤占3.64%3.64%。在刀刺伤中结直肠损伤占第。在刀刺伤中结直肠损伤占第3 3位，次位，次于肝脏和小肠损伤。于肝脏和小肠损伤。结直肠损伤特点结直肠损伤特点结肠壁薄、血供差结肠壁薄、血供差结肠内细菌多结肠内细菌多大肠杆菌大肠杆菌10106-86-8/ /克干粪克干粪厌氧菌厌氧菌101011-1211-12/ /克干粪克干粪伤后易感染，感染发生率伤后易感染，感染发生率25%-35%25%-35%死亡率死亡率
3、3%3%12%12%直肠伤更高，死亡率为直肠伤更高，死亡率为4%4%22%22%升、降结肠为腹膜间位器官，后壁无腹膜覆升、降结肠为腹膜间位器官，后壁无腹膜覆 盖，伤后易漏诊，造成严重的腹膜后间隙感染。盖，伤后易漏诊，造成严重的腹膜后间隙感染。致伤原因致伤原因火器伤火器伤非火器伤非火器伤医源性损伤（乙状结肠镜检，纤维结肠镜检医源性损伤（乙状结肠镜检，纤维结肠镜检 ，手术、钡灌肠），手术、钡灌肠）结肠镜检发生穿孔率为结肠镜检发生穿孔率为0.11%0.11%0.25%0.25%。结肠息肉电切发生穿孔，有蒂者为结肠息肉电切发生穿孔，有蒂者为1.9%1.9%，无，无 蒂者为蒂者为4.9% 4.9% 。钡
4、剂灌肠为钡剂灌肠为0.2%0.2%0.4%0.4%（国外报告发生在小（国外报告发生在小 儿肠套叠钡剂灌肠复位中）儿肠套叠钡剂灌肠复位中）致伤原因致伤原因手术副损伤手术副损伤脾、胃手术脾、胃手术肾移植术（病人合并有结肠憩室炎、结肠肾移植术（病人合并有结肠憩室炎、结肠 溃疡、尿毒症、使用免疫抑制剂）溃疡、尿毒症、使用免疫抑制剂）粪性穿孔粪性穿孔因干结粪块压迫结肠粘膜，致使其缺血形因干结粪块压迫结肠粘膜，致使其缺血形 成溃疡、穿孔。成溃疡、穿孔。SerpellSerpell统计有统计有6464例，我院有类例，我院有类 似病例似病例3 3例。例。肠道异物肠道异物自慰自慰临床表现与诊断临床表现与诊断局部
5、症状与全身状态的关系局部症状与全身状态的关系结直肠损伤与其他伴发伤的关系结直肠损伤与其他伴发伤的关系腹壁伤与结肠损伤的鉴别腹壁伤与结肠损伤的鉴别诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔灌洗诊断性腹腔灌洗B B超超 CTCT切忌钡灌肠切忌钡灌肠诊断性腹穿（诊断性腹穿（abdominal paracentesis, Apabdominal paracentesis, Ap）假阴性较高，假阴性较高，9.4%9.4%甚至甚至36%40%36%40%。诊断性腹腔灌洗（诊断性腹腔灌洗（diagnostic peritoneal lavage, DPLdiagnostic peritoneal lavage,
6、 DPL）19651965年，年，RootRoot首次报告其临床意义首次报告其临床意义PowellPowell有有1035810358例的有关综述（例的有关综述（3131篇），其临床篇），其临床意义：假阳性为意义：假阳性为1.4%1.4%，假阴性为，假阴性为1.3%1.3%，特异性，特异性98%99%98%99%，准确性，准确性97%97%。DPLDPL阳性阳性肉眼血性液体（肉眼血性液体（25ml25ml血可染红血可染红1000ml1000ml灌洗液灌洗液）发现胆汁、肠液或食物残渣发现胆汁、肠液或食物残渣RBC0.110RBC0.1101212/L/L（100,000/mm100,000/mm
7、3 3）WBC0.510WBC0.5109 9/L/L（500/mm500/mm3 3）淀粉酶淀粉酶100100u u（索氏）（索氏）/100ml/100ml沉渣染色涂片发现细菌沉渣染色涂片发现细菌（超过（超过10%10%的提示有出血者，但并一定需要手术的提示有出血者，但并一定需要手术）分级分级1 1）伤情伤情 血肿血肿挫伤或血肿但不伴血供障碍挫伤或血肿但不伴血供障碍破裂破裂非全层破裂，无穿孔非全层破裂，无穿孔 破裂破裂全层破裂全层破裂50%50%周径周径 破裂破裂裂口裂口 50%50%周径但未断裂周径但未断裂破裂破裂断裂断裂破裂破裂断裂并伴有节段性组织缺损断裂并伴有节段性组织缺损 血管伤血管
8、伤肠段无血供肠段无血供结肠损伤结肠损伤OISOIS分级分级结肠多处伤，高定一级结肠多处伤，高定一级OIS(Organ injury scaling)OIS(Organ injury scaling)分级分级1 1）伤情伤情血肿血肿挫伤或血肿但不伴血供障碍挫伤或血肿但不伴血供障碍破裂破裂破裂非全层破裂破裂非全层破裂破裂破裂破裂，破裂，50%50%周径周径破裂破裂50%50%周径但未断裂周径但未断裂破裂破裂全层破裂并延伸到会阴全层破裂并延伸到会阴血管伤血管伤肠管无血供肠管无血供直肠损伤直肠损伤OISOIS分级分级直肠多处伤，高定一级直肠多处伤，高定一级OIS(Organ injury scalin
9、g)OIS(Organ injury scaling)Flint Flint 分级分级分级分级1 1）伤情伤情损伤局限，单口伤，无休克，腹腔污染轻损伤局限，单口伤，无休克，腹腔污染轻贯通伤或撕裂伤，中度污染贯通伤或撕裂伤，中度污染结肠组织缺损、出血，重度污染、重度休克结肠组织缺损、出血，重度污染、重度休克治疗治疗早期诊断（在损伤早期诊断（在损伤2 2小时内）可显著降低感染率小时内）可显著降低感染率手术适应证手术适应证开放性开放性有腹膜刺激征有腹膜刺激征膈下游离气体、腹膜后积气、单侧腰大肌影消失膈下游离气体、腹膜后积气、单侧腰大肌影消失诊断性腹腔穿刺（或灌洗）阳性诊断性腹腔穿刺（或灌洗）阳性直肠
10、出血直肠出血手术方式手术方式根据损伤部位和程度而定根据损伤部位和程度而定右侧结肠损伤多选择修补或切除一期吻合右侧结肠损伤多选择修补或切除一期吻合左侧结肠损伤多选择修补后近端结肠造瘘左侧结肠损伤多选择修补后近端结肠造瘘或结肠外置，或切除损伤肠段，近端结肠造或结肠外置，或切除损伤肠段，近端结肠造瘘，直肠端封闭。瘘，直肠端封闭。盲肠、升结肠损伤盲肠、升结肠损伤不主张肠外置术不主张肠外置术若裂口小，边缘血供好，污染不重者，可直若裂口小，边缘血供好，污染不重者，可直 接修补裂口，充分外引流。也可加做盲肠置管造接修补裂口，充分外引流。也可加做盲肠置管造 瘘。瘘。损伤严重者也可行右半结肠切除，为减轻手损伤严
11、重者也可行右半结肠切除，为减轻手 术创伤，多为非规则右半结肠切除，回肠结肠一术创伤，多为非规则右半结肠切除，回肠结肠一 期吻合。期吻合。受伤至手术时间长，腹腔污染严重，不作一受伤至手术时间长，腹腔污染严重，不作一 期吻合，行回肠、结肠造瘘。期吻合，行回肠、结肠造瘘。盲肠造瘘术盲肠造瘘术改良玻棒造口术改良玻棒造口术由于一些过于肥胖的人由于一些过于肥胖的人肠系膜较短，为防止肠袢回肠系膜较短，为防止肠袢回缩，可采用改良式玻棒造口缩，可采用改良式玻棒造口术，距造口的上、下各术，距造口的上、下各4cm4cm，分别戳创，分离皮下脂肪及横结肠系膜，在前鞘筋膜浅面插分别戳创，分离皮下脂肪及横结肠系膜，在前鞘筋
12、膜浅面插入直径为入直径为0.6cm0.6cm的玻棒支撑。的玻棒支撑。开叉结肠造瘘术开叉结肠造瘘术切除右半结肠，回肠与横结肠端侧吻合，结切除右半结肠，回肠与横结肠端侧吻合，结 肠端外置造瘘肠端外置造瘘横结肠、左半结肠损伤横结肠、左半结肠损伤对于枪击伤或钝性伤不主张一期修补裂口对于枪击伤或钝性伤不主张一期修补裂口，此时吻合口漏机会大，肠外置较安全。，此时吻合口漏机会大，肠外置较安全。结肠外置结肠外置修补裂口，近端结肠造瘘。修补裂口，近端结肠造瘘。裂口长达裂口长达6cm6cm以上时，可切除受损结肠，以上时，可切除受损结肠，两端同时造瘘。两端同时造瘘。远端乙状结肠损伤、腹膜内直肠损伤远端乙状结肠损伤、
13、腹膜内直肠损伤因这为肠管活动受限，肠外置有困难，修因这为肠管活动受限，肠外置有困难，修补创口，乙状结肠双腔造瘘补创口，乙状结肠双腔造瘘HartmannHartmann术术腹膜外直肠损伤腹膜外直肠损伤闭合性腹膜外直肠损伤诊断有难度，手术闭合性腹膜外直肠损伤诊断有难度，手术中用结肠镜帮助诊断中用结肠镜帮助诊断处理原则处理原则修补裂口，近端结肠双腔造瘘，经会阴充修补裂口，近端结肠双腔造瘘，经会阴充分引流直肠后间隙（主张切除尾骨达到充分引分引流直肠后间隙（主张切除尾骨达到充分引流的目的）。流的目的）。直肠后间隙引流直肠后间隙引流肛管损伤肛管损伤肛提肌平面以下的损伤即肛管损伤，浅小创肛提肌平面以下的损伤
14、即肛管损伤，浅小创口只需清创缝合，大而深的损伤累及到括约肌和口只需清创缝合，大而深的损伤累及到括约肌和直肠者，应作乙状结肠造瘘。直肠者，应作乙状结肠造瘘。冲洗肠腔、清创、修补创口和括约肌。冲洗肠腔、清创、修补创口和括约肌。注意有否膀胱、尿道、阴道损伤。注意有否膀胱、尿道、阴道损伤。直肠肛管损伤并发症直肠肛管损伤并发症盆腔脓肿，直肠周围间隙脓肿、直肠盆腔脓肿，直肠周围间隙脓肿、直肠外瘘，直肠膀胱瘘，直肠尿道瘘，直肠阴外瘘，直肠膀胱瘘，直肠尿道瘘，直肠阴道瘘、直肠或肛门狭窄，肛门失禁等。道瘘、直肠或肛门狭窄，肛门失禁等。结直肠损伤手术方式存在争议结直肠损伤手术方式存在争议结肠造瘘？结肠造瘘？修补？
15、修补？一期切除、吻合？一期切除、吻合？肠外置？肠外置？Martin Martin经动物试验报告，左半结肠一期经动物试验报告，左半结肠一期修补的并发症少于右半结肠修补修补的并发症少于右半结肠修补ThompsonThompson前瞻性研究表明，左半结肠前瞻性研究表明，左半结肠损伤与右半结肠损伤一期修补手术比较，在损伤与右半结肠损伤一期修补手术比较，在伤口的感染率、腹腔脓肿发生率、吻合口漏伤口的感染率、腹腔脓肿发生率、吻合口漏和死亡率等方面无差异。和死亡率等方面无差异。Burch Burch等报道等报道727727例结肠损伤，行一期修补例结肠损伤，行一期修补 占占51.7%51.7%，结肠造口占，结肠造口占32.5%32.5%，结肠外置占，结肠外置占 14.4%14.4%，结肠切除吻合占，结肠切除吻合占1.4%1.4%。一期修补率：右半结肠为一期修补率：右半结肠为 78%78%横结肠为横结肠为 62%62%左半结肠为左半结肠为 32%32%刀刺伤为刀刺伤为 70%70%枪伤为枪伤为 47%47%钝性伤为钝性伤为 28%28%结肠一期修补的参考因素结肠一期修补的参考因素（1 1）伤后）伤后4-64-6小时内手术小时内手术 （2 2）结肠的单面伤）结肠的单面伤（3 3）低速伤，刀刺伤）低速伤，刀刺伤 （4 4）医源性损伤）医源性损伤（5 5）腹腔污染轻）腹腔污染轻
