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1、 Multiple Organ Dysfunction Syndrome( MODS MODS ) )多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征概 述MODS是目前最 具挑战性、最严重的 并发症，是ICU常见 的死亡原因。80%病死率Angus D C. et al. Crit Care Med, 2001; 29:1303-09MODS的概念MODS是指急性疾病过程中两个或两个以上系统或器官同时或序贯发生功能障碍。 强调原发致病因素是急性的。 强调器官功能障碍的进行性和可逆性，一经治愈不留器官永久损害。 强调是一种综合征。 强调诊断的时间是发病或伤后24小时以上。对MODS概念的理解MODS区
2、别于其它器官衰竭的临床特点1.发病前器官功能良好，发病过程中伴应激、SIRS；2.衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官；3.从最初打击到远隔器官功能障碍，常有几天的间隔；4.MODS的功能障碍与病理损害在程度上不一致，病理变化复杂，缺乏特异性；5.MODS起病急，进展快，一般抗休克、抗感染及支持治疗 难以奏效，死亡率高；6.除非到终末期，MODS可以逆转，一旦治愈，不留后遗，不 会转入慢性阶段。 2020世纪世纪60-8060-80年代：年代： 多系统器官衰竭” (MSOF)、“多器官衰竭” (MOF)概念的提出，并归咎于未能控制的严重感 染。 质疑: 临床上约半数尸检中近1/ 3的MOD
3、S病人并无明确的感染灶； 有效地控制感染并不能完全遏制 MODS的发展。MODSMODS的认识发展历程的认识发展历程 2020世纪世纪80-9080-90年代中期年代中期 ： ACCPACCP和和SCCMSCCM共同倡议共同倡议 MOFMOF更名为更名为MODSMODS. . 认识到促炎因子起认识到促炎因子起 重要的作用。重要的作用。MOFMOF更名为更名为MODSMODS2020世纪世纪9090年代中期至今年代中期至今 在全身炎症和 MODS发展中起主导作用的是机 体对致炎因素的反应和表达。促炎反应抗炎反应与MODS相关的概念 l全身性炎症反应综合征 ( SIRS ) : ( systemi
4、c inflammatory response syndrome ) 各种致病因素作用于机体所引起的一种失控的全身炎症反 应的统称，是MODS的早期表现，并贯穿MODS全过程， 是MODS的实质。临床出现2个或2个以上的表现： 体温 38，或 90 次 / 分 ； 呼吸急促, R 20次/分, 过度通气(PaCO2 12 109 / L, 或 0.1 .严重创伤、烧伤或大手术 脓毒血症及重症感染 严重休克 大量输血、输液，药物或毒物中毒等 心跳呼吸骤停 诊疗失误 MODS病因原 因发生率严重创伤和多发伤后约10%急诊大手术后8%22%大面积深度烧伤后约30%腹腔脓肿伴败血症30%50%MODS
5、诱因MODS高危因素 复苏不充分或延迟复苏营养不良 持续存在感染病灶肠道缺血性损伤 持续存在炎症病灶外科手术意外事故 基础脏器功能失常糖尿病 年龄55岁应用糖皮质激素 嗜酒恶性肿瘤 大量反复输血使用抑制胃酸药物 创伤严重评分(ISS)25高乳酸血症发 病 机 制一、器官微循环灌注障碍二、全身炎症反应失控三、内毒素血症和肠道细菌移位四、细胞代谢障碍器官微循环灌注障碍组织血灌流障碍组织缺氧无氧性代谢酸中毒炎症介质血流再分布缺血/再灌流损伤细胞功能障碍SIRS/脓毒症MODS促炎反应抗炎反应内环境稳定(homeostasis)全身炎症反应失控全身炎症反应失控促炎反应抗炎反应全身炎症反 应综合征TNF
6、-aIL-1/6/8C5aPAF中性粒细胞单核吞噬细胞一般认为，MODS是严重全身炎症反应综合征常见并发症，其发病可能是二次损害造成炎症失控的结果。促炎反应抗炎反应代偿性抗炎 反应综合征EC远隔器 官损伤TNF 、IL-1、IL-8 、C5a、PAF，etcInsult单核吞噬细胞系统WBC氧自由基、溶酶体酶 、血栓素、白三烯创伤、休克、感染肠粘膜供血不足 肠粘膜屏障破坏 通透性增加SIRSMODS肠淋巴管 肠系膜淋巴结细菌、内毒素体循环细胞因子 炎症介质肠屏障功能损伤及肠道细菌移位细胞代谢障碍细胞代谢障碍MODS和MOF最根本的原因。表现形式： 组织的氧债增大 能量代谢障碍 高代谢 氧利用障
7、碍MODS诊断依据1.发病因素：严重创伤、休克、感染或急性重症胰腺炎2.SIRS的临床表现3.存在2个以上系统或器官功能障碍MODS发生时间创伤、感染后2472小时发生率83%100%主要表现急性呼吸窘迫综合征*:进行性呼吸困 难、低氧血症(PaO280%3(重要器官) 7天几乎100%死亡率与衰竭器官数目的关系 1.1.迅速处理原发病迅速处理原发病, ,消除病因。消除病因。早期积极预防早期积极预防, ,监测，处理感染监测，处理感染, ,进行细菌学进行细菌学的调查，针对原发病因作出相应的处理。的调查，针对原发病因作出相应的处理。 2.2.全面有效的脏器支持；维护脏器功能全面有效的脏器支持；维护
8、脏器功能: :全力全力救治已经衰竭的脏器，救治已经衰竭的脏器，特别是尽早治疗特别是尽早治疗 首先发生功能障碍的器官首先发生功能障碍的器官。严密严密监测其它功能尚好的脏器监测其它功能尚好的脏器, ,防止继续出防止继续出 现器官功能衰竭。现器官功能衰竭。MODSMODS的治疗原则的治疗原则3.3.调整机体内的免疫平衡（清除过多的炎调整机体内的免疫平衡（清除过多的炎 性因子，提高机体的免疫功能）。性因子，提高机体的免疫功能）。4.4.在处理任何脏器功能不全的情况在处理任何脏器功能不全的情况, ,应有应有 全局综合的观点。全局综合的观点。MODSMODS的治疗原则的治疗原则稳定循环稳定循环: :包括包
9、括S-GS-G导管的监测导管的监测, ,血管活性血管活性药物的使用药物的使用, ,氧输送的监测。氧输送的监测。在治疗循环功能不全的同时应注意保护肺在治疗循环功能不全的同时应注意保护肺 功能和肾功能。功能和肾功能。治疗呼吸功能不全治疗呼吸功能不全: :正确使用机械通气。正确使用机械通气。同时应注意对肾功能的监测及保护同时应注意对肾功能的监测及保护, , 注意对注意对 于于DICDIC的监测。的监测。MODSMODS处理措施处理措施积极监测积极监测DICDIC和和ARDSARDS的血液高凝阶段的血液高凝阶段, , 早期使用肝素治疗早期使用肝素治疗同时应注意对于胃肠道功能同时应注意对于胃肠道功能,
10、,消化道出血的消化道出血的 监测。监测。使用抗酸制剂及使用抗酸制剂及H2H2受体桔抗剂受体桔抗剂, ,积极处积极处 理消化道出血理消化道出血. .同时注意肺部感染和肠道的菌群失调。同时注意肺部感染和肠道的菌群失调。MODSMODS处理措施处理措施早期开始营养支持疗法早期开始营养支持疗法, ,尽早地转入尽早地转入TENTEN治疗治疗同时防止加重对肝脏和呼吸功能的负担。同时防止加重对肝脏和呼吸功能的负担。早期进行细菌学的调查早期进行细菌学的调查, ,给予有效的抗感染治疗给予有效的抗感染治疗 : :包括积极寻找感染源包括积极寻找感染源, ,有效的使用敏感的抗生有效的使用敏感的抗生 素素, ,脓肿的早
11、期、彻底引流。脓肿的早期、彻底引流。防止出现二重感染防止出现二重感染 。MODSMODS处理措施处理措施积极防止并纠正水、电解质及酸硷平衡乱积极防止并纠正水、电解质及酸硷平衡乱在脱水、营养治疗的过程中防止出现高糖、高渗在脱水、营养治疗的过程中防止出现高糖、高渗 性脱水。性脱水。适当的使用激素治疗。适当的使用激素治疗。MODSMODS处理措施处理措施特异性治疗方法特异性治疗方法抗内毒素抗体 抗TNF-a抗体血小板激活因子拮抗剂 抗氧化剂 r-干扰素 活化蛋白C等尚处于实验研 究阶段特异性治疗CRRT静脉静脉动脉动脉静脉静脉CRRTCRRT是模拟肾小球排尿的方式、连是模拟肾小球排尿的方式、连 续缓
12、慢的排除水分，续缓慢的排除水分，在几小时在几小时, ,甚至几天甚至几天 的时间，体液中的溶质通过透析、过滤或的时间，体液中的溶质通过透析、过滤或 液体置换进行排除。液体置换进行排除。更符合生理状态，较更符合生理状态，较 好地维持血流动力学稳定；容量波动小；好地维持血流动力学稳定；容量波动小； 溶质清除率高；溶质清除率高；血液净化的目的血液净化维持体液、电解质、酸碱和溶质平衡防止或治疗可引起肾进一步损害的 因素，促进肾功能恢复。为原发病或并发症的治疗创造条件， 如营养支持、热量供给及抗生素应用。 预防为主，及早发现及早治疗；预防为主，及早发现及早治疗； 保护主要器官的功能，提倡综合治疗保护主要器官的功能，提倡综合治疗 。
