标准-孕产妇妊娠风险筛查评估

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1、- 1 -附件附件 4孕产妇妊娠风险筛查表孕产妇妊娠风险筛查表项 目筛查阳性内容1. 基本情况基本情况1.1 周岁35 或18 岁 1.2 身高145cm，或对生育可能有影响的躯体残疾 1.3 体重指数（BMI）25 或18.5 1.4 RH 血型阴性2. 异常妊娠异常妊娠 及分娩史及分娩史2.1 生育间隔5 年 2.2 剖宫产史 2.3 不孕史 2.4 不良孕产史（各类流产3 次、早产史、围产儿死亡史、出 生缺陷、异位妊娠史、滋养细胞疾病史、既往妊娠并发症及合 并症史） 2.5 本次妊娠异常情况（如多胎妊娠、辅助生殖妊娠等）3. 妇产科疾妇产科疾 病及手术史病及手术史3.1 生殖道畸形 3.

2、2 子宫肌瘤或卵巢囊肿5cm 3.3 阴道及宫颈锥切手术史 3.4 宫/腹腔镜手术史 3.5 瘢痕子宫（如子宫肌瘤挖除术后、子宫肌腺瘤挖除术后、子 宫整形术后、宫角妊娠后、子宫穿孔史等） 3.6 附件恶性肿瘤手术史4. 家族史家族史4.1 高血压家族史且孕妇目前血压140/90mmHg 4.2 糖尿病（直系亲属） 4.3 凝血因子缺乏 4.4 严重的遗传性疾病（如遗传性高脂血症、血友病、地中海贫 血 等）5. 既往疾病既往疾病 及手术史及手术史5.1 各种重要脏器疾病史 5.2 恶性肿瘤病史 5.3 其他特殊、重大手术史、药物过敏史6. 辅助检查辅助检查6.1 血红蛋白110g/L 6.2 血

3、小板计数 100109/L 6.3 梅毒筛查阳性 6.4 HIV 筛查阳性 6.5 清洁中段尿常规异常（如蛋白、管型、红细胞、白细胞）持 续两次以上 6.6 尿糖阳性且空腹血糖异常（妊娠 24 周前7.0mmol/L；妊娠 24 周起5.1mmol/L） 6.7 血清铁蛋白20g/L- 2 -7.1 提示心血管系统及呼吸系统疾病： 7.1.1 心悸、胸闷、胸痛或背部牵涉痛、气促、夜间不能平卧 7.1.2 哮喘及哮喘史、咳嗽、咯血等 7.1.3 长期低热、消瘦、盗汗 7.1.4 心肺听诊异常； 7.1.5 高血压 BP140/90mmHg 7.1.6 心脏病史、心衰史、心脏手术史 7.1.7 胸

4、廓畸形 7.2 提示消化系统疾病： 7.2.1 严重纳差、乏力、剧吐 7.2.2 上腹疼痛，肝脾肿大 7.2.3 皮肤巩膜黄染 7.2.4 便血 7.3 提示泌尿系统疾病： 7.3.1 眼睑浮肿、少尿、蛋白尿、血尿、管型尿 7.3.2 慢性肾炎、肾病史 7.4 提示血液系统疾病： 7.4.1 牙龈出血、鼻衄 7.4.2 出血不凝、全身多处瘀点瘀斑 7.4.3 血小板减少、再障等血液病史 7.5 提示内分泌及免疫系统疾病： 7.5.1 多饮、多尿、多食 7.5.2 烦渴、心悸、烦躁、多汗 7.5.3 明显关节酸痛、脸部蝶形或盘形红斑、不明原因高热 7.5.4 口干(无唾液)、眼干(眼内有磨擦异物

5、感或无泪)等 7.6 提示性传播疾病： 7.6.1 外生殖器溃疡、赘生物或水泡 7.6.2 阴道或尿道流脓 7.6.3 性病史 7.7 提示精神神经系统疾病： 7.7.1 言语交流困难、智力障碍、精神抑郁、精神躁狂 7.7.2 反复出现头痛、恶心、呕吐 7.7.3 癫痫史 7.7.4 不明原因晕厥史7. 需要关注需要关注 的表现特征的表现特征 及病史及病史7.8 其他 7.8.1 吸毒史 备注：带*的项目为建议项目，由筛查机构根据自身医疗保健服务水平提供。- 3 -附件附件 5孕产妇妊娠风险评估表孕产妇妊娠风险评估表评估分级孕产妇相关情况 绿色绿色 （低风险）（低风险）孕妇基本情况良好，未发现

6、妊娠合并症、并发症。黄色黄色 （一般风险）（一般风险）1. 基本情况基本情况 1.1 年龄35 岁或18 岁 1.2 BMI25 或18.5 1.3 生殖道畸形 1.4 骨盆狭小 1.5 不良孕产史（各类流产3 次、早产、围产儿死亡、出生缺陷、 异位妊娠、滋养细胞疾病等） 1.6 瘢痕子宫 1.7 子宫肌瘤或卵巢囊肿5cm 1.8 盆腔手术史 1.9 辅助生殖妊娠 2. 孕产期合并症孕产期合并症 2.1 心脏病（经心内科诊治无需药物治疗、心功能正常）： 2.1.1 先天性心脏病（不伴有肺动脉高压的房缺、室缺、动脉导管未 闭；法洛氏四联症修补术后无残余心脏结构异常等） 2.1.2 心肌炎后遗症

7、2.1.3 心律失常 2.1.4 无合并症的轻度的肺动脉狭窄和二尖瓣脱垂 2.2 呼吸系统疾病：经呼吸内科诊治无需药物治疗、肺功能正常 2.3 消化系统疾病：肝炎病毒携带（表面抗原阳性、肝功能正常） 2.4 泌尿系统疾病：肾脏疾病（目前病情稳定肾功能正常） 2.5 内分泌系统疾病：无需药物治疗的糖尿病、甲状腺疾病、垂体泌 乳素瘤等 2.6 血液系统疾病： 2.6.1 妊娠合并血小板减少（PLT 50-100109/L）但无出血倾向 2.6.2 妊娠合并贫血（Hb 60-110g/L） 2.7 神经系统疾病：癫痫（单纯部分性发作和复杂部分性发作） ，重症 肌无力（眼肌型）等 2.8 免疫系统疾病

8、：无需药物治疗（如系统性红斑狼疮、IgA 肾病、 类风湿性关节炎、干燥综合征、未分化结缔组织病等） 2.9 尖锐湿疣、淋病等性传播疾病 2.10 吸毒史 2.11 其他 3. 孕产期并发症孕产期并发症- 4 -3.1 双胎妊娠； 3.2 先兆早产； 3.3 胎儿宫内生长受限； 3.4 巨大儿； 3.5 妊娠期高血压疾病（除外红、橙色） ； 3.6 妊娠期肝内胆汁淤积症； 3.7 胎膜早破； 3.8 羊水过少； 3.9 羊水过多； 3.10 36 周胎位不正； 3.11 低置胎盘； 3.12 妊娠剧吐橙色橙色 （较高风险）（较高风险）1. 基本情况：基本情况： 1.1 年龄40 岁 1.2 BM

9、I28 2. 孕产期合并症孕产期合并症 2.1 较严重心血管系统疾病： 2.1.1 心功能 II 级，轻度左心功能障碍或者 EF40%50% 2.1.2 需药物治疗的心肌炎后遗症、心律失常等 2.1.3 瓣膜性心脏病 (轻度二尖瓣狭窄瓣口1.5 cm2，主动脉瓣狭窄 跨瓣压差50mmHg，无合并症的轻度肺动脉狭窄，二尖瓣脱垂， 二叶式主动脉瓣疾病，Marfan 综合征无主动脉扩张) 2.1.4 主动脉疾病（主动脉直径45mm） ，主动脉缩窄矫治术后 2.1.5 经治疗后稳定的心肌病 2.1.6 各种原因的轻度肺动脉高压（50mmHg） 2.1.7 其他 2.2 呼吸系统疾病： 2.2.1 哮喘

10、 2.2.2 脊柱侧弯 2.2.3 胸廓畸形等伴轻度肺功能不全 2.3 消化系统疾病： 2.3.1 原因不明的肝功能异常 2.3.2 仅需要药物治疗的肝硬化、肠梗阻、消化道出血等 2.4 泌尿系统疾病：慢性肾脏疾病伴肾功能不全代偿期（肌酐超过正 常值上限） 2.5 内分泌系统疾病： 2.5.1 需药物治疗的糖尿病、甲状腺疾病、垂体泌乳素瘤 2.5.2 肾性尿崩症（尿量超过 4000ml/日）等 2.6 血液系统疾病： 2.6.1 血小板减少（PLT30-50109/L） 2.6.2 重度贫血（Hb40-60g/L） 2.6.3 凝血功能障碍无出血倾向- 5 -2.6.4 易栓症（如抗凝血酶缺陷

11、症、蛋白 C 缺陷症、蛋白 S 缺陷症、 抗磷脂综合征、肾病综合征等） 2.7 免疫系统疾病：应用小剂量激素（如强的松 5-10mg/天）6 月以上， 无临床活动表现（如系统性红斑狼疮、重症 IgA 肾病、类风湿性关节 炎、干燥综合征、未分化结缔组织病等） 2.8 恶性肿瘤治疗后无转移无复发 2.9 智力障碍 2.10 精神病缓解期 2.11 神经系统疾病：癫痫（失神发作） 、重症肌无力（病变波及四肢 骨骼肌和延脑部肌肉）等 2.12 其他 3. 孕产期并发症孕产期并发症 3.1 三胎及以上妊娠 3.2 Rh 血型不合 3.3 疤痕子宫（距末次子宫手术间隔18 月） 3.4 疤痕子宫伴中央性前

12、置胎盘或伴有可疑胎盘植入 3.5 各类子宫手术史（如剖宫产、宫角妊娠、子宫肌瘤挖除术等） 2 次 3.6 双胎、羊水过多伴发心肺功能减退 3.7 重度子痫前期、慢性高血压合并子痫前期 3.8 原因不明的发热 3.9 产后抑郁症、产褥期中暑、产褥感染等红色红色 （高风险）（高风险）1.孕产期合并症孕产期合并症 1.1 严重心血管系统疾病： 1.1.1 各种原因引起的肺动脉高压（50mmHg） ，如房缺、室缺、动 脉导管未闭等 1.1.2 复杂先心（法洛氏四联症、艾森曼格综合征等）和未手术的紫绀 型心脏病（SpO290%） ；Fontan 循环术后 1.1.3 心脏瓣膜病：瓣膜置换术后，中重度二尖

13、瓣狭窄（瓣口 1.5cm2） ，主动脉瓣狭窄（跨瓣压差50mmHg） 、马凡氏综合征等 1.1.4 各类心肌病 1.1.5 感染性心内膜炎 1.1.6 急性心肌炎 1.1.7 风心病风湿活动期 1.1.8 妊娠期高血压性心脏病 1.1.9 其他 1.2 呼吸系统疾病：哮喘反复发作、肺纤维化、胸廓或脊柱严重畸形 等影响肺功能者 1.3 消化系统疾病：重型肝炎、肝硬化失代偿、严重消化道出血、急 性胰腺炎、肠梗阻等影响孕产妇生命的疾病 1.4 泌尿系统疾病：急、慢性肾脏疾病伴高血压、肾功能不全（肌酐 超过正常值上限的 1.5 倍）- 6 -1.5 内分泌系统疾病： 1.5.1 糖尿病并发肾病 V 级

14、、严重心血管病、增生性视网膜病变或玻 璃体出血、周围神经病变等 1.5.2 甲状腺功能亢进并发心脏病、感染、肝功能异常、精神异常等 疾病 1.5.3 甲状腺功能减退引起相应系统功能障碍，基础代谢率小于-50% 1.5.4 垂体泌乳素瘤出现视力减退、视野缺损、偏盲等压迫症状 1.5.5 尿崩症：中枢性尿崩症伴有明显的多饮、烦渴、多尿症状，或 合并有其他垂体功能异常 1.5.6 嗜铬细胞瘤等 1.6 血液系统疾病： 1.6.1 再生障碍性贫血 1.6.2 血小板减少(30109/L）或进行性下降或伴有出血倾向 1.6.3 重度贫血（Hb40g/L） 1.6.4 白血病 1.6.5 凝血功能障碍伴有

15、出血倾向（如先天性凝血因子缺乏、低纤维 蛋白原血症等） 1.6.6 血栓栓塞性疾病（如下肢深静脉血栓、颅内静脉窦血栓等） 1.7 免疫系统疾病活动期，如系统性红斑狼疮（SLE） 、重症 IgA 肾病、 类风湿性关节炎、干燥综合征、未分化结缔组织病等 1.8 精神病急性期 1.9 恶性肿瘤： 1.9.1 妊娠期间发现的恶性肿瘤 1.9.2 治疗后复发或发生远处转移 1.10 神经系统疾病： 1.10.1 脑血管畸形及手术史 1.10.2 癫痫全身发作 1.10.3 重症肌无力（病变发展至延脑肌、肢带肌、躯干肌和呼吸肌） 1.11 吸毒 1.12 其他严重内、外科疾病等 2. 孕产期并发症孕产期并发症 2.1 三胎及以上妊娠伴发心肺功能减退 2.2 凶险性前置胎盘，胎盘早剥 2.3 红色预警范畴疾病产后尚未稳定 紫色紫色 （孕妇患有传（孕妇患有传 染性疾病）染性疾病）所有妊娠合并传染性疾病如病毒性肝炎、梅毒、HIV 感染及艾滋 病、结核病、重症感染性肺炎、特殊病毒感染（H1N7、寨卡等）备注：除紫色标识孕妇可能伴有其他颜色外，如同时存在不同颜色分类，按照较 高风险的分级标识。