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1、编号：见见 证证 记记 录录工程名称： 1-4 层外立面改造、室内装修工程 1 宗 取样部位： 室内消防梯钢梁 样品名称： H 钢 取样数量 一组 取样地点： 施工现场 取样日期 见证记录：现场见证施工单位抽取以下样品送检，抽样过程符合规范要求。序号样品名称规格型号厂 家进场时间 送检数量1H 钢HM340*250*9*14mm一组取样人签字： （施工单位：广东湘盈建筑工程有限公司）见证人签字： 证书编号： （监理单位： 广州穗峰建设工程监理有限公司）填写本记录日期： 年 月 日 送检日期： 年 月 日编号：见见 证证 记记 录录工程名称： 1-4 层外立面改造、室内装修工程 1 宗 取样部位
2、： 室内消防梯钢柱 样品名称： 箱柱 取样数量 一组 取样地点： 施工现场 取样日期 见证记录：现场见证施工单位抽取以下样品送检，抽样过程符合规范要求。序号样品名称规格型号厂 家进场时间 送检数量1箱柱200*400*20mm一组取样人签字： （施工单位：广东湘盈建筑工程有限公司）见证人签字： 证书编号： （监理单位： 广州穗峰建设工程监理有限公司）填写本记录日期： 年 月 日 送检日期： 年 月 日编号：见见 证证 记记 录录工程名称： 1-4 层外立面改造、室内装修工程 1 宗 取样部位： T4T6 梁、板 样品名称： JGN 型粘钢胶 取样数量 一组 取样地点： 施工现场 取样日期 见证
3、记录：现场见证施工单位抽取以下样品送检，抽样过程符合规范要求。序号样品名称规格型号厂 家进场时间 送检数量1粘钢胶JGN 型粘钢胶 A 胶大连凯华新技术工 程有限公司一组取样人签字： （施工单位： ）见证人签字： 证书编号： （监理单位： ）填写本记录日期： 年 月 日 送检日期： 年 月 日编号：见见 证证 记记 录录工程名称： 1-4 层外立面改造、室内装修工程 1 宗 取样部位： T4T6 梁、板 样品名称： 4mm、6mm 钢板原材 取样数量 各一组 取样地点： 施工现场 取样日期 见证记录：现场见证施工单位抽取以下样品送检，抽样过程符合规范要求。序号样品名称规格型号厂 家进场时间 送检数量1钢板原材4mmQ235（炉号 117D4924）鞍钢股份有限公司一组2钢板原材6mmQ235（炉号 119D2686）鞍钢股份有限公司一组取样人签字： （施工单位： ）见证人签字： 证书编号： （监理单位： ）填写本记录日期： 年 月 日 送检日期： 年 月 日
