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1、第九章 清热剂概概 述述定义 w 组成清热药为主w 功用清热、泻火、凉血、解毒w 主治里热证热、火、毒何异？w 同：性质相同均属热邪w 异：1.程度不同2.来源不同3.表现不同适应证里热证w 病因 外感、内伤w 病位 外感热病、内伤热病w 性质 虚热证、实热证分类1 清气分热 2 清营凉血3 清热解毒 4 气血两清5 清脏腑热 6 清虚热使用注意1 辨证：病位、性质、真假3 “拒药”处理(1)凉药热服(2)配伍反佐药2 防苦寒药败胃伤阳辨反佐防第一节 清气分热适应证：温病气分证代表方：白虎汤竹叶石膏汤白虎汤伤寒论组成 石膏 知母 粳米 炙甘草病机 ？主治 阳明气分热盛证治法 ？“四大”大 热
2、大 汗 大 渴 脉洪大配伍意义石膏清热泻火 （君）知母清热滋阴 （臣）粳米、炙甘草益胃护津 （佐使）防大寒伤中兼调和药性 功用清热生津（方名含义）用方要点症状：“四大”病机：热盛津伤临证加减气津大伤者，加人参白虎加人参汤挟湿者，加苍术白虎加苍术汤兼筋骨痛者，加桂枝白虎加桂枝汤w 滞产高热案李某某，24岁，农民。主诉足月妊娠，阵发腹痛见红伴高热2日。患者于2日前晚感阵发性腹痛，下身见红，经乡村医生诊查，断为临产。但宫口始终不开全，继而出现发热。医认为感染，给予肌注青霉素及解热药而热势不退，体温持续在39以上，因而转诊。入院后即行妇检，确诊为“足月妊娠临产”。经4小时后宫口仍未开全。此时产妇已高热
3、达41.6，烦躁异常，辗转不安，喊叫不息，周身大汗淋漓，极渴而善饮。以手扪其头额、肌肤，灼若燔炭。舌红，苔薄白而干，脉洪大滑数。证属阳明白虎证。即处白虎汤，处方：生石膏30g，知母15g，甘草6g，粳米1撮。1剂。先煮粳米，去渣，后纳诸药，煎成约300ml，1次顿服，药后不过30分钟，诸症渐次消失。随即宫口开全，胎儿顺产而下。竹叶石膏汤(伤寒论)本方本方要点要点w主治：热病后期，余热未清，气津两伤， 兼胃气失和。w组成：白虎汤去知母，加竹叶、半夏、 麦门冬、人参而成。w功用：清热生津，益气和胃。 第二节 清营凉血适应证：温病营分证、血分证代表方：清营汤、犀角地黄汤清营汤温病条辨w 组成 水牛角
4、 生地 玄参 麦冬 银花 连翘 竹叶心 黄连 丹参 w 主治 邪热初入营分证。初问1 较之气分证表现有何不同 ？新见症状时有谵语，斑疹隐隐症状变化热型、汗、口渴、舌质、脉象问3 上证治以何法？问2 上证病机如何？热灼营阴，波及血络。清营解毒，透热养阴犀角清营解毒 （君 ）生地、玄参、麦冬清热凉血滋阴 （臣 ）银花、连翘清热解毒，透热转气 （佐） 竹叶心、黄连清心解毒 丹参凉血活血功用 清营解毒，透热养阴。配伍意义 w 使用要点热邪初入营分证身热夜甚，时有谵语，斑疹隐隐，舌绛而干，脉细数使用注意舌绛而苔白滑者，禁用。?w 疔毒走黄案王某，男，12岁。3日前晨起发觉鼻梁部有1粟米样脓头，局部灼热疼
5、痛，掐破后挤压少许酱紫色脓血水。2日后肿势扩散，伴高热头痛。诊见：周围肿势弥漫，身热烦躁，神昏谵语，皮肤上散见出血点。舌绛苔黄，脉数。体温40.5，白细胞18.7109/L，中性0.89。此外感邪热疫毒，发为鼻疔，因挤压而致邪毒扩散，气营两燔，为疔毒走黄之重症。急以清气凉营解毒，参以清心开窍。用清营汤合白虎汤加减。w 处方 水牛角30g，石膏40g，生地20g， 玄参15g，麦冬10g，金银花30g，连翘20g， 竹叶心10g，黄连5g，丹皮12g，紫花地丁30g ，野菊花20g，生甘草5g。1剂。并口服安宫 牛黄丸1粒。气营两燔w二诊：翌日，热势减，体温39，神清 。再予原方加减续服5剂。三
6、诊：体温降至正常，漫肿显著减退，后以拔毒生肌散疮口换药1周，病告痊愈。本方要求1.掌握“透热转气”的涵义以及清营汤中透热转气的药物。2.结合本方丹参的配伍作用，理解与掌握治疗营分证使用活血药的意义。3.掌握本方证的舌诊特点。犀角地黄汤备急千金要方组成 犀角 生地黄 芍药 丹皮主治原书 1.热伤血络证2.蓄血留瘀证后世用于热入血分证为什么 ？病机：血热血瘀立法：凉血散瘀制方原理 配伍意义犀角 解毒 （君）生地 清热凉血止血 养阴 （臣）芍药、丹皮 化瘀 （佐） 功 用清热解毒，凉血散瘀。凉血散瘀用方要点临证加减现代应用注意事项临床应用血热血瘀之证多种出血证温病、出血、瘀热虚寒出血不宜出血案王，男
7、，50岁，干部，1977年11月14 日就诊。高血压病史16年，当晚因情绪激动 骤起左半身不遂，左侧口角流涎而急诊入院 ，诊断为“原发性高血压、动脉硬化、脑溢 血(右侧内囊)”，当即予以甘露醇、止血剂 、安定等治疗。次日诉心窝部烧灼感，大便 干结，色黄，服Benzocain后症状稍缓，至 11月31日上午突然呕吐咖啡样胃内容物，同 日下午排出大量柏油样大便。追问病史既往无呕血、便血史，故考 虑神经性溃疡，用云南白药、地榆、三七粉 及大量止血定及输血等均无效，患者仍持续 不断有少量、每隔46小时有大量(约400 600ml)暗红色血水及血块排出，并间歇有咖 啡样胃内容物呕出，至12月2日中午，病
8、人 因出血不止已处于轻度休克状态，外科紧急作胃大部切除术，但术后依然便血不止，胃抽出液全为鲜红血水，据记录7昼夜内失血总量约11000ml，患者苍白浮肿，神思恍惚，血压90/50mmHg。经中西医会诊，决定予以犀角地黄汤。 处方：犀角1200mg(冲)、生地15g、丹 皮10g、槐花18g、黄连3g、生甘草5g、生侧 柏叶18g、人中白6g、焦山栀10g、石斛15g、 玄参15g。急煎服，当晚及次晨各服l剂。另 用鲜生地250g、鲜藕250g、鲜茅根125g，捣 汁频饮。药后病人胃部灼热感大为减轻，便 血量渐少，至晚上大便转黄色，血压回升至 14086mmHg，且未再度出血。(南通医学院学报1
9、982，(2)：75)第三节 清热解毒适应证：温病热毒炽盛证代表方：黄连解毒汤普济消毒饮凉膈散黄连解毒汤外台秘要本方要点w集大苦大寒之品于一方，直折火毒之邪w三焦并治w配入清气、凉营、凉血剂中，以增清热解 毒之效。凉膈散（太平惠民和剂局方）本方要点w组成：重用连翘清热解毒清下并行，以泻代清w功用：泻火通便，清上泄下。w主治：上中二焦热毒炽盛证。 普济消毒饮（东垣试效方）组成黄芩 黄连 牛蒡子 连翘 薄荷 僵蚕 马勃 玄参 桔梗 甘草 陈皮 升麻 柴胡 板蓝根主治大头瘟。头面肿盛，恶寒发热，舌红苔黄，脉浮数有力。制方原理病机风热 疫毒，壅于上焦，发于头面 。疏散清解选药、炮制、配伍立法药 力 上
10、 行风热疫毒病在上部配伍意义黄芩、黄连清上焦热毒 (君)牛蒡子、连翘、薄荷、僵蚕散上焦风热 (臣 )桔梗、甘草合勃、玄、蒡、薄清利咽喉马勃、板蓝根、玄参助芩、连清热解毒 (佐)养阴生津甘草兼调和药性陈皮理气疏壅升麻、柴胡疏散风热，发越郁火，引药上行 (佐使)是否有可能加重火毒上攻之势？配伍特点：清散同用，升降并行功用清热解毒，疏风散邪临床应用病机：风热疫毒壅于上部主症：局部红肿热痛，伴发热恶寒，舌 红苔黄脉数。吴瑭：“去柴胡、升麻者，以升腾飞越太过之病，不当再用升也。去黄芩、黄连者，芩、连里药也，病初起未至中焦，不得先用里药，故犯中焦也。”普济消毒饮去升麻柴胡黄芩黄连方叶霖：“此方有升、柴之升
11、散，亦有芩、连之苦降，开合得宜，不得讥东垣之误也。去升麻、黄连尚可，去黄芩、柴胡则不可。只知泥执三焦，不知有阴阳十二经脉；只知外感之温邪，不知有伏气之温病温毒，乃内伏疫邪，借少阳为出路，舍柴胡何以驱转伏邪？温热、瘟疫不分，误人非浅！”（增补评注温病条辨）颜面丹毒（抱头火丹）案杨某，女，24岁。农民。主诉上午初感面部绷紧，瘙痒，继之浮肿，面部灼热胀痛，口唇、鼻、眼睑部红肿明显。无汗，微恶风寒，舌质红，苔薄白，脉浮数。辨证？治法？选方？处方：黄连、黄芩、板蓝根、玄参、连翘、菊花、僵蚕各10g，薄荷、陈皮、防风、荆芥各6g，升麻、柴胡、甘草各3g。3剂，水煎服，每日1剂。（无牛子、马勃）二诊：服药后
12、颜面红肿基本消失，仅面部发胀，继用上方加赤芍、丹皮各6g（为什么？），3剂痊愈。上方加减之理如何？乳蛾案马某，男，18岁，学生。自诉近2日咽痛，咽干灼热，伴发热恶寒，头痛身痛。检查：咽部明显充血，两侧扁桃体度肿大，附有点状脓点。舌质红，苔薄黄，脉浮数。辨证？治法？选方？处方：黄芩、黄连、牛蒡子、玄参、 桔梗、马勃、板蓝根、陈皮、僵蚕各10g， 金银花、连翘各15g，升麻、柴胡各3g，生 甘草、薄荷各6g。3剂，每日1剂。胖大海 30g（单包）代茶饮。二诊：服3剂后，咽痛减轻，略有不适 ，扁桃体稍大，继守前方，连服3剂而愈。第四节 气血两清病案分析：患者壮热烦渴，体若燔炭，谵语神昏，皮肤发斑，舌
13、绛而干，脉洪大而数 。立法：清热泻火，凉血解毒辨证：气血两燔证处方：黄连解毒汤白虎汤犀角地黄汤清瘟败毒饮本方要点白虎汤去粳米，加竹叶组成 黄连解毒汤去黄柏，加连翘犀角地黄汤加玄参加桔梗，载药上浮，透邪外达功用 兼三方之功（原方以清气为主）主治 温病气血两燔证应用 据证候之轻重确定主药剂量第五节 清脏腑热适应证：邪热偏盛某一脏腑代表方：导赤散、龙胆泻肝汤、泻 白散、清胃散、玉女煎、芍药汤、 白头翁汤导赤散（小儿药证直诀）w 组成 生地 木通 竹叶 甘草梢 w 主治 心经热盛证。病机与临床表现下移小肠上炎口舌生疮心胸烦热 口渴饮冷 舌红脉数心火小便赤涩热痛配伍意义生地清心养阴 (君)木通清心利水
14、(臣)竹叶助君臣药清心利水 (佐)生甘草梢直达茎中止淋痛；清热和药 (佐使)配伍特点 清心与利水并用，以导心热下行；利水与养阴并用，使利水而不伤阴。功用 清心养阴，利水通淋。临床应用：口舌生疮、淋证、心神失宁等属心经热盛者。失眠案李某，男，62岁。因其孙儿突遭车祸 ，致其失眠5个月，伴易哭烦躁，多梦健忘 ，口渴口苦，口腔粘膜常出现溃疡，大便秘 结，小便色黄。舌质红，苔少，脉细数。服 用安定、刺五加冲剂、谷维素等多种药物无 效，转求中医诊治。处方：生地30g，木通 15g，竹叶30g，甘草梢10g，制大黄8g。水 煎服，日1剂。服4剂痊愈。随访半年未见复发。龙胆泻肝汤（医方集解）主治病机立法肝肝
15、火上炎湿热下注清肝泻火清利湿热组成 龙胆草 黄芩 栀子 泽泻 木通 车前子 生地 当归 柴胡 甘草 龙胆草 黄 芩 栀 子泽 泻 木 通 车前子君药龙胆草配伍意义 生地、当归滋阴养血（？） 柴胡疏肝、引经； （佐使）甘草缓诸药之苦寒，调和药性。功用 泻肝胆实火，清下焦湿热。临床应用1、用方要点：病机、主症2、临证加减：3、现代运用：4、注意事项：泻白散（小儿药证直诀）配伍意义桑白皮清泻肺热，止咳平喘。 （君）地骨皮泻肺中伏火，养阴。 （臣）炙甘草、粳米养胃和中 培土生金 (佐使)功用 清泻肺热，止咳平喘。本方要点本方要点1.主治肺中伏火郁热之咳喘肺热阴伤证（ 外感之后，肺热不著， 阴伤亦轻）2.清肺之力平和，兼以培土生金养肺3.现常用于小儿肺热证（小儿咳嗽、小儿多汗症）清胃散（兰室秘藏）玉女煎（景岳全书）清胃散与玉女煎均可治疗胃热牙痛，临床 如何区别应用？试结合二方
