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1、嘉定区妇幼保健院产科 奚杰第一部分：手术部位感染相关概念什么是手术部位感染? SSIs手术部位感染（Surgical Site Infections，SSIs）时间：如果没有植入物，感染发生在术后30天内如果有植入物，感染发生在术后1年内手术部位感染分类一. 表浅手术切口感染二. 深部手术切口感染三. 器官（或腔隙）感染手术部位感染：表浅切口感染 切口涉及的皮肤/皮下组织 发生于术后30天内 初步诊断： 具有下列情况之一者:1.表浅切口有红、肿、热、痛或有脓性分 泌物2.临床医师诊断的表浅切口感染 确定诊断：初步诊断基础上细菌培养阳性下列情况不属于浅表切口感染切口缝合针眼处有轻微炎症（仅限于缝
2、针穿透处极小范围的炎症和分泌物）；切口液化，液体清亮，细菌培养阴性，不属切口感染，除非伴有蜂窝织炎会阴侧切或包皮环切术后的感染；烧伤面的感染；感染累及筋膜和肌肉层。手术部位感染：深部切口感染无植入物手术后30天内（有植入物如人工心脏瓣膜、人造血管、人工关节等，术 后1年内）发生与手术有关、涉及切口深部软组织（深筋膜和肌肉）的感染手术部位感染：深部切口感染初步诊断：符合上述表现并具有下列情况之一: 1.从深部切口引流出或穿刺抽到脓液(来自感染 性手术器官或腔隙的脓液除外) 2.自然裂开或由外科医师打开的切口，有脓性分 泌物或有发热38，局部有疼痛或压痛 3.再次手术探查、经组织病理学或影像学检查
3、发 现涉及深部切口脓肿或其它感染迹象 4.临床医师诊断的深部切口感染 确定诊断：初步诊断基础上分泌物细菌培养阳性手术部位感染：器官(或腔隙)感染时间：无植入物手术后30天有植入物手术后1年内 发生与手术有关的器官或腔隙感染（除皮肤、皮下、深筋膜和肌肉以外）手术部位感染：器官(或腔隙)感染初步诊断：符合上述界定,并具有下列情形之一1.引流管或穿刺有脓液2.再次手术探查、经组织病理学或X线检查发 现涉及器官(或腔隙)感染的迹象3.由临床医师诊断的器官(或腔隙)感染确定诊断：初步诊断基础上细菌培养阳性手术部位感染SSIs说明1 .临床显示典型手术部位感染，即使培养阴性亦可确诊；2.手术切口浅部和深部
4、均有感染时仅需报深部感染；3.经切口引流所致器官(或腔隙)感染但毋须再次手术者，应视为深部切口并发症，仅需报深部切口感染下列情况需怀疑切口感染（1）发热T38 （2）伤口外观改变，发红，有分泌物 （3）伤口敷料变化，有脓液、脓血渗出 （4）需用抗生素控制 （5）需要提前拆线引流 （6）伤口分泌物流出 （7）临床已诊断切口感染SSIs标本采样方法（1）如果怀疑切口感染不要急于开放病灶，先消毒脓肿表面皮肤 （消毒面积以穿刺点为中心直径5cm）用无菌注射器将脓肿内容物吸出，立即进 行涂片，然后用橡皮胶塞封闭注射器连同 涂片立即（厌氧培养要求10分钟内）送检 。如果脓液较多也可以注入培养瓶送检（可 厌
5、氧/需氧都做，首选厌氧培养）。SSIs标本采样方法（2）如切口已经开放消毒皮肤（切口边缘15cm范围）， 尽量去除创面正常菌群，分别用拭子 采集病灶底部或边缘的标本，进行涂 片和置于无菌培养瓶中送检。开放病灶不做厌氧培养。SSIs标本采样方法（3）标本应在1小时内送往实验室，厌氧培 养要在10分钟内送检，送检前宜电话联 系微生物室。若切口中脓液或分泌物较少，可用拭子 沾取无菌生理盐水或蒸馏水后取样，然 后涂片。手术部位感染十九世纪中叶，手术切口感染率为70-80目前感染率:清洁伤口 2.1%清洁-污染伤口 3.3%污染伤口 7.1%(Am. J. Med. 1999)手术部位感染我国2001年
6、的全国性医院感染横断面调查：SSI构成比为7.04%；2003年我国医院SSI占医院感染的10.55%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，在外科居第2位手术部位感染上海市18所综合性医院1999年10月份出院的所有病例，随访数据显示SSI占院内感染的9.16%2007年福建省63所医院现患率调查数据显示，SSI占院内感染的8.9%2007年福建省63所医院感染现患率 调查主要部位构成比(%)第四位第四位SSI造成的损失延长住院时间；增加医疗花费；增加病人痛苦；导致手术失败；增加病人死亡预防SSIs的积极意义大约40的SSIs是可以预防的大约2550的手术，存在抗生素滥用、未 充分利用、使用时机错误
7、、选药不当以及不合 理的联合应用减少病人及家属的担忧节约卫生资源和经济学因素法律问题预防SSIs的措施一、根据指南使用预防性抗菌药物 二、其他无菌操作保持手术室的门关闭及限制人群活动正确去毛方法缩短术前住院时间血糖控制监控SSIs并及时反馈给手术医师第二部分：围手术期预防性抗菌药物围手术期预防性抗菌药物4个重要方面指征 Indication 时机 Timing 选择 Selection 疗程 Duration）目前预防性抗菌治疗最突出的 问题在于1）指征掌握不严 2）疗程过长 3）选药品种乱 4）用药时机不对）预防性使用抗菌药物选择原则 有效性抗菌谱能覆盖导致SSI感染的多数病原菌 清洁-污染
8、手术，需覆盖常见病原体 清洁手术，需覆盖葡萄球菌 不良反应 患者的过敏史 药代动力学 花费抗菌药物临床应用指导原则外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：抗菌 药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌 选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手 术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或 直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌 有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用 方便及价格相对较低的品种。外科手术部位感染 预防与控制技术指南 （试行 ） 如需预防用抗菌药物时，手术患者皮 肤切开前30分钟2小时内或麻醉诱导 期给予合理种类和合理剂量的抗菌药 物
9、。需要做肠道准备的患者，还需术前一 天分次、足剂量给予非吸收性口服抗 菌药物 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 抗菌药物临床应用管理解读 （我院相关的） 手术名称抗生药物选择乳腺手术第一代头孢菌素妇科手术第一第二代头孢菌素或头孢 曲松或头孢噻肟； 涉及阴道时可加用甲硝唑 剖宫产第一代头孢菌素 （结扎脐带后给药）抗菌药物临床应用管理解读 1. 类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑 啉或头孢拉定 2. 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用 剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头 孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g抗菌药物临床应用管理解读 3. 对-内酰胺
10、类抗菌药物过敏者，可选用克 林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选 用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要 时可联合使用。 4. 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构 ，如进行人工材料植入手术（如人工心脏 瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工 关节置换等），也可选用万古霉素或去甲 万古霉素预防感染。国内规定和国外指南：多数情况下首选头孢唑啉能覆盖大多数手术中常见细菌 相对较长的作用时间 低廉的花费用含内酰胺酶抑制剂的复 合制剂更为优越？J Craniomaxillofac Surg 2007; 35, 15-20. J Chemother 2007; 19, 193-197. Transplant
11、ation 2008; 85:1849-54. P0.05SSI发生率头孢唑林vs阿莫西林/克拉维酸国内未推荐使用头孢唑林的 手术类型国内规定未推荐头孢唑林作为以下 手术的用药 n 阑尾手术 n 肝胆手术 n 直结肠手术 肝胆肠系统感染：G菌多见，并可 能合并厌氧菌感染头孢唑林的定位基于现有证据：头孢唑林仍是大多数手术SSI预防的首要选择除外n 肝脏手术n 阑尾手术n 直结肠手术n 有MRSA高风险的心脏手术等万古霉素的使用指征目前国内规定和国外指南建议在以下情况下使 用万古霉素进行围手术期预防n 病人已知有MRSA定植n 医院有MRSA高流行率，对发生SSI后果严重 的手术（如心脏和关节置换
12、）n 病人对内酰胺类过敏由于缺乏抗G菌活性，同时推荐联合头孢菌 素但以上推荐主要基于专家意见，而非临床数据万古霉素的定位 仅适用特定手术（发生SSI后果极为严重时） ：如部分心脏手术（换瓣或植入物手术）、脑 脊髓液分流管安置术等 需要有SSI监测数据，包括病原体种类和敏感 性数据的支持，不能用全院性的临床分离株监 测数据代替SSI的监测 对高危病人推荐进行鼻腔MRSA筛查 到底MRSA检出率多高可能确需万古霉素替换 头孢唑林尚未有统一的结论，目前数据支持 10%作为一个相对合理的选择关于局部用药 局部用药能降低一些SSI的发生率：n 关节成形术n 白内障手术n 肥胖患者的腹腔手术 但多需要联合
13、静脉给药围手术期预防用抗菌药物 的一些问题问题问题AADDBBC CE E途径及疗程目的适应症时机如何选择预防用药目的预防手术部位感染 （surgical site infection, SSI)并非预防手术期间所有感染手术部位感染 指围手术期发生在 切口或手术深部器 官或腔隙的感染， 如切口感染、腹膜 炎。两个概念围手术期 是指以手术治疗为中心， 包含手术前、手术中及手 术后的一段时间，具体是 指从确定手术治疗时起， 直到与这次手术有关的治 疗基本结束为止，具体时 间长短可因不同疾病及手 术方式而有所不同。SSI的细菌学 最常见的病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄 球菌和凝固酶阴性葡萄球菌) 其次
14、是肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、肠杆 菌属、克雷伯菌属等) SSI的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的。 在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起易感因素多手术创伤大，时间长术中污染重等需预防用药需预防用药预防用药适应症预防用药适应症 类切口手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症、脾切除术、眼内手术等）； 类清洁-污染切口及部分类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）； 使用人工材料或人工装置的手术； 病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）； 类切口及严重污染的类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防。预防用药如何选择 应
15、选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物； 头孢菌素列为首选； 心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢； 进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使用第二代头孢菌素如头孢呋辛；复杂、易引起感染的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟; 下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈部手术多有厌氧菌污染，须同时覆盖厌氧菌。一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑; 肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中有较高浓度分布的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮舒巴坦，或哌拉西林；预防用药如何选择 氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意； 应严格控
16、制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药； 病人对青霉素和头孢菌素类抗菌药物过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，必要时二者联合使用。 有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如已证明有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）所致的SSI流行时或已有MRSA寄殖者。 器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗菌药物，如添加-内酰胺酶抑制剂的-内酰胺类(如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)、头孢4代，甚至碳青霉烯类（如厄他培南）。预防用药时机SSIT特点： 细菌（内源性，外源性）污染：早期 容易清除。 定植：细菌粘附于组织细胞表面但未 大量繁殖，不易迅速清除。机制：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体。 感
