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1、快速性心律失常的处理急诊处理原则原发疾病和诱因的治疗; 终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血 流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务 。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过 速，唯一的治疗目标就是使其终止; 改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止， 但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室 率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。室上性心律失常急症的处理室上性心动过速(AVNRT、AVRT） 首先试用迷走神经刺激。 无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、 地尔硫卓）（）和腺苷 也可选用阻滞剂（）、普罗帕酮（a）、 地高辛（b）。普鲁卡因胺（a）、胺碘酮
2、 （a）、氟卡胺（a）、索他洛尔（a） 。 心功能受损时，选用地高辛（b）、胺碘酮（ b）、地尔硫卓（b）。室上性心律失常急症的处理室上性心动过速（AVNRT、AVRT） 药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复 。食道调搏，超速抑 制心动过速室上性心律失常急症的处理房颤/房扑 血流动力学不稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短 ，均应立即电转复（）。 控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤、房扑，不论持 续时间长短，均需用药物控制室率。心功能正常者可用阻滞剂（）、钙拮抗剂（） 、地高辛（b）。对常规控制室率措施无效或有禁忌时 可考虑用静脉胺碘酮。心功能受损（LVEF40%）时可考虑地高辛（b
3、）、地尔硫卓（b）、胺碘酮（b）。室上性心律失常急症的处理房颤/房扑 持续时间48h 正常心功能：直流电复律or仅用下列之一胺碘酮（a）、Ibutilide、（a）、 氟卡尼（a）、普鲁卡因胺（a）、 普罗帕酮（a） 心功能受损：直流电复律或胺碘酮（b ）室上性心律失常急症的处理房颤/房扑 持续时间48h或不确定时间 正常心功能：不考虑直流电复律注意：除非已经适当的抗凝，应用药物或电转 复可发生血栓栓塞，而且应用抗心律失常药物 需特别谨慎 可延迟转复：抗凝至适当程度3w后转复，继之 抗凝至少4w 早期转复：即刻给予肝素，经食道超声排除房 内血栓后24h内转复，然后抗凝至少4w室上性心律失常急症
4、的处理房颤/房扑 预激伴房颤/房扑一般应立即电转复。若考虑药 物治疗时：-心功能正常者：普罗帕酮（b）、索他洛 尔（b），普鲁卡因胺（b）、胺碘酮（ b）、氟卡胺（b）。-心功能受损者只能选择胺碘酮（b）。室上性心律失常急症的处理房性心动过速 刺激迷走神经、腺苷可用于阻滞房室结传导，一般仅用 于明确房速的诊断。 考虑为折返性者应试图终止发作，-心功能好可选用阻滞剂（b）、钙拮抗剂（b） 、地高辛（未确定类）。其他可选用药为胺碘酮（b ）、静脉氟卡胺（b）、静脉普罗帕酮（b）。-心功能受损时可用地尔硫卓 （b）、胺碘酮（ b）、地高辛（未确定类）。室上性心律失常急症的处理房性心动过速 自律性增高
5、所致者急诊药物及电转复均无效，部分无休 止发作者可伴有心动过速性心肌病，有明显的心脏扩 大和心功能不全。-按心功能不全进行综合治疗，-对心律失常只可用药控制心室率，如地高辛，胺碘 酮等。-日后口服胺碘酮可转复窦律，并可使扩大的心脏明 显回缩。-根治需进行射频消融。室上性心律失常急症的处理自律性房速(持续半年),持续静脉应用可达龙后转为窦律自律性房速致心动过速性心肌病，消融成功室性心律失常急症的处理血流动力学稳定的宽QRS心动过速： 首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食 管心电图 若肯定为室速，利多卡因虽可应用，放在胺碘 酮、普鲁卡因胺或索他洛尔之后。肯定为室上 速并差传，可用腺苷 在无法
6、明确诊断时可经验性使用普鲁卡因胺、 胺碘酮，有心功能损害时只可使用胺碘酮室速心电图特征 连续三个以上的室早 QRS宽大畸形，常超过0.12秒 心室率为100250次/分，节律规则 P波与QRS无关系（室房分离） 心室夺获与室性融合波（确诊室速的重要依据） 全部QRS波群主波方向呈同向性:即全部向上或向下 aVR导联起始即为正向时，提示VT室性心动过速 （ventricular tachycardia）特征： 1.为一系列快速、基本整 齐的QRS波群（频率150 200次/分） QRS波群时间0.12秒 2.如见到与QRS波群无关 的P波、或心室夺获或 室性融合波，则诊断明确 图中箭头所示为心室
7、夺获心前导联的同向（ 正负）提示VT正同向需除外左后显 性旁路aVR导联起始是否为R波 原有标准:额面电轴在右上象限(-90 180) 提示为为VT，而此时时的 aVR导联主波向上。 新标准： aVR导联起始即为正向时，提示VT。稳定的单形或多形室速处理程序室性心律失常急症的处理血流动力学稳定的室速： 可首先进行药物治疗-应用的药物为静脉普鲁卡因胺（a）、索 他洛尔（a）、胺碘酮（b）和-阻滞剂-利多卡因终止室速相对疗效不好-有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮-分支型室速, 维拉怕米效果好 可以使用电转复 经锁骨下静脉右室超速起搏室性心律失常急症的处理 多形性室速： 一般血流动力学不稳定，可蜕变
8、为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长的扭转性室速-停止使用可致QT延长的药物-纠正电解质紊乱-静脉注射镁剂（未确定类）-临时起搏 （未确定类）-异丙肾上腺素（未确定类）-利多卡因（未确定类）度型AVB，频发 室早，诱发室速起搏器植入后，室速消失室性心律失常急症的处理室性心律失常急症的处理多形性室速： 不伴QT延长的多形性室速-病因治疗-缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因-其他情况可用胺碘酮（b）、利多卡因（ b）、普鲁卡因胺（b）、索它洛尔（b ）、-阻滞剂（未确定类）、苯妥英钠（未确 定类）室性心律失常急症的处理室颤/无脉搏的室速： 首先进行1次
9、除颤（类） 不能转复或无法维持稳定灌注节律者可加用应 按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插 管等） 抗心律失常药首选胺碘酮（b） 利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）室颤和无脉电活动胺碘酮可在室颤和无脉性室速对CPR、除颤、血管升压 药无反应时应用。首次剂量300mg静脉注射，可追加一 剂150mg。 利多卡因可考虑作为胺碘酮的替代药物（未定级）。首 次剂量为11.5mg/kg，如果室颤和无脉性室速持续存 在，间隔5-10min重复给予0.5-0.75mg/kg静推，总剂量 3mg/kg。 镁剂静推可有效终止尖端扭转型室速 。可使用1-2g硫酸 镁，以10ml液稀释5-20min内静脉推入（
10、a级对尖端扭 转型室速）。 室颤/无脉搏室速处理程序抗心律失常药首选胺碘酮（ b）利多卡因和镁剂也可用（未确 定类）1静脉胺碘酮在院外难治性静脉胺碘酮在院外难治性室性心律失常中的应用室性心律失常中的应用 ARRESTARREST试验试验A Amiodaronemiodarone in out of Hospitalin out of Hospital R Resuscitationesuscitation of of ReRefractoryfractory S Sustained Ventricularustained Ventricular T Tachyarrhythmiasachyar
11、rhythmiasN Eng J Med 1999; 341:871-878N Eng J Med 1999; 341:871-878Peter J. Peter J. KudenchukKudenchuk, etc, etc. .ARRESTARREST试验试验胺碘酮用于难治性室颤l显著提高患者的入院存活率l在一些亚组中更为有效l恢复自主循环后发生低血压/心动过缓的较 多，但属可控制l对出院时的存活率影响尚有待进一步研究在电复律无效的心室颤动中 胺碘酮与利多卡因的对比研究ALIVE试验Amiodarone as compared with LIocaine for shock-resistant VEtricular fibriliation Dorian P, et alDorian P, et alN Eng J Med, 2002;346(12):884-90N Eng J Med, 2002;346(12):884-90ALIVE试验结论 胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确 临床疗效 对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利 多卡因 越早使用胺碘酮，短期效益越大 根据本试验的结果和其他试验累计的资 料，似说明在院外除颤无效的室颤中无 使用利多卡因的指征
