中国脑血管病防治指南(最新版2007)

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1、中国脑血管病防治指南中国脑血管病防治指南（最新版）（最新版）整理时间：2007.12.13（中国脑梗防治网 ）第一章第一章 脑血管病的一级预防脑血管病的一级预防 脑血管病的一级预防系指发病前的预防， 即通过早期改变不健康的生活方式， 积极主动 地控制各种危险因素， 从而达到使脑血管病不发生或推迟发病年龄的目的。 从流行病学角度 看， 只有一级预防才能降低疾病的人群发病率。 所以对于病死率及致残率很高的脑血管病来 说，重视并加强开展一级预防的意义远远大于二级预防。 第一节 我国脑血管病的流行现状与发展趋势 随着我国国民经济的快速发展， 人们生活条件和生活方式的明显改变， 加之迅速到来的 人口老龄

2、化，导致国民的疾病谱、死亡谱发生了很大的变化。目前脑血管病已成为危害我国 中老年人身体健康和生命的主要疾病。 据卫生部统计中心发布的人群监测资料显示， 无论是 城市或农村， 脑血管病近年在全死因顺位中都呈现明显前移的趋势。 城市居民脑血管病死亡 已上升至第一、二位，农村地区在 20 世纪 90 年代初脑血管病死亡列第三位，90 年代后 期升至第二位。国内完成的 7 城市和 21 省农村神经疾病流行病学调查结果显示，我国城 市脑血管病的年发病率、 死亡率和时点患病率分别为 219/10万、116/10 万和 719/10 万； 农村地区分别为 185/10 万、142/10 万和 394/10

3、万。据此估算，全国每年新发脑卒中约 200 万人；每年死于脑血管病约 150 万人；存活的患者数（包括已痊愈者）600700万 。 脑血管病是致残率很高的疾病。据统计，在存活的脑血管病患者中，约有四分之三不同 程度地丧失劳动能力，其中重度致残者约占 40%。目前，全国每年用于治疗脑血管病的费用 估计要在 100 亿元以上，加上各种间接经济损失，每年因本病支出接近 200亿元人民币， 给国家和众多家庭造成沉重的经济负担。 与西方工业发达国家相比， 所不同的是我国脑血管病的发病率和死亡率大大高于心血管 疾病，原因尚不十分明确。值得引起重视的是当前我国高血压患者的数量正在快速递增，且 多数患者血压控

4、制不理想，这可能是导致脑血管病高发的最主要原因。此外，人口老龄化的 进程加速也是一个重要的影响因素。预计到 2030 年，我国 60 岁以上的人口将达到 3 亿 以上，而脑血管病首次发病者约有 2/3 是在 60 岁以上的老年人口。另一个不容忽视的原 因，即很多人由于缺乏科学的防病保健知识，养成了不健康的生活方式。因此，预计脑血管 病近期在我国还会继续上升，造成的危害也将日趋严重。所以进一步加大防治力度，尽快降 低卒中的发病率和死亡率，已成为当前一项刻不容缓的重要任务。 第二节 脑血管病的危险因素及其干预管理 脑血管病的危险因素分为可干预与不可干预两种， 年龄和性别是两个不可干预的危险因 素。

5、随着年龄的增长，脑卒中的危险性持续增加，55 岁以后每 10 年卒中的危险性增加 1 倍。世界各国普遍存在性别之间的明显差异，从总体看，卒中的发病率男性高于女性，男 女之比约为 1.11.51。此外, 不可干预的危险因素还有种族和家族遗传性。可干预的一 些主要危险因素包括高血压、心脏病、糖尿病、吸烟、酗酒、血脂异常、颈动脉狭窄等。现 分述如下： 一、高血一、高血压压 国内外几乎所有研究均证实， 高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素。 脑卒中发病 率、死亡率的上升与血压升高有着十分密切的关系。这种关系是一种直接的、持续的、并且 是独立的。近年研究表明，老年人单纯收缩期高血压（收缩压160mmH

6、g，舒张压1.11.10.90.9 TG （mmol/L）5.72（220mg/dl） TG1.70（150mg/dl） HDL-C1.04（40mg/dl）3.64（140mg/dl）建 议： （1）血脂异常，尤其合并有高血压、糖尿病、吸烟等其他危险因素者首先应改变不健康的生活方式，并定期复查血脂。改变生活方式无效者采用药物治疗。 （2）对既往有 TIA、缺血性卒中或冠心病史，且 TC 高于 5mmol/L 的患者采用他汀类药物 治疗。TG 增高者选用贝丁酸类药物治疗。 五、吸烟五、吸烟 经常吸烟是一个公认的缺血性脑卒中的危险因素。 其对机体产生的病理生理作用是多方 面的，主要影响全身血管和

7、血液系统如：加速动脉硬化、升高纤维蛋白原水平、促使血小板 聚集、降低高密度脂蛋白水平等。 Shinton 对 22 项研究结果进行 Meta 分析表明， 吸烟是脑卒中的独立危险因素， 其危 险度随吸烟量而增加。 大量前瞻性研究和病例对照研究结果证实， 吸烟者发生缺血性卒中的 相对危险度约为 2.55.6。 长期被动吸烟也可增加脑卒中的发病危险。有证据显示，约 90的不吸烟者可检测到血清可铁宁 （N-甲-2-5-吡咯烷酮） ， 考虑是由于暴露于吸烟环境所致。 因为人群的高暴露率 ， 即使对单一个体影响很小，但也是一个非常重要的危险因素。有些报道显示，暴露于吸烟环 境者其冠状动脉事件发生的危险由

8、20升高到 70。 动脉硬化既可以导致脑卒中也可致冠 心病，因此有理由相信被动吸烟也是造成部分卒中的原因之一。Bonita 和其同事发现，在 去除年龄、性别、高血压、心脏病和糖尿病史的影响后，长期被动吸烟者脑卒中的发病危险 比不暴露于吸烟环境者的相对危险增加 1.82 倍，且在男性和女性中都有显著意义。 建 议： （1）劝吸烟者戒烟（动员吸烟者亲属参与劝说，提供有效的戒烟方法） 。 （2）动员全社会参与，在社区人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进行干预。 （3）促进各地政府部门尽快制定吸烟法规，如在办公室、会议室、飞机、火车等公共场所 设立无烟区，仅在指定地点可供吸烟，以减少被动吸烟的危害。 六

9、、饮酒六、饮酒 人群研究证据已经显示， 酒精摄入量对于出血性卒中有直接的剂量相关性。 但对于缺血 性卒中的相关性目前仍然有争议。 长期大量饮酒和急性酒精中毒是导致青年人脑梗死的危险 因素。 同样在老年人中大量饮酒也是缺血性卒中的危险因素。 国外有研究认为饮酒和缺血性 卒中之间呈“J”形曲线关系，即与不饮酒者相比，每天喝酒 2 个“ drink”（1 个 “ drink” 相当于 1114g 酒精含量） ，每周饮酒 4 天以上时对心脑血管可能有保护作 用。也就是说，男性每天喝白酒不超过 50ml（1 两，酒精含量70%）的患者，在有条件的地方可以考虑行颈动脉内膜切除术 或血管内介入治疗术 （但术

10、前必需根据患者和家属的意愿、 有无其他合并症以及患者的身体 状况等进行全面的分析讨论后确定） 。 八、肥胖八、肥胖 肥胖人群易患心脑血管病已有不少研究证据。这与肥胖导致高血压、高血脂、高血糖是 分不开的。Miall 等在南威尔士的研究显示，超过标准体重 20以上的肥胖者患高血压、 糖尿病或冠心病的危险性明显增加。 国内对 10 个人群的前瞻性研究表明， 肥胖者缺血性卒 中发病的相对危险度为 2.2。 近年有几项大型研究显示，腹部肥胖比体重指数（BMI）增高或均匀性肥胖与卒中的关 系更为密切。 Walker 等人调查了年龄在 4075 岁的 28643 名男性健康自由职业者。 在调 整了年龄等其

11、他影响因素后， 相对于低体重指数的男性而言， 高体重指数者卒中相对危险度 为 1.29，但以腰/臀围比进行比较时其相对危险度为 2.33。 有人研究了女性超重和脑卒中之间的关系，发现随着 BMI 的增加其缺血性卒中的相对危险也随之增加。BMI 在 2728.9 时相对危险度为 1.75，2931.9 时为 1.90, 到 32 以 上时为 2.37。还有一些证据显示 18 岁以后体重增加也会增加缺血性卒中的危险。因此认 为男性腹部肥胖和女性 BMI 增高是卒中的一个独立危险因素。 目前世界卫生组织的分类标准以 BMI（kg/m2）25.029.9 为超重，BMI30为肥胖， 此标准是以西方人群

12、的研究数据为依据制定的。 由于亚洲人的体重指数明显低于西方人， 故 一些亚洲国家的专家提出应重新定义， 建议在亚洲人群中以 BMI 23.024.9为超重，25 为肥胖， 但这个定义的依据并未包括中国人的研究数据。 最近我国专家根据多项研究分析结 果，制定出了适合国人的超重和肥胖标准（见表 7） 。表 7 中国成年人超重和肥胖的界限值分类体重指数（kg/m 2)相关疾病危险度* 腰围（cm） 男：75 岁，有或没有危险 因素 血脂异常 初始评价 （无 CHD） TC5.70mmol/L TG1.70mmol/L HDL2 个 CHD 危险 因素 确定有 CHD 或其他动脉粥 样硬化性疾病 缺乏

13、体育锻炼饮食营养摄入不合理饮酒戒烟控制血糖 并治疗高血压 提高手术治疗比 例积极抗栓治疗综合教育 必要时药物治疗LDL70%的患者，有条件时可以 考虑选择性地进行颈动脉内膜切除术或 血管内介入治疗。 但必须根据联合致病条 件、 患者的要求和其他个体因素慎重选择手术患者。 对无症状性颈动脉狭窄患者应 首先考虑用抗血小板等药物治疗。阿司匹林（50300mg/d） 华法令 （目标 INR：2.5， 范围 2.03.0） 阿司匹林或华法令华法令（目标 INR：2.5，范围 2.03.0）华法令（目标 INR：2.0，范围 1.62.5）改变饮食结构（或药物治疗） ， 12 年 内复查血脂各项。改变饮食

14、试验 6 个月，如果 LDL 仍 4.92mmol/L，则药物治疗。 改变饮食试验 6 个月，如果 LDL 仍 4.14mmol/L，则药物治疗。 第二步饮食试验 612周， 如果LDL 仍 3.37mmol/L，开始药物治疗。 适度的运动（如散步、慢跑、骑脚踏车， 或其他有氧代谢健身活动） ；制订高危患者（如: 冠心病）的医疗监督方案和适合 于个人身体状况或神经功能缺损程度的 锻炼方案。 提倡多吃蔬菜、水果、谷类、牛奶、鱼、 豆类、禽和瘦肉等，使能量的摄入和需要 达到平衡。改变不合理的膳食习惯， 通过 摄入谷类和鱼类（含不饱和脂肪酸） 、蔬 菜、豆类和坚果以减少饱和和胆固醇 （220/120

15、mmHg，则应 给予缓慢降血压治疗，并严密观察血压变化，尤其防止血压降得过低。 2、出血性脑梗死：多见于脑栓塞、大面积脑梗死和溶栓治疗后。一旦发生出血脑梗死， 应使收缩压180mmHg 或舒张压105mmHg。 3、脑梗死恢复期：脑梗死进入恢复期后，均按高血压病的常规治疗要求，口服病前所 用的降血压药或重新调整降血压药物， 使血压缓慢平稳下降， 一般应使血压控制在正常范围 以内或可耐受的水平，以尽可能预防脑梗死复发。 （四）改善脑血循环 脑梗死是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以 保持良好的脑灌注压。临床常用的措施可归纳为下列几方面： 1、溶栓治疗 梗死组织周

16、边存在半暗带是缺血性卒中现代治疗的基础。 即使是脑梗死早期， 病变中心 部位已经是不可逆性损害， 但是及时恢复血流和改善组织代谢就可以抢救梗死周围仅有功能 改变的半暗带组织，避免形成坏死。大多数脑梗死是血栓栓塞引起的颅内动脉闭塞，因此， 血管再通复流是最合理的治疗方法。 已有确切的证据表明，缺血性脑卒中发病 3h 内应用重组组织型纤溶酶原激活物（rt- PA）的静脉溶栓疗法，不仅显著减少了患者死亡及严重残疾的危险性，而且还大大改善了生 存者的生活质量。现在，美国 FDA 及欧洲国家均已批准了其临床应用。我国“九五”攻关 的随机双盲研究结果表明， 对脑 CT 无明显低密度改变、 意识清楚的急性缺血性脑卒中患者 ， 在发病 6h 之内，采用尿激酶静脉溶栓治疗是比较安全、有效的。已进行 3 个链激酶静脉 溶栓治疗的随机对照研究，但均因死亡率增加或结果不好而提前终止试验，因此，现有的资 料不支持临床采用链激酶溶栓治疗缺血性脑卒中。 动脉溶栓较静脉溶栓治疗有较高的血管再通率， 但其优点被耽误的时间