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1、2010-9-101缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA二级预防中糖二级预防中糖 代谢异常的管理代谢异常的管理王拥军 首都医科大学附属北京天坛医院提纲缺血性卒中糖代谢异常的处理卒中患者糖代谢异常发生率糖代谢异常的评价糖代谢异常是卒中发生、复发和致残的危险因素提纲缺血性卒中糖代谢异常的处理卒中患者糖代谢异常发生率糖代谢异常的评价糖代谢异常是卒中发生、复发和致残的危险因素高血糖是卒中的独立危险因素卒中类型病例数糖尿病 比例（%）相对危险度 男性（95CI）相对危险度 女性（95CI）任何致命性卒中166494.83.3（1.9-5.7）4.8（2.8-8.4）任何致命性卒中34797 81.52.
2、8（2.0-3.7）任何致命性卒中161720.97.9（2.5-19.1）任何卒中129817.61.4（0.4-4.2）2.2（1.6-3.1）任何卒中37788.61.7（1.0-2.9）1.3（0.7-2.5）任何卒中243243.52.4（1.2-4.9）5.5（2.4-12.9）任何卒中TIA57349.31.4（1.0-2.0）1.7（1.2-2.4）任何缺血性卒中162413.82.6任何缺血性卒中75495.92.4（1.7-3.5）9项大型临床研究结果Baird TA, et al. J Clin Neurosci 2002, 9(6):618-626.空腹血糖与卒中发病5
3、Circulation. 2009;119:812-819空腹血糖与卒中以及心梗的关系6Circulation. 2009;119:812-8192010-9-102高血糖是卒中复发的独立危险因素5年内卒中复发危险比（HR）Wilterdink JL, Easto JD. Arch Neurol, 1992, 49(8):857863.回顾性分析，以确定脑血管动脉粥样硬化的临床表现能否预测卒中的发 生率。分析显示：合并糖尿病时卒中复发风险是非糖尿病患者的2倍。卒中合并高血糖增加最终梗死体积最终梗死体积变化中位数cm3Baird TA, et al. Stroke 2003, 34:220822
4、14.评估卒中后持续性高血糖与梗死灶增大和不良临床结局的关系，n=25，对 72h血糖值、MRI梗死体积及NIHSS、mSR评分进行分析。 最终梗死体积变化：急性期梗死体积与最终梗死体积的差异P0.05P0.05Baird TA, et al. Stroke 2003, 34:22082214.上图从走向右，依次为一持续存在高血糖的卒中患者卒中后3.5h、5 天、83天的影像。DWI 3.5hDWI 5天T2 83天评估卒中后持续性高血糖与梗死灶增大和不良临床结局的关系，n=25，对 72h血糖值、MRI梗死体积及NIHSS、mSR评分进行分析。卒中合并高血糖患者梗死体积变化高血糖加重卒中病情
5、，延缓恢复入院时NIHSS评分NIHSS评分：评价卒中的严重程度mRS 评分：评定神经功能恢复情况出院时mRS评分0-1分比例（%）Matz K, et al. Diabetes Care, 2006, 29:792-797.P 0.001P 0.001奥地利卒中急性期患者糖代谢异常流行病学调查，连续入选286人，有 238人纳入分析。结果显示：糖尿病导致卒中预后不良。P75岁2高血压1糖尿病1既往心肌梗死1其他心血管病（除心肌梗死和房颤）1周围血管病1吸烟1除本次事件之外的既往TIA或缺血性卒中116ESSEN评分的应用179 8 7 6 5 4 3 2 1 0高危，卒中风险4中危，卒中风险
6、2.1mmol/L (80mg/dl)其它缺血性卒中或其它缺血性卒中或TIA （除外心源性卒中）（除外心源性卒中）2.6mmol/L (100mg/dl)标准标准40%极极 高高 危危 (I)极极 高高 危危 (II)高危高危2.07 mmol/L（ （80 mg/dl ），），应应将将LDL-C降至降至2.07 mmol/L （ （80 mg/dl ）以下或使）以下或使LDL-C下降幅度下降幅度40%。 。III/C对对于有于有颅颅内外大内外大动动脉粥脉粥样样硬化性易硬化性易损损斑斑块块或或动动脉源性栓塞脉源性栓塞证证据的缺血性卒中据的缺血性卒中/TIA患者，患者， 推荐尽早启推荐尽早启动强
7、动强化他汀治化他汀治疗疗，建，建议议目目标标LDL-C40%50伴有糖代谢异常的缺血性卒中处理有效控制血糖对其它二级预 防策略的影响影响降压治疗 策略目标值降压药物选择影响他汀使用 策略他汀用药阈值 和剂量影响抗血小板 药物策略药物种类的选 择抗血小板药物在非心源性缺血性卒 中/TIA二级预防中的应用I/A 对对于非心源性栓塞性缺血性卒中或于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治患者，除少数情况需要抗凝治疗疗， ， 大多数情况均建大多数情况均建议给议给予抗血小板予抗血小板药药物物预预防缺血性卒中防缺血性卒中/TIA复发复发。 。I/A 抗血小板抗血小板药药物的物的选择选择以
8、以单药单药治治疗为疗为主，主，氯氯吡格雷（吡格雷（75 mg/d） 、阿司匹林） 、阿司匹林 （ （ 50325 mg/d）都可以做）都可以做为为首首选药选药物物I/A 有有证证据表明据表明氯氯吡格雷吡格雷优优于阿司匹林，尤其于阿司匹林，尤其对对于高危患者于高危患者获获益更益更显显著著I/A 不推荐常不推荐常规应规应用双重抗血小板用双重抗血小板药药物物I/A 但但对对于有急性冠状于有急性冠状动动脉疾病（例如不脉疾病（例如不稳稳定型心定型心绞绞痛，无痛，无Q波心肌梗死）或波心肌梗死）或 近期有支架成形近期有支架成形术术的患者，推荐的患者，推荐联联合合应应用用氯氯吡格雷吡格雷+阿司匹林阿司匹林52
9、CAPRIECAPRIE研究研究: : CLOPIDOGRELCLOPIDOGRELVERSUS ASPIRIN IN PATIENTS AT RISK OF VERSUS ASPIRIN IN PATIENTS AT RISK OF ISCHAEMICISCHAEMIC EVENTSEVENTSCAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339.CAPRIE 研究设计标准疗法总是包括阿司匹林 ,同时可以包括肝素, LMWH, 随机化后 GP IIb/IIIa 抑制剂, 受体阻滞剂, ACE-抑制剂, 降血脂药物, 和/或 其他由内科医生决
10、定的治疗或干预(如 PTCA, CABG).R36月月后后36月月后后氯吡格雷组 氯吡格雷氯吡格雷 75 mg 口服口服 + 标准标准疗法疗法 (n=6259)安慰剂安慰剂 1 片片 口服口服 + 标准疗法标准疗法 (n=6303) 单用阿司匹林组符合入选标准的人群- IS 1 星期 6 月 - MI 35 天 - 已确诊的 PADR=随机化第一天第一天第一天第一天LMWH, 低分子量肝素; GP , 糖蛋白; PTCA, 经皮腔内冠脉成形术 ; CABG, 冠脉旁路移植术1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 13291339. 2.
11、Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324:7186.平均时间: 1.6 年2010-9-1010*MI, 缺血性脑卒中或 血管性 死亡缺血性脑卒中或 血管性 死亡意向治疗 分析意向治疗 分析 (n =19,185)CAPRIE Steering Committee. Lancet1996; 348: 13291339.04812160369121518212427303336随访月数随访月数累积事件率累积事件率* (%)ASA氯吡格雷氯吡格雷8.7%RRR (p=0.043)20有近期卒中、近期有近期卒中、近期MI或症状性或症状性P
12、AD的患者的患者CAPRIE: 氯吡格雷的疗效优于ASA1. Bhatt DL et al. Am J Cardiol2002; 90: 625628. *MI, stroke, vascular death or rehospitalization for ischemic events/bleedingNumber of events prevented per 1000 patients per year compared with ASAASAClopidogrel 12.7%17.7%21.5%11.8%15.6%17.7%0510152025不伴糖尿病的患者不伴糖尿病的患者 (n=15,233)伴有糖尿病的患者伴有糖尿病的患者 (n=3866)用胰岛素治疗的患者用胰岛素治疗的患者 (n=1134)Event rate*/year (%)92138p=0.096p=0.042p=0.106CAPRIE:氯吡格雷对合并糖尿病的患 者作用更强结论阿司匹林氯吡格雷高风险患 者（既往 血管事件、 糖尿病） 的氯吡格 雷伴有糖代谢异常的缺血性卒中处理有效控制血糖HbA16.5%避免血糖过低对其它二级预 防策略的影响影响降压治疗 策略目标值130/80mmHg降压药物选择ARB影响他汀使用 策略他汀用药阈值 和剂量强化他汀影响抗血小板 药物策略药物种类的选 择氯吡格雷
