2010年ada糖尿病诊疗指南9

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1、1 0 0 糖尿病天地 临床刊 2 0 1 0 年3 月 第4 卷 第3 期 D i a b e t e s Wo r l d ，Ma r 2 0 1 0 ， V o l 4 ，No 3 2 0 1 0 年ADA糖尿病诊疗指南 美国糖尿病协会 V 糖 尿 病治疗 A初始评价 一项完整的糖尿病医疗评价包括对糖尿病进行 分类、检测目前糖尿病并发症、对已确诊糖尿病患 者 以往治疗和血糖控制的回顾、帮助制定管理计划 以及为持续治疗提供基础。而适用于评价每一位患 者医治情况的实验室检查都应实施。关注糖尿病患 者整体治疗的相关因素 ( 表 8 )有助于保证健康管 理团队为患者提供最佳治疗管理。 B 糖尿病

2、管理 糖尿病患者应接受一个医疗 团队的治疗与护 理。这样的团队包括但不限于以下人员 ： 医生、护 师、助理医师、护士、营养师、药剂师和有糖尿病 治疗经验的精神科专家。这个团队的协作与整体性 是最基本的要求，糖尿病患者应在治疗与护理中扮 专家共识 演积极 的角色。 糖尿病管理计划应能在患者与家人、医生及治 疗团队其他人员之间起到协助治疗的纽带作用。在 糖尿病管理的各个方面，为提供充分的教育和解决 问题的技巧应提供给患者多样的方法和技术。管理 计划的实施要求患者和医护人员理解并同意计划的 每个方面 ，认 为治疗 目标和治疗 方法是合理 的。不 论什么计划都应认识到糖尿病 自我管理和持续性糖 尿病支

3、持是一个整体。计划有进一步发展时，要考 虑到患者的年龄、 学校或工作安排情况、 体力活动、 饮食模式、社会状况和文化因素、糖尿病并发症的 存在与否以及治疗的其他方面。 c 血糖控制 1 血糖控制的评估 有两项措施可以供医护人员和患者评估血糖控 制管理计划的有效性 ： 血糖 自我监测 ( S MB G)或 糖尿病 天地 l 临床刊 2 0 1 o g3 月 第4 卷 第3 期 D i a b e t e s Wo r l d ，Ma r 2 0 1 0 ， V o l 4 ，N o 3 1 O 1 表 8糖尿病整体评价因素 病史 糖尿病发病年龄与特征 ( 如酮症酸中毒 ， 无症状的实验室检查发现

4、) 饮食模式、体力活动习惯 、营养状态和 体重 ；儿童及青少年时期成 长状态 糖尿病 教育史 回顾 以往治疗 内容和治疗效果 ( A1 C 结果 ) ；当前的糖尿病治疗 ，包括用药 、 饮食计划、体力活动模式和血糖检测结果以及患者资料的使用情况 发生 酮症酸中毒的频率 、严重程度 以及原 因 低血糖 事件 未察觉 的低血糖 症 任何严重 的低血 糖 ：发生频率与原 因 糖尿病相关 并发症病 史 微血管病变：视网膜病变、肾病、神经病变 ( 感觉，包括足部损伤史；自 主神经病变 ，包 括性 功能障碍和 胃轻瘫 ) 大血管病变 ：冠心病 、脑血管病 、外周血管病变 其他 ：心理社会 问题 、牙 科病

5、 体格检查 身高、体重 、B MI 血压 ，包括必要时进行直立位血压 测量 眼底检查 甲状腺触诊 皮肤检查 ( 主要是 黑棘 皮病和胰岛素注射部位 ) 全面 的足部检查 视诊 足部动脉和胫后动脉触诊 膝腱反射存在 缺失 确定本体感觉 、振动觉和单 丝感觉 实验室评估 A1 C，若过去2 至3 个月没有检测 若过去一年 没有做 过实验室检查 ： 空腹血脂检查 ，包 括总胆固醇 、低密度和高密度脂 蛋白胆 固醇、甘油三酯 肝功 能检查 通过点尿 白蛋 白 肌酐 比评估尿 白蛋 白排泄率 血肌酐和校正GF R 1 型糖 尿病、血脂紊乱或5 O 岁 以上女性检查 T S H 推 荐 每年一 次眼部 检

6、查 生育期女性怀孕计划 接受注册营养师的医学营养治疗 糖尿病 自我管理教育 牙科检查 如果必要 ，接受专业 的精神健 康咨询 母 参见该部分中的相关建议。 1 0 2 糖尿病天地 l临床刊 2 0 1 O 年3 月 第4 卷 第3 期 D i a b e t e s Wo r l d ，Ma r 2 0 1 0 ， V o l 4 ，N o 3 间隙血糖( i n t e r s t i t i a l g l u c o s e )和糖化血红蛋白 测定 。 a 血糖监 测 建议 对于每天 进行多次胰 岛素注射或使 用胰岛素 泵治疗 的患者 应每天 进行 至少3 次 自我 血糖 监测 。 (

7、A) 对于胰 岛素使 用频率较 低 、非胰 岛素 治疗 以 及单纯进行营养治疗( MNT)的患者 ，S MB G 可以 起 到指导 治疗 的作用 。 ( B) 为 了使餐 后血糖达标 ，餐后 自我监 测血糖也 是必要 的。 ( E ) 建议患者 自测血糖时 ，应确认患者 已经接受 了最基 本 的指导 和能够得 iI S MB G技术 的随访教育 及有关资料以指导治疗。 ( E ) 持续血糖监测 ( C G M)结合强化胰岛素治疗 方案有助于成年人 ( i2 5 岁)1 型糖尿病患者降低 A1 C。 ( A) 虽然对于 儿童、青少年 以及年轻 患者 而言 ， C GM降低Al C还没有确切 的证

8、据 支持 ，但 是C G M 在这 些群体 中也是有作 用的。治疗成功 与坚 持使用 C G M有关。 ( C) 对于 未察 觉的低 血糖症 和 或频 繁发生 低血 糖 的人群 ，C G M可 以作为S MB G的一个补充工具。 ( E ) AD A 的共识 与声明 中全 面 回顾 了 S MB G相 关 内容。关于应用胰岛素治疗患者主要的临床试验 证明，针对并发症采用多方面 的干预措施强化血 糖 控制 的 益处 是确 定 的 ，而 S MB G是 干预 措施 之 一，这提示 S MB G是有效 治疗 的必要组成部分。 S MB G可 以让患者评价 自身对个体治疗 的反应， 以及评估血糖是否达

9、标。S MB G结果有助于预防 低血糖 ，调整治疗方案( 特别是餐时胰岛素剂量 ) ， 对于医学营养治疗和体力活动也有作用。 S MB G的频率和时间应根据患者 的糖尿病治 疗 目标和特定需要来进行。对于接受胰岛素治疗的 患者而言，为了监测和预防未察觉的低血糖症和高 血糖 ，S MB G尤为重要。对于多数使用胰岛素的 I 型糖尿病患者和孕妇来说 ，建议每天至少进行 3次 S MB G。对 于这 类 人群 ，为安 全 的达 到 A1 C标 准 且不出现低血糖 ，多次监测是非常重要的。对于 2 型糖尿病非胰岛素治疗的患者而言，S MB G的最佳 频率和时间仍未确定。关于 2型糖尿病非胰岛素治 疗

10、患者 的一项 me t a分析 指 出，有 些治疗 中 S MB G 可使 AI C减低 0 4 。但是，这篇文章涉及到的 多项研究也指出由于对患者同时开展了饮食与体力 活动的教育，以及对个别患者进行了药物干预 ，这 些措施的存在使得单独评价 S MB G起到的血糖控 制作用变得很困难。几项近期的临床试验针对非胰 岛素治疗患者进行常规 S MB G的有用性和成本 一 效 益问题 提出 了质疑 。 由于 S MB G的精 确性与仪器 和使用者有 关， 因此在开始 以及后期常规使用 S MB G的间歇对每 一位患者 自我血糖监测技术进行评估就显得尤为重 要 。此 外 ，S MB G的最 佳 应 用

11、要 求对 数据 进 行正 确的解释。医护人员应教育患者如何应用监测的数 据调整饮食、 运动或药物治疗来达到血糖控制 目标 ， 并定期评价患者使用 S MB G 的技术 。 C G M 可用来监测 间隙血糖( 与血浆血糖相 关) 。这些指标 需要与 S MB G校准 ，现在 依然建议 用 S MB G出准确的治疗决策。C G M 仪器也可用来 预 防低血糖与高血糖情 况。一些小规模 的以 I 型糖 尿病 患者为对象 的研究提示 应用 C G M 可缩短低血 糖和高血糖发作时间，改善血糖控制。一项持续了 2 6周、以 3 2 2 例 1 型糖尿病患者为对象的大型临 床试验结果表明，与常规胰岛素强化

12、治疗同时进行 S MB G的患者相比，年龄在 2 5 岁及 以上接受胰岛 素 强化 治疗 的患者应用 C G M 可使 AI C降低 0 5 ( 从 7 6 降 至 7 I ) 。而 儿 童 、青 少 年 和 2 4岁 以下成年人使用 C G M 并没有 出现显著的 Al C降 低，各组人群也没有在低血糖出现情况上有显著性 差 异 。重要 的是 ，该研 究 中 Al C降低的最 主要 的 预测 因素是监测仪使用频率 ，在低年龄组使用较 低。一项小型随机对照试验以 1 2 9 例成年人和儿童 为对象 ，基线 A1 C小于 7 0 ，应用 C MG的一 组 A1 C降低 ，低血 糖情 况 不 明显

13、 ，提 示 C G M 对 于已经将 A1 C控制在 7 以下的 I 型糖尿病患者 也有益处 。虽然 C G M 是一项仍在 改进 的技术 ，但 目前的资料显示对于想在大多数时间携带监测仪器 糖 尿病 天 地 I临床刊2 0l 0 g 3 月 第 4 卷 第 3 期 Di a b e t e s Wo r l d，Ma r 2 0 1 0 ， Vo l 4 ，No 3 1 O 3 的患者 还是 有好 处 的。C G M 也可 能对 未察觉 的低 血糖和 或低血糖频发患者有一定作用，而这个 领域的研究仍在继续。 b A l C 建议 对将要达到治疗 目标 的患者 ( 以及血糖控 制稳 定 者 )

14、一年 内至 少要 进 行两 次A1 C的检 测 。 ( E ) 对于 治疗方案发 生变化和血 糖控制不 良患者 应每一季度检测一次Al C。 ( E ) 必要 的话 ，应实时检 测A1 C，以便及 时做 出 治疗 方案改变的临床决策。 ( E ) 由于 A1 C已被公 认用 来反 映 几个 月 的血糖 平 均水 平 ，可 以很好 的监测糖尿病 并发症 ，因此糖 尿 病患者在最初评估时应常规监测 A1 C，并作为持 续 治疗 的一部 分 。患者 每 3个 月测 一 次 A1 C，可 以确定其是否达到并保持了血糖控制目标。对每一 个 患者 而言 ，A1 C测定 的频率 应 视 临床 情 况、治 疗

15、方案 以及 医师的临床决 策而定 。血糖控 制稳定 的 患者 一年测定 2次即可 ； 而对 血糖控制不 稳定或需 要严格控制的患者( 如 1 型糖尿病妊娠女性)测定 的间隔时间应短于 3 个月。有报道患者测定 A1 C 后马上知道结果 ( 实时监测)可以增强治疗强度， 改善 血糖 控制 。 诚然，A1 C测定也有一定的局 限性。当 A1 C 的结果 与患者的临床情 况不一致 时 ，必须考虑 到红 细胞更新 ( 溶血、失血 )和异常血红蛋 白对 A1 C 的影响。此外 ，A1 C并不是血糖稳定性或低血糖 测量工具。患者倾 向于认为 A1 C可 以判断血糖稳 定性 ( 尤其是 1 型糖尿病患者或

16、2型糖尿病胰岛素 严重缺乏者) ，对血糖控制情况的最佳判断应结合 S MB G和 A1 C两者的结果来决定。A1 C也可用来 检查患者监测血糖仪器的准确性，以及作为 S MB G 的补充测定工具。 表 9显示 了 A1 C水 平和 平均 血浆 葡萄 糖水 平 之 间的关 系 ，依 据 的数据来 源于 ADAG ( A1 C D e r i v e d Av e r a g e G l u c o s e )研究 ，该试验对 5 0 7 例成 人 1 型、2型糖尿病和非糖尿病人群( 8 3 为高加索人 )应用了 S MBG和 C G M。AD A和美 国临床药剂师协会确定 ，医师测定 A1 C时，A1 C 结果与估 计平均血糖 (