让百姓就医有底气

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1、编辑： 施佳蔚美编： 丁科娟组版： 朱红芳校对： 周艳星期一2017年7月24日6人力资源 社会保障问：张家港市社会 基本医疗保险包含哪些方面？ 答：包括职工基本医疗保险、 居民基本医疗保险、补充医疗保险以 及社会医疗救助。问：职工基本医疗保险的参保对象有哪 些？ 答： （一）职工； （二）在本市领取失业保 险金期间的失业人员； （三） 在本市办理就业 登记的外籍人员以及香港、澳门、台湾地区人 员。 无雇工的个体工商户、未在用人单位参加 职工基本医疗保险的非全日制从业人员和其他 本市户籍的灵活就业人员，以及其他符合规定 的人员，可以参加职工基本医疗保险。问：在职职工的个人账户计入标准是什 么？

2、 答：在职职工个人账户按本人缴费工资总 额的一定比例计入：不满35周岁的按3.5%计 入， 35周岁以上的按4%计入，45周岁以上 的按5%计入。问：退休人员的个人账户计入标准是什 么？ 答：退休人员按养老金总额的 6.5%计 入。个人账户计入金额，不满 70 周岁低于 900 元的补足至 900 元； 70 周岁以上低于 1100元的补足至1100元，其中建国前参加革 命工作的老工人低于 1600 元的补足至 1600 元。问：个人账户的使用范围有哪些？ 答： （1）个人账户主要用于支付符合规定 的门诊医疗费用。 （2）个人账户往年结余自动直接结付符合 规定的门诊医疗费用、住院起付标准和住院

3、医 疗费用中的自负部分。 （3） 个人账户往年结余超过3000元的部 分，自动直接结付在定点医疗机构就医时发生 的个人自费的准字号药品、医疗器械 （耗材） 和诊疗项目的费用；也可以按自愿原则购买商 业健康保险。问：长期居住在外地的退休人员个人账户 怎样划转？ 答：已办理长期居住外地医疗手续、养老 金实行异地社会化发放且未申请异地就医结算 登记和门诊特定项目的退休人员，经本人申 请、社会保险经办机构核准，可以通过养老金 社会化发放渠道，于每年7月一次性发放其个 人账户当年预划金额和个人账户往年结余。问：参保职工在个人账户用完后发生的门 诊医疗费用怎么结付？ 答：已缴纳地方补充医疗保险费的参保人

4、员每一结算年度个人账户用完后发生的符合规 定的门诊医疗费用，在职职工累计自负600元 后在3800元以内按60%的比例结付，退休人 员累计自负400元后在4500元以内按70%的 比例结付。参保职工在基层社区医疗服务机构 就医的，在职职工结付比例提高至80%，退 休人员结付比例提高至90%。 参保人员患再生障碍性贫血的，其每一结 算年度个人账户用完后发生的符合规定的门诊 医疗费用，在8000元限额内由地方补充医疗 保险统筹基金按90%的比例结付。问：参保职工门诊特定项目待遇是怎样 的？ 答：1. 恶性肿瘤化疗放疗、尿毒症透析、 器官移植后的抗排异药物治疗发生的医疗费 用，按住院医疗待遇结付，一

5、个结算年度由参 保职工支付一次起付标准600元。 参保职工在恶性肿瘤康复期使用肿瘤辅助 药品和中草药饮片的费用，在8000元限额内 按90%的比例结付。 2. 血友病患者使用专科药物的费用，在 60000元限额内按90%的比例结付。 3. 红斑狼疮性肾炎、慢性肾病综合征、再 生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征，使用 专科药物的费用，在 40000 元限额内按 90%的比例结付。 4. 严重精神障碍患者使用专科药 物的费用，在 3000 元限额内按 100%的比例结付。 5. 老年性白内障在门诊 行白内障超声乳化加人工 晶体植入术的费用，在 3800 元 限 额 内 按 90%的比例结 付。6.

6、家庭病床的医疗费用以180天为一结算 周期，每一结算周期起付标准为400元，超过 起付标准累计在4000元限额内按90%的比例 结付。问：职工医保的住院起付标准是多少？ 答：首次住院三级医院在职职工800元， 退休人员600元；二级医院在职职工600元， 退休人员400元；一级医院在职职工300元， 退休人员200元。当年第二次住院的起付标准 为该院首次起付标准的 50%；当年第三次以 上住院的起付标准统一为 100 元。转本市以 外上一级医院住院治疗的起付标准为在职职工 1000元、退休人员800元。起付标准内的医 疗费用由参保职工个人自负。问：参保职工长期住院，医保如何结算？ 答：参保职工

7、连续住院超过180天的，每 180天作一次住院结算，超过180天的部分按 再次住院处理。问：参保职工住院医疗费用如何结付？ 答：参保职工住院费用超过起付标准，在 40000元以内的部分按在职职工90%、退休人 员95%的比例结付；超过40000元的部分按 95%的比例结付。问：职工医保结算期是怎样规定的？ 答：为当年7月1日至次年6月31日。问：参保职工享受医疗保险退休待遇应符 合哪些条件？ 答：应当同时符合下列条件： （一）按月领取基本养老金或退休金； （二） 职工基本医疗保险最低缴费年限为 男性满 25 年、女性满20年； （三） 在本市行政区域内医疗保险实际缴 费年限应当满10年，经县级

8、以上党委组织部 门或者社会保险行政部门批准调动至本市的人 员、按照国家安置政策规定由本市接收并安置 的转业军人、符合规定引进的高层次和高技能 人才以及市人民政府确定的其他人员除外。 符合上述规定的人员，自社会保险经办机 构办理职工基本医疗保险退休待遇核定手续后 次月起，按规定享受职工医保退休待遇；缴费 年限不符合上述规定的人员在办理退休手续 时，按规定一次性补足；不符合享受职工医保 退休待遇的，终止职工基本医疗保险关系。问：参保职工从何时起享受或暂停享受医 保待遇？ 答：用人单位和参保职工当月按时足额缴 纳医疗保险费的，次月起享受职工基本医疗保 险待遇；中断缴费或未按时足额缴纳医疗保险 费的，

9、次月起冻结个人账户，暂停其职工基本 医疗保险待遇。问：我市居民基本医疗保险参保范围是什 么？ 答： （一） 本市户籍居民中未参加职工基 本医疗保险且无工作单位的人员（含灵活就业 人员） ，以及未参加儿童统筹医疗的未成年人； （二） 持 1 年以上暂住证并在本市从事 种、养殖业的非本市籍居民； （三）在本市高校就读的在校大学生； （四） 纳入新市民积分管理符合参保条件 的新市民子女； （五）市政府确定的其他人员。问：哪些对象可以中途参加居民基本医疗 保险？ 答：不符合享受本市职工基本医疗保险待 遇的退休人员、与用人单位终止解除劳动关系 后失业人员、新生儿、退役军人、外地迁入人 员，在三个月内凭相

10、关材料（新生儿凭出生医 学证明和户籍证明、退役军人凭退役证和户籍 证明、外地迁入人员凭户籍证明）经所在镇居 民医保经办机构审核后，可中途参加居民基本 医疗保险。问：居民基本医疗保险基金如何构成？ 答：居民基本医疗保险基金由参保居民个 人缴费和财政补助组成，其中对相关部门核定 的“特困人员、低保、低保边缘、优抚、重度 残疾人及孤儿”对象，个人缴费部分由镇财政 承担 （孤儿由原供养渠道全额承担） 。中途参 保人员个人缴费标准不变。问：居民基本医疗保险费如何缴纳？ 答：居民基本医疗保险费实行跨年度预 缴、一年一保、先缴后保、中途不退保的原 则，每年的6月份为缴费期（大学生的缴费期 为每年9月份） 。

11、参保居民应当在规定的缴费期内足额缴纳医疗保险费，从下一结算年度起 享受居民基本医疗保险待遇；未在规定的缴费 期内足额缴纳医疗保险费的，下一结算年度暂 停享受居民基本医疗保险待遇。中途参保人员 从缴费次月起享受居民基本医疗保险待遇，其 中新生儿在出生之日起一个月内参保的，自出 生之日起产生的符合规定的医疗费用纳入居民 基本医疗保险基金补偿范围 。问：居民医保的门诊待遇是怎样的？ 答： 结算年度内参保居民在定点医疗机 构发生的符合规定的门诊医疗费用，在500元 限额内按照以下标准补助： （一） 在社区卫生服务机构就诊的，单张 处方限额50元、结报比例为50%； （二） 在一级及以上医疗机构就诊的，

12、单 张处方限额50元、结报比例为30%。问：居民医保的门诊特定项目待遇是怎样 的？ 答： （一） 恶性肿瘤化疗放疗、尿毒症透 析、器官移植后的抗排异药物治疗发生的医疗 费用，按住院医疗待遇结付，一个结算年度由 参保居民个人支付一次起付标准，起付标准为 600元。 （二） 血友病患者使用专科药物的费用， 在60000元限额内按90%的比例结付。 （三） 红斑狼疮性肾炎、慢性肾病综合 征、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征， 使用专科药物的费用，在40000元限额内按 90%的比例结付。 （四） 严重精神障碍患者 （精神分裂症、 双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞 伴发精神障碍、分裂情感性精

13、神障碍、偏执性 精神病以及老年性痴呆）使用专科药物时所发 生的费用，在3000元限额内按100%的比例 结付。在精神专科医院住院治疗不设起付标 准。 （五） 再生障碍性贫血在门诊使用的医疗 费用，在 8000 元限额内按90%的比例结付。 （六） 尿毒症、器官移植、恶性肿瘤患者 在门诊就诊发生的医疗费用，在3500元限额 内按80%的比例结付。 （七） 高血压、冠心病、慢性肝炎、肝硬 化、糖尿病、慢性肾功能不全、慢性阻塞性肺 气肿、肺心病、严重结核病、脑血管意外后遗 症、严重帕金森氏症、系统性红斑狼疮、类风 湿性关节炎、血小板减少性紫癜、骨髓增生异 常综合征、血友病、原发性癫痫、强直性脊柱 炎

14、等，在门诊就诊发生的医疗费用在2500元 限额内按80%的比例结付。问：居民医保的住院起付标准是怎样规定 的？ 答：住院起付线标准为：一级医院 300 元、二级医院600元、三级医院800元；转市 外医院1000元。第二次住院起付标准为该类 医院首次起付标准的50%，第三次及以上住 院起付标准统一为100元。参保居民连续住院 超过180天的，每180天作一次住院结算，超 过180天的部分按再次住院处理。问：居民医保的住院待遇是怎样的？ 答：参保居民在结算年度内在定点医疗机 构发生的符合规定的医疗费用，在起付线标准 以上至350000元以内的部分，由居民基本医 疗保险基金按以下规定结付： 1.4

15、0000元以内，按65%的比例结付； 2. 超过 40000 元至 100000 元以内，按 70%的比例结付； 3. 超过 100000 元至 200000 元以内，按 80%的比例结付； 4. 超过 200000 元至 350000 元以内，按 90%的比例结付。 参保居民住院超过 350000 元以上的部 分，居民基本医疗保险基金不予结付。问：什么是补充医疗保险？ 答：用人单位在参加职工基本医疗保险的 基础上，可以建立补充医疗保险，用于本单位 参保职工医疗费用个人负担过重部分的补助。 由财政全额拨款的机关事业单位的公务员 和参照公务员管理的工作人员在参加职工基本 医疗保险的基础上，按有关

16、规定享受国家公务 员医疗补助。问：社会医疗救助的救助对象包括哪些？ 答： （一） 持民政部门核发的特困人员 救助供养证 、 张家港市城乡居民最低生活保 障金领取证的人员； （二） 持民政部门核发的张家港市低保 边缘困难人群生活救助金领取证的人员； （三） 持民政部门和总工会核发的张家港市特困职工生活救助金领取证的人员； （四） 具有本市户籍，持有县级以上残联 核发的中华人民共和国残疾人证且登记为 12级肢体残疾、智力残疾、精神残疾、盲 视力残疾，无固定收入或固定收入低于城乡低 保标准的重度残疾人； （五） 持民政部门核发的张家港市抚恤 优待对象优待证的人员； （六） 持民政部门核发的 儿童福利证 的人员； （七）市政府确定的其他救助对象。问：在暂停享受医疗保险待遇期间，参保 人员发生的医疗费用如何承担？ 答： （一） 因参保人员未按时足额缴费等 原因造成暂停享受医疗保险待遇的，由参保人 员自行承担； （二） 因用人单位未按时足额缴纳医疗保 险费造成该单位职工暂停享受医疗保险待遇 的，医疗费用中按规定可由医疗保险基金支付 的费用由用人单位承担。 补缴医疗