消化内科诊疗规范

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1、消化系统疾病诊疗规范消化系统疾病诊疗规范消化神经中心消化神经中心1第一章第一章 消化道出血消化道出血第一节第一节 上消化道出血上消化道出血【概述】 上消化道出血是指屈氏韧带以上部位的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰腺的出血。在我国普通人群中，上消化道出血最常见的原因以消化性溃疡占首位，其次为门静脉高压食管胃静脉曲张、急性胃粘膜病变和肿瘤等。非甾体类抗炎药物引起胃出血已日见增多。上消化道出血病因和出血部位的诊断，依靠病史和体检对确定出血部位和病因是困难的。近年来如内镜检查、选择性腹腔动脉造影对多数上消化道出血既可以准确确定出血部位，同时又可以进行某些治疗。【临床表现】1 上消化道出血在临

2、床上可分为三类： 慢性隐性出血：肉眼不能观察到便血，仅粪便潜血阳性； 慢性显性出血：肉眼能观察到呕血，解柏油样便，临床上无循环障碍； 急性大出血：有呕血，鲜红或暗红色，便血伴循环障碍和重度贫血，可伴低血压或休克症状，需紧急处理。2 出血量的估计：出血量 50ml 即可出现黑便，出血量达200ml 时，可出现柏油样便，出血量达 250ml 以上时，出现呕血，出血量不超过 400ml 时，机体可以代偿，无临床症状。出血量超过500ml，可出现症状，中等量失血（占全身血容量 15%左右）约700ml 时，可引起头晕、无力、站立性晕厥、口渴、四肢冷、血压2偏低、贫血。大量出血约 1000 -1500m

3、l ，即可产生休克，患者烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、血压下降、脉速弱、呼吸困难，如不积极救治可导致死亡。【诊断要点】1确定上消化道出血前，必须排除口腔、牙酿、鼻咽部等部位出血，注意局部检查，有无出血痕迹和损伤；排除咯血，大量咯血时，可吞咽入消化道，引起呕血或黑便。上腹痛加上呕血或解柏油样便的病史，有助于消化性溃疡的诊断。近期服用非街体类抗炎药或饮酒，揭示出血性胃炎的可能性，先有剧烈呕吐后再呕血，要考虑贲门粘膜撕裂症。下腹疼痛，排便习惯改变伴血便，提示结肠癌的可能。老年吸烟者突然发生急性腹痛并出血，提示结肠缺血性肠炎。体格检查可对诊断提供帮助。慢性病容、蜘蛛痣、脾大，提示食管胃底静脉

4、曲张出血。皮肤毛细血管扩张，提示有遗传性出血性毛细血管扩张。(1）粪便潜血试验简易有效，在无症状的早期消化道肿瘤的诊断中很有价值。(2）入院时应作血常规、血型、肝功、凝血四项检查，必要时备血。(3）电子胃镜检查：对消化道出血的诊断既安全又可靠，能及时发现急性浅表性病变。只要患者情况允许，检查时机越早越好，24h内检查诊断率高于 24 以后内镜检查者，及早明确诊断亦有利于治疗，有休克者须在纠正休克后进行。为明确上消化道出血的原因，内镜3检查要从食管上段至十二指肠降部都全面细致观察，积血的部位和颜色有助于出血部位的判断。活动性出血指病灶有新鲜渗血或滴血，近期出血时可见病灶的基底呈棕褐色，附着血块或

5、血痂，粘膜上有出血斑点，或见到裸露血管。此外，出血性溃疡往往无苔，与贫血时苍白的胃豁膜相比无明显差异，观察时要注意粘膜的完整性和寻找出血灶。 （4）选择性腹腔动脉造影：对出血量大而消化道内镜检查阴性者有帮助。在出血速度超过 200ml/h 或 0.5ml/min 以上时，可见血管造影剂有外渗，即可作为术前定位诊断，并可灌注垂体后叶素或经导管栓塞出血血管，以治疗出血。 其他：小肠出血如肿瘤、炎症等病变，可用胶囊内镜；止血后做小肠钡灌或小肠镜检查确定病变的性质。【治疗】 1一般护理：去枕平卧或低枕平卧，大出血时可吸氧，呕血量大时注意避免血块阻塞呼吸道。2补充血容量，纠正出血性休克，可用平衡盐液、血

6、浆代用品和全血，避免单纯依靠应用升压药来维持血压。输血指征： 血红蛋白70g/ L ： 收缩压低于 90mmHg； 脉搏 100 次/min 以上。对老年患者要适当放宽，有高血压者要根据基础血压灵活掌握，并应密切观察血压、脉搏、心率、末梢循环的情况及尿量等，直到休克得到纠正。3饮食：食管胃底静脉曲张出血患者应禁食 2-3d ，消化性溃4疡病患者呕血停止后，宜进食偏凉流汁，并逐渐改为半流质或软食。4非静脉曲张出血的治疗（1）下鼻胃管，口服或鼻饲凝血酶粉、云南白药、去甲肾上腺素等药物。（2）静脉应用 H2 受体拮抗剂或质子泵抑制剂，法莫替丁 20mg每日 2 次，奥美拉唑或泮托拉唑 40mg 每日

7、 2 次，必要时奥美拉唑或泮托拉唑 80mg 静脉滴注后以 8mg/h 持续泵入，可有效抑制胃酸分泌，有利于血小板的聚集及出血部位凝血块的形成。（3）内镜下局部止血法，局部喷洒止血药物、药物注射疗法、高频电凝止血、激光光凝止血、微波止血法及止血夹等。（4）保守治疗无效急诊手术。5.食管胃底静脉曲张出血的治疗（1）降低门脉高压的药物治疗：药物降低门脉压的机制不外乎减少门静脉血流和（或）降低门静脉循环阻力。血管加压素：目前国内常用的为垂体后叶素，能降低食管曲张静脉血流及压力，但再发出血率高，并有严重的心、脑血流动力学副作用，用硝酸甘油可减轻副作用。用法：0.3-0.4U/min 速度持续静滴，止血

8、后以 0.1-0.2U/min 维持 3-6d。生长抑素及类似物：生长抑素 250ug 静脉注射后，250ug/h，或奥曲肽 100ug 静脉注射后，25ug/h 维持 72h。（2）气囊压迫：双囊三腔管压迫止血是静脉曲张出血的暂时性治疗方法。5（3）内镜下介入治疗，包括硬化剂注射、套扎及组织胶注射。（4）肝内门腔静脉分流术 TIPSS ) ：是一种治疗门脉高压的介入治疗方法口在 X 线引导下，经颈静脉将可扩张的金属支架置于肝静脉和门静脉间。TIPSS 可降低门脉压力，但可能出现肝性脑病和支架阻塞。（5）手术：个别施行上述措施仍不止血而肝功能符合手术条件者，可考虑断流术。患者经内科治疗止血后亦

9、可作择期分流术。第二节第二节 下消化道出血下消化道出血下消化道出血是指屈式韧带以下包括空肠、回肠、结肠、直肠及肛门出血。由于行急诊大肠镜检查，对大肠疾病出血的诊断率明显提高，但空、回肠出血的诊断目前仍比较困难。【 病因】 1小肠疾病：良、恶性肿瘤、Meckel 憩室、克罗恩病、结核、急性坏死性小肠炎、血管发育不良等。2结肠及直肠疾病；慢性结肠炎、息肉、结肠癌、溃疡性结肠炎、痢疾（细菌或阿米巴） 、放射性肠炎、孤立性直肠溃疡等，老年人便血应当考虑缺血性肠病、结肠憩室。3肛门疾病：内痔、肛裂、肛廖等。4全身性疾病：血液病、尿毒症、流行性出血热等。【临床表现】 1 显性出血；表现为便血，根据出血部位

10、不同，空肠出血时可为水样便血及柏油样便，末端回肠及升结肠出血可呈深紫色，血便6与粪便相混。低位结肠出血，血是鲜红色，附在粪便表面。另外要注意血便性状与出血速度，这与出血量大小亦有关系，低位小肠或右半结肠出血量少，速度慢，在肠道停留超过 14h ，大便即可呈黑色，不要误为上消化道出血。上消化道出血量在 1000rnl 以上，速度快，4h 左右排出，大便可呈暗红或鲜红色，易误认为下消化道出血。2 非显性出血：表现为失血性贫血或大便潜血阳性，易被误诊，故一定要注意伴随症状、腹痛、腹部包块、发热、食欲不振、体重下降等。【诊断】 1注意病史的收集及全面细致的查体，根据出血情况及其伴随症状，大致可以确定出

11、血部位及原因。2对有黑便的患者首先应行胃镜检查，除外上消化道出血，再考虑小肠出血可能。小肠出血诊断较为困难，推进式小肠镜仅能送达空肠上段的约 50cm 处，诊断率低，不能广泛应用。全消化道钡剂造影对小肠疾病的诊断率不高，小肠灌注气钡双重造影可发现微小病变，对炎症、憩室、肿瘤等病的诊断阳性率较高。胶囊内镜对小肠疾病诊断有较大价值。3大肠出血：电子结肠镜检查，结合活组织检查，结肠、直肠及肛门疾患引起的出血大都可获诊断。经上述检查仍不能明确诊断者，可选用： 选择性腹腔动脉造影； 放射性核素扫描； 经检查不能明确诊断者，在出血时行7紧急探查术，探查时结合内镜检查，检查肠壁出血灶，提高诊断率。【治疗】

12、下消化道出血时，补足血容量，全身药物应用基本上同消化道出血的处理，并应根据出血原因、出血部位及出血量的不同，采取不同的处理方法。内镜下局部药物的喷洒止血及注射止血亦适用于结、直肠出血。一般对溃疡性结肠炎、结直肠多发性息肉病、直肠克罗恩病、孤立性直肠溃疡、晚期直肠癌、放射性肠炎及全身性疾病伴直肠出血者，大多主张先行保守治疗，使用止血剂或去甲肾上腺素16mg 加生理盐水 200ml 反复灌肠，起到止血和清洁灌肠作用。对小肠疾病合并出血的治疗，一般经非手术治疗多能止血，然后转入择期手术治疗。8第二章第二章 胃食管反流病胃食管反流病【概述】 胃食管反流病（GERD）主要是由于食管下端括约肌功能紊乱，以

13、致胃或十二指肠内容物反流至食管而引起食管粘膜的炎症（糜烂、溃疡） ，并可并发食管出血、狭窄及 Barrett 食管，后者是食管的癌前病变。【临床表现】 1主要症状为烧心、胸骨后疼痛、反酸和反食。2如反流至肺部则可引起慢性咳嗽及哮喘发作。3胸骨后疼痛可酷似心绞痛，称为非心源性胸痛。4如反流至咽部和耳道，可引起慢性中耳炎、咽喉炎等症状。【诊断要点】 1内镜及病理活检：内镜检查是确定有无食管炎的主要方法，食管炎的严重程度常用洛杉矶分类法分级。A 级：食管粘膜有破损，但无融合，病灶直径0.5cm。B 级：食管粘膜有破损，但无融合，病灶直径0.5cm。C 级：食管粘膜破损且有融合，范围食管周径的 75。

14、D 级：食管粘膜破损且有融合，范围食管周径的 75。食管粘膜有明显糜烂、结节，或齿状线以下发现有孤立性红斑，应作病理活检，以确定有无 Barrett 食管或癌变。2食管 pH 或胆汁反流监测：可确定有无胃、十二指肠反流存在，是胃食管反流的有力证据。93上消化道 X 线钡餐检查：确定有无食管狭窄等并发症，并可协助诊断有无食管裂孔疝。4其他：下食管括约肌测压、滴酸试验等对疾病的诊断与评估有助。频繁发作的胸痛应作心电图等检查，除外心绞痛。【治疗方案及原则】 1一般治疗饮食应以易消化的软食为主，忌食辛辣、高脂肪食物和咖啡等易致反流的饮料。睡前 2-3h 不再进食。禁烟戒酒，过度肥胖者应减肥，裤带不宜过

15、紧。有严重反流者，为防止吸入性肺炎，睡眠时可抬高床头 15-2Ocm 。慎用抗胆碱能药、多巴胺、黄体酮、前列腺素 E、普鲁本辛及钙通道阻滞剂等。因这些药物均可减低下食管括约肌压力，加重胃食管反流。2药物治疗（1）抑酸剂：抑酸剂是治疗反流性食管炎的主要药物，开始先用药6-8 周使食管炎愈合，以后减量维持，防止复发，常用的药物有： 质子泵抑制剂：如奥美拉唑、埃索美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑及泮托拉唑。 H2 受体阻滞剂：如雷尼替丁、法莫替丁。 （2）抗酸剂：如硫糖铝片、铝碳酸镁片。（3）促动力药：如多潘立酮、莫沙必利片。3手术治疗：药物治疗无效或有食管狭窄者，可考虑作扩张术或外科治疗，对 Barre

16、tt 食管疑有癌变者，应作手术治疗。10第三章第三章 急性胃炎急性胃炎急性胃炎系指由不同原因所致的胃茹膜急性炎症和损伤。常见的病因有酒精、药物、应激、感染、十二指肠液反流、胃豁膜缺血、缺氧、食物变质和不良的饮食习惯、腐蚀性化学物质以及放射损伤或机械损伤等。【临床表现】 上腹痛、恶心、呕吐和食欲减退是急性胃炎的常见症状，药物和应激状态所致的胃炎，常以呕血或黑便为首发症状，出血量大时可导致失血性休克。由于食物中毒引起的急性胃炎，常同时发生急性肠炎而出现腹泻，重时可有脱水、电解质紊乱、酸中毒、甚至低血压。腐蚀性胃炎常引起上腹部剧痛，频繁呕吐，可伴寒战及发热。也有部分患者仅有胃镜下所见，而无任何症状。体征：大多数患者仅有上腹或脐周