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1、老年患者营养支持老年患者营养支持北京协和医院 谢海雁 2011-11-30PUMCH学习目的?了解老年营养概述和评估?了解老年营养干预的方法?营养制剂的选择PUMCH老年人的分类老年人的分类?WHO：65岁以上为老年人?( 1) 6575 岁的年轻一些的老年人; ?( 2) 7685 岁的老一些的老年人;?( 3) 85 岁的最老的老年人。PUMCH老年营养不良的分类老年营养不良的分类?消瘦型：以能量不足为主?水肿型：以蛋白质缺乏为主?混合型：能量和蛋白质均缺乏营养不良不仅仅是蛋白质-热量不足， 也包括微量元素、维生素和矿物质的不 足PUMCH营养状态差的高危因素营养状态差的高危因素有酗酒或者
2、药物成瘾意识不清运动减少情绪低落，精神不佳功能受限资金不足教育受限活动度受限，或者交通不便利医疗方面的问题，患有慢性疾病药物因素牙齿不好饮食受限，饮食习惯差与社会隔离PUMCH老年人器官功能的改变老年人器官功能的改变?心血管系统?呼吸系统?消化系统?泌尿系统?神经系统?免疫系统PUMCH消化系统功能变化与营养不良消化系统功能变化与营养不良?咀嚼吞咽功能下降，蠕动功能减弱，激素分泌 下降?消化系统 胃酸减少营养物质的吸收（维生 素B12、叶酸和铁）?胃动力及排空速度 食欲下降?小肠吸收功能变化：乳糖吸收功能，葡萄糖、 蔗糖、麦芽糖的吸收能力保存?钙和维生素D的吸收功能岁年龄增加而减退，脂 肪的吸
3、收不受影响。PUMCH老年人老年人身高、体重及机体结构变化身高、体重及机体结构变化?机体骨骼肌肉组织将明显减少：水分和瘦组织?60多岁年龄段末体重随年龄而下降?老年人体重的增长是以脂肪，尤其是内脏脂肪蓄积为 主?身高下降，骨质流失，骨密度下降?瘦组织减少并且恢复比年轻人慢Sarcopenia预防性营养支持PUMCH老年人营养代谢的特点老年人营养代谢的特点?基础代谢率：下降?碳水化合物：葡萄糖代谢率和耐受性下降?脂肪代谢：脂肪代谢酶的水平和活性下降，脂 肪分解代谢和脂肪廓清能力降低?维生素、矿物质和微量元素： 铜、铁蛋白、肝组织中的铁离子（女性）； 锌、钙、铁、硫胺、砷、维生素D、C、B6、 B
4、12PUMCHPUMCH营养风险筛查和评估营养风险筛查和评估?饮食史?体格检查?人体测量?生化测量数据?药物-营养相互作用数据多层面评价多层面评价PUMCH吞咽的生理过程吞咽的生理过程?第一期：口腔期，自主控制（痴呆）?第二期：咽期，非自主控制，启动吞咽反射， （中风、帕金森病、中枢神经系统肿瘤、重症 肌无力、肌萎缩侧索硬化、咽后脓肿、肿瘤）?第三期是食道期（失迟缓症、硬皮病、肿瘤、 食管环、食管激惹后狭窄、药物相关食管炎）个性化高强度进食训练计划钾盐、NSAIDs、阿伦磷酸盐和四环素类PUMCH进食困难与营养不良进食困难与营养不良-吞咽困难吞咽困难?龋齿、牙周炎、唾液腺功能不良口腔干燥、 粘
5、膜炎症及牙齿松动、咀嚼困难。?舌乳头数量及唾液分泌减少、嗅觉减退、口腔 干燥症味觉下降?肌肉减少、萎缩咀嚼效率降低、咽肌无力每一次吞咽时间都会延长 床旁评估以及透视吞咽功能检查PUMCH进食困难与营养不良进食困难与营养不良-误吸误吸?咽部内容物误入气道称为误吸。通常误吸的内 容物有两种：口咽部细菌或胃内容物。?吸入性肺炎是由于太多的口腔分泌物到达肺脏， 超过了人体的防御功能所致。?尚无研究证实鼻饲管能减少误吸的发生，相反， 许多研究认为鼻饲管是误吸的主要危险因素。PUMCH营养评价工具营养评价工具?MNA：微型营养评定?主观营养评定?NRS2002 ：循证评估工具PUMCH老年患者营养支持治疗
6、目的?提供充分的热量、蛋白质和微量元素?保持或改善营养状态?保持或改善功能活动和康复能力?保持或改善生活质量?减少住院率和死亡率PUMCH老年患者肠内营养适应症老年患者肠内营养适应症?经口摄食不能或不足，而胃肠道功能具备?禁忌经口进食?短肠综合症与TPN合用?胃、肠瘘?重症胰腺炎?胃肠道手术前营养补充PUMCH老年人肠内营养禁忌症老年人肠内营养禁忌症?糖尿病，症状明显，不能耐受高糖负荷者?严重应激状态，麻痹性肠梗阻?上消化道出血，严重腹腔炎症?严重吸收不良综合症PUMCH老年患者的胃肠营养途径老年患者的胃肠营养途径?人工协助经口进食和管饲?口服营养和补充：预防优于治疗，若经口饮食达不到需 要量
7、的50%，进行管饲?解决可逆因素：补牙、抗抑郁治疗、言语病理学家治疗 吞咽困难，调整饮食降低误吸风险，改善功能，提供社 会帮助，组织老年人聚餐、增加增味剂?膳食添加剂是否能够增加人工喂养卡路里的摄入并不 是十分明确?胃肠营养补充并不能改善患者的功能状态?食物补充剂（宏观营养素和微量营养素、液态和固态）PUMCH吞咽困难的治疗吞咽困难的治疗?非药物性治疗?少量多次给予精细的软食?避免辣、咸、酸、硬以及过烫或过冷的食物?进餐后30分钟内保持床头抬高?指导患者配戴义齿并充分咀嚼?必要时使用吸引器?药物治疗?痛性粘膜炎: 按照1:2:8的比例配制苯海拉明酏剂:利多卡因(2- 4%):氢氧化镁铝(如:M
8、aalox)悬浊液，餐前含漱并吞咽。?念珠菌病: 克霉唑药片10mg ,每日5次或者氟康唑150mg口服， 此后100mg/天口服，共5天。?严重的口臭:抗生素水漱口;严格口腔及牙齿护理;用广谱抗生 素治疗可能存在的呼吸道感染PUMCH食物和液体的粘稠度食物和液体的粘稠度?食物泥状的食物：稠的，匀浆食物；布丁样食物 研磨或绞碎的食物：易咀嚼没有粗质；不包括大部分生食物除了捣烂的香蕉 软的或者容易咀嚼的食物：未经过绞碎的软食；嫩肉切成1cm的小片；不 包括坚果，坚韧的皮，以及生的，发脆的或多筋的食物 一般的软食：软质的食物不需要研磨或切碎?液体粘稠度以及增稠剂稀的食物：常规的液体；液体没有变质
9、果汁样：稀薄可以用吸管或者从杯子里啜饮，但是仍然可以倾倒出来（例如： 蛋奶酒，酪乳）；2-3tsp增稠粉加入到1/2杯（4fl oz）的液体中 蜂蜜样：足够稠可以用勺子吃，不能用吸管吸，但是不能单独塑型（如酸奶， 番茄酱，蜂蜜）；3-5tsp增稠粉加入到1/2杯（4fl oz）的液体中 能用勺的稠度：布丁样，必须用勺子吃（如稠的牛奶布丁，增稠的苹果酱）； 5-6tsp增稠粉加入到1/2杯（4fl oz）的液体中PUMCH恶心，呕吐的治疗恶心，呕吐的治疗?明确病因，并根据参与的神经递质和传导通路选择合适止吐药物?非药物治疗方法 教育患者及家属，疾病的进展将导致食欲及体重的下降 促进食欲以及使患者
10、能够享受每一餐（如：如果需要的话，可饮含酒 精的饮料，患者参与食谱的制定，少量多餐，进食冷或半冰冻的 营养饮料） 良好的口腔护理非常重要 用冰片、冰棒、湿布或人工唾液来缓解口干?药物治疗措施 糖皮质激素：地塞米松1-2mg 口服q8h；甲基强的松龙1-2mg 口服 q12h； 强的松5mg 口服 q8h 激素治疗：醋酸甲地孕酮200-800mg/dPUMCH药物和营养的相互作用药物和营养的相互作用药物营养利用率减少药物营养利用率减少酒精锌、维生素A、B1、B2、B6、叶酸、维生素B12抗酸剂维生素B12、叶酸、铁、总热量广谱抗生素维生素K秋水仙碱维生素B12地高辛锌、总热量（由于食欲减退引起）
11、利尿剂锌、镁、维生素B6、钾异烟肼维生素B6、烟酸左旋多巴胺维生素B6肌松剂钙、维生素A、维生素B1、维生素B12、维生素D、 维生素E、维生素KLipid-binding resins维生素A、维生素D、维生素E、维生素K二甲双胍维生素B12、总热量矿物油维生素A、维生素D、维生素E、维生素K苯妥英维生素D、叶酸水杨酸维生素C、叶酸选择性5-羟色胺再摄取拮抗剂总热量茶碱总热量甲氧苄氨嘧啶叶酸PUMCHESPEN 老年肠内营养指南老年肠内营养指南?只要存在营养风险，就尽早开始肠内营养。营养不良和 存在营养不良的风险是老年患者 接受EN的基本的和独 立的指征。?EN (oral nutritio
12、nal supplement (ONS) 和/或TF)会增加 老年患者营养和能量的摄入 (Ia).?建议用ONS 增加能量、蛋白质和微量元素的摄入，保 持或改善营养状况，并改善营养不良和存在营养不良的 风险的患者的生存期(A). ONS 能保持或改善营养状态 (Ia).?ONS 和/或TF 建议尽早用于有营养不良风险的患者 (例 如：营养摄入不足，3个月内无意识体重下降45%，或6 个月内下降10% 以上，BMI低于20 kg/m2) (B).PUMCHESPEN 老年肠内营养指南老年肠内营养指南?PEG 优于鼻胃管 (Ia).?TF也能保持或改善营养状态。增龄对代谢的影响会导致sarcope
13、nia 和严重的营养状况下降，在这个时候即使放置喂养管也可能损害或甚 至妨碍营养治疗 (III).?ONS 或 TF可能能改善痴呆患者的营养状况 。在早期和中度痴呆患者 中 ONS和偶尔TF能保证营养和能量的充分摄入，而防止患者出现营 养不良 (C). 终末期痴呆患者不建议TF(C). ?EN长于4周的患者建议使用PEG (A).PEG术后3小时可以开始TF (A).?ONS 和TF 对生活质量的营养尚不明确?ONS 能改善平均生存期 (Ia). 在病情严重而进行TF的患者，未证明生 存率会增加?膳食纤维的益处：膳食纤维能够改善老年TF患者的肠道功能(B).PUMCH在特殊疾病中进行EN?在脆
14、弱老年人中建议用 ONS 改善或保持营养状态 (A).只要一般状况 稳定（非疾病终末期），脆弱老年人会从TF中获益。建议在存在营养 风险，不能摄入充足饮食时尽早使用TF (B).?有严重的神经性吞咽困难的老年患者，建议使用EN 保证足够的能量 摄入和营养供给 ，以保持或改善营养状况(A). 尽快开始TF (C). ?EN 的同时强化吞咽治疗，直到能够经口从正常的食物中安全摄入足 够的营养和热量 (C).?建议骨折和整型外科术后的老年患者使用ONS 以减少并发症 (A).?抑郁患者：建议用于抑郁患者以克服严重厌食(C).?原则上老年肿瘤患者的营养治疗和年轻人相同?ONS,尤其是高蛋白ONS能降低
15、发生压疮的风险 (A). 建议使用EN 帮 助压疮治愈(C). PUMCHPUMCHPUMCH肠外营养?适用于存在消化功能障碍不能应用肠内营养的 患者。?围手术期有营养不良或有营养不良风险，连续 5-10天无法经口摄食达到营养需要量的患者。?中重度营养不良的老年患者，术前7-10天营养 支持，术后PN：术前接受PN者，有显著营养 不良的大手术患者，术前未给予营养支持的患 者?不能耐受或因发生吸入性肺炎等并发症无法肠 内营养的患者?可添加特殊营养素PUMCH老年患者肠外营养老年患者肠外营养?能量：创伤早期15-25kcal/kg/d，恢复期所需 能量提高1.3-1.5倍，比例：葡萄糖占50-70
16、%， 脂肪占30-50%?氨基酸：0.8-1.2g/kg/d，高分解代谢状态 1.5g/kg/d?谷氨酰胺推荐量：0.35g/kg/d?脂肪乳剂：TG高于3mmol/l慎用，休克未获纠 正或氧供不足不用。1g/kg/d，提供所需热量 的30-50%，持续18-20小时输注?-3脂肪酸推荐量0.15g/kg/dPUMCH伦理和法律问题伦理和法律问题?认知功能、情绪和行为、躯体功能、健康状态、口服或者营养状 态、牙齿的情况、皮肤的情况、特殊的治疗和操作，包括进食和 吞咽的康复治疗等综合评价?对于老年患者应时刻予以足量的营养和水分，除非出现以下情况： 有充分能力的老年患者在被充分告知潜在风险和后果后依然在医 疗文件上签字表示拒绝有创性营养支持或者终末期老年患者护理 标准和伦理原则亦主张人工喂养可能经过慎重考虑其无效性和总 的发病率在进一步指示（在某些地方也被叫做进一步护理计划） 下需要保留或者终止。?在全面停止营养供给以后，患者可能需要经历数周才会最终离世， 在这种情况下，姑息治疗包括情感上的支持就显得格外的重要和 复杂（见姑息治疗，法律和伦理问题；进食
