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1、案例討論案例討論案例討論案例討論林鵬展醫師林鵬展醫師林鵬展醫師林鵬展醫師 成大醫院血液腫瘤科成大醫院血液腫瘤科成大醫院血液腫瘤科成大醫院血液腫瘤科討論議題討論議題討論議題討論議題? ?DNR DNR 的時機的時機? ?常見常見DNRDNR填寫不完整之原因填寫不完整之原因? ?DNRDNR的臨床困境的臨床困境討論議題討論議題討論議題討論議題?DNR 的時機? ?常見常見DNRDNR填寫不完整之原因填寫不完整之原因? ?DNRDNR的臨床困境的臨床困境安寧照護安寧照護安寧照護安寧照護? ?醫護團隊腦中已有一套處理急症醫護團隊腦中已有一套處理急症，這問題的清晰架構這問題的清晰架構 (CPR (CPR
2、 團隊團隊. .）? ?醫護人員在進行臨終照護時，卻缺乏一套類似的概念架醫護人員在進行臨終照護時，卻缺乏一套類似的概念架 構及團隊構及團隊 ? ? ?安寧團隊安寧團隊(DNR(DNR團隊團隊) )-負責照護末期病患的醫護人員都應負責照護末期病患的醫護人員都應 該問自己三個問題該問自己三個問題: : A.A.是否對病患疼痛及其他是否對病患疼痛及其他症狀做了適度的控制 ? ? B.B.關於藉助關於藉助維生性治療的相關議題，是否已注意到並，是否已注意到並 提出和病患討論提出和病患討論 ? ? C.C.是否對病患及其家人提供了是否對病患及其家人提供了充分的支持 ? ?安寧照護安寧照護安寧照護安寧照護?
3、 ?急救急救: : 當考慮是否要當考慮是否要On ENDO On ENDO 時時 就是要就是要On ENDOOn ENDO時時? ?安寧安寧: : 當考慮是否要當考慮是否要安寧照護時時 就是要就是要安寧照護時時討論議題討論議題討論議題討論議題? ?DNR DNR 的時機的時機?常見DNR填寫不完整之原因? ?DNRDNR的臨床困境的臨床困境安寧緩和醫療條例意願書及同意書安寧緩和醫療條例意願書及同意書安寧緩和醫療條例意願書及同意書安寧緩和醫療條例意願書及同意書1. 1. 1. 1. 預立選擇安寧緩和醫療意願書預立選擇安寧緩和醫療意願書預立選擇安寧緩和醫療意願書預立選擇安寧緩和醫療意願書2. 2.
4、 2. 2. 選擇安寧緩和醫療意願書選擇安寧緩和醫療意願書選擇安寧緩和醫療意願書選擇安寧緩和醫療意願書3. 3. 3. 3. 預立不施行心肺復甦術意願書預立不施行心肺復甦術意願書預立不施行心肺復甦術意願書預立不施行心肺復甦術意願書4. 4. 4. 4. 不施行心肺復甦術意願書不施行心肺復甦術意願書不施行心肺復甦術意願書不施行心肺復甦術意願書5. 5. 5. 5. 不施行心肺復甦術同意書不施行心肺復甦術同意書不施行心肺復甦術同意書不施行心肺復甦術同意書6. 6. 6. 6. 預立醫療委任代理人委任書預立醫療委任代理人委任書預立醫療委任代理人委任書預立醫療委任代理人委任書183183問題問題問題問
5、題問題問題問題問題 件數件數件數件數件數件數件數件數353353親屬親屬親屬親屬親屬親屬親屬親屬 同意同意同意同意同意同意同意同意 書書書書書書書書6868病人病人病人病人病人病人病人病人 意願意願意願意願意願意願意願意願 書書書書書書書書421421累計累計累計累計累計累計累計累計 件數件數件數件數件數件數件數件數病人意願書病人意願書病人意願書病人意願書：病人意願書病人意願書病人意願書病人意願書：1.1.1.1.1.1.1.1.立意願人欄位均空白立意願人欄位均空白立意願人欄位均空白立意願人欄位均空白立意願人欄位均空白立意願人欄位均空白立意願人欄位均空白立意願人欄位均空白 2.2.2.2.在場
6、見證人填寫資料不全或只填寫一人在場見證人填寫資料不全或只填寫一人在場見證人填寫資料不全或只填寫一人在場見證人填寫資料不全或只填寫一人 3.3.3.3.無填在場見證人無填在場見證人無填在場見證人無填在場見證人 4.4.4.4.4.4.4.4.立意願人與病人非同一人立意願人與病人非同一人立意願人與病人非同一人立意願人與病人非同一人立意願人與病人非同一人立意願人與病人非同一人立意願人與病人非同一人立意願人與病人非同一人 5.5.5.5.5.5.5.5.無病人姓名及病歷號碼無病人姓名及病歷號碼無病人姓名及病歷號碼無病人姓名及病歷號碼無病人姓名及病歷號碼無病人姓名及病歷號碼無病人姓名及病歷號碼無病人姓名
7、及病歷號碼 6.6.6.6.6.6.6.6.未填寫日期未填寫日期未填寫日期未填寫日期未填寫日期未填寫日期未填寫日期未填寫日期 親屬同意書親屬同意書親屬同意書親屬同意書：親屬同意書親屬同意書親屬同意書親屬同意書：1.1.1.1.1.1.1.1.無醫師簽章或只有無醫師簽章或只有無醫師簽章或只有無醫師簽章或只有1 1 1 1位醫師簽章位醫師簽章位醫師簽章位醫師簽章 2.2.2.2.2.2.2.2.同意人填寫資料不全同意人填寫資料不全同意人填寫資料不全同意人填寫資料不全同意人填寫資料不全同意人填寫資料不全同意人填寫資料不全同意人填寫資料不全 3.3.3.3.3.3.3.3.同意人填寫廢止欄位無醫師簽章
8、同意人填寫廢止欄位無醫師簽章同意人填寫廢止欄位無醫師簽章同意人填寫廢止欄位無醫師簽章 4.4.4.4.4.4.4.4.同意人於醫師欄位簽名同意人於醫師欄位簽名同意人於醫師欄位簽名同意人於醫師欄位簽名同意人於醫師欄位簽名同意人於醫師欄位簽名同意人於醫師欄位簽名同意人於醫師欄位簽名 5.5.5.5.5.5.5.5.無病人姓名及病歷號碼無病人姓名及病歷號碼無病人姓名及病歷號碼無病人姓名及病歷號碼無病人姓名及病歷號碼無病人姓名及病歷號碼無病人姓名及病歷號碼無病人姓名及病歷號碼 6.6.6.6.6.6.6.6.病人本人簽署親屬同意書病人本人簽署親屬同意書病人本人簽署親屬同意書病人本人簽署親屬同意書病人本
9、人簽署親屬同意書病人本人簽署親屬同意書病人本人簽署親屬同意書病人本人簽署親屬同意書 7.7.7.7.7.7.7.7.未填寫日期未填寫日期未填寫日期未填寫日期 其他其他其他其他：其他其他其他其他：1.1.1.1.1.1.1.1.未填病歷號碼未填病歷號碼未填病歷號碼未填病歷號碼未填病歷號碼未填病歷號碼未填病歷號碼未填病歷號碼 2.2.2.2.2.2.2.2.將家屬留存聯送至倫理委員會留存將家屬留存聯送至倫理委員會留存將家屬留存聯送至倫理委員會留存將家屬留存聯送至倫理委員會留存將家屬留存聯送至倫理委員會留存將家屬留存聯送至倫理委員會留存將家屬留存聯送至倫理委員會留存將家屬留存聯送至倫理委員會留存43
10、%問題點問題點問題點問題點問題點問題點問題點問題點問題問題問題問題問題問題問題問題 比例比例比例比例比例比例比例比例案例一案例一案例一案例一? ?王先生王先生 65 65 歲男性病患歲男性病患，一年多前罹患肺癌合併肺部及一年多前罹患肺癌合併肺部及 骨頭多處轉移骨頭多處轉移，經化學治療經化學治療，目前使用標靶藥物治療目前使用標靶藥物治療 中中。平常有平常有呼吸困難等症狀呼吸困難等症狀，今因為發燒今因為發燒、咳嗽咳嗽、有有 痰痰、呼吸困難等症狀住院治療呼吸困難等症狀住院治療，經診斷為輕微肺炎目前經診斷為輕微肺炎目前 抗生素使用中抗生素使用中，但症狀並無改善但症狀並無改善。? ?家中有妻子家中有妻子
11、( (主要照顧者主要照顧者) )及三名於外地謀生的兒子及三名於外地謀生的兒子( (大兒大兒 子在台北為主要決策者子在台北為主要決策者) )? ?住院期間住院期間，曾多次口頭表示曾多次口頭表示，肺癌治療非常辛苦不願意肺癌治療非常辛苦不願意 接受插管接受插管、急救、急救等維生治療等維生治療案例一情境一案例一情境一案例一情境一案例一情境一? ?王先生簽署意願書，王先生簽署意願書，? ?妻子不願意簽見証人妻子不願意簽見証人? ?要兒子決定要兒子決定? ?面臨呼吸衰竭，醫護人面臨呼吸衰竭，醫護人 員如何處理員如何處理 ? ?案例一情境一案例一情境一案例一情境一案例一情境一(答案選項答案選項答案選項答案選
12、項)1.1.給予急救放置氣管內管及呼吸器等維生治療給予急救放置氣管內管及呼吸器等維生治療 2.2.找其他見證人找其他見證人 3.3.基於自主權基於自主權，不放置氣管內管及呼吸器不放置氣管內管及呼吸器 4.4.請兒子同意並傳真同意書請兒子同意並傳真同意書 5.5.其他其他案例一情境二案例一情境二案例一情境二案例一情境二? ?接上呼吸器後病人意識接上呼吸器後病人意識 不是很清楚，家屬趕到不是很清楚，家屬趕到 實習醫師林安安拿文實習醫師林安安拿文 件，給家屬簽署件，給家屬簽署DNRDNR? ?家屬同意家屬同意DNRDNR? ?呼吸器可否拔除呼吸器可否拔除 ? ? ?藥物可以不給藥物可以不給 ? ?
13、?醫護人員醫護人員如何處理如何處理? ?王小小林安安案例一情境二案例一情境二案例一情境二案例一情境二(答案選項答案選項答案選項答案選項)1.1.基於病人的權利基於病人的權利，可拔掉氣管內管及呼吸器，停止給藥可拔掉氣管內管及呼吸器，停止給藥。 2.2.不拔掉氣管內管及呼吸器，但未給的急救藥物可以不給不拔掉氣管內管及呼吸器，但未給的急救藥物可以不給。 3.3.怕有糾法律問題不拔掉氣管內管及呼吸器，但未給的急救怕有糾法律問題不拔掉氣管內管及呼吸器，但未給的急救 藥物仍然要給，直至病人過世藥物仍然要給，直至病人過世。 4.4.其他其他案例一情境三案例一情境三案例一情境三案例一情境三? ?病人隨後意識回
14、復病人隨後意識回復 ，要求要拔管要求要拔管? ? ?醫護人員醫護人員如何處理如何處理? ? ?無法通過拔管測試無法通過拔管測試? ?廢止案例一情境三案例一情境三案例一情境三案例一情境三(答案選項答案選項答案選項答案選項)1.1.因無法通過拔管測試，盡管病人有因無法通過拔管測試，盡管病人有 意願書意願書( (完整完整) )仍不可拔管仍不可拔管。 2.2.雖無法通過拔管測試，但病人有雖無法通過拔管測試，但病人有 意願書意願書( (完整完整) )仍可拔管仍可拔管。 3.3.在盡力看是否能通過拔管測試，再拔管在盡力看是否能通過拔管測試，再拔管 4.4.其他其他案例二案例二案例二案例二? ?黃先生黃先生
15、 50 50 歲男性病患歲男性病患，失明臥床失明臥床，罹患肝癌合罹患肝癌合 併肺部及骨頭多處轉移併肺部及骨頭多處轉移，一經發現就無法接受治一經發現就無法接受治 療療。今因為肺炎目前抗生素使用中今因為肺炎目前抗生素使用中，症狀改善症狀改善 中中。? ?單身單身，母親及兄弟二人母親及兄弟二人? ?住院期間住院期間，病人口頭表示，如果無法治療病人口頭表示，如果無法治療，到最到最 後願意放棄接受插管、急救等維生治療後願意放棄接受插管、急救等維生治療案例二情境一案例二情境一案例二情境一案例二情境一? ?母親及兄弟二人母親及兄弟二人( (因誤因誤 會不願意照顧病人會不願意照顧病人) )對對 後續醫療照顧表
16、明不願後續醫療照顧表明不願 簽署任何資料簽署任何資料 ( (雇主林安安表明願意後雇主林安安表明願意後 續醫療照顧續醫療照顧) )? ?醫護人員如何處理醫護人員如何處理 ? ?案例二情境二案例二情境二案例二情境二案例二情境二(答案選項答案選項答案選項答案選項)? ?症狀無改善症狀無改善、意識不清意識不清，獨居二十年獨居二十年，無法無法 聯絡母親及兄弟二人聯絡母親及兄弟二人，醫護人員如何處理醫護人員如何處理 ? ? 1.1.因為末期病人，基於病人的權利，可不放置氣管內因為末期病人，基於病人的權利，可不放置氣管內 管及呼吸器等維生治療。管及呼吸器等維生治療。 2.2.因為未填具任何意願書或同意書應予放置氣管內管因為未填具任何意願書或同意書應予放置氣管內管 及呼吸器等維生治療。及呼吸器等維生治療。3.3.基於病人的利益基於病人的利益，請求社工或警察幫忙填意願書請求社工或警察幫忙填意願書 4.4.其他其他討論議題討論議題討論議題討論議題? ?DNR DNR
