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1、出凝血功能的监测第一节第一节 正常的止血机制正常的止血机制正常情况下，血液以液体动态形式流通全身当血管损伤时发生凝固反应。生理情况下人体有极为完善的止血机制，液态血液与固态血液凝块则是由这一机制所控制。正常止血是一种防御机制，是保护外伤后血管完整性的一种修复反应。参与人体凝血过程的因素包括血管、内皮细胞、巨核细胞、血小板、凝血因子等。止血机制包括初期让血和二期止血。一、凝血机制一、凝血机制凝血是由系列凝血因子参与的复杂的生理学过程。凝血因子：13个凝血过程： 内源性凝血途径；外源性凝血途径二、抗凝机制二、抗凝机制分为细胞和抗凝因子两部分细胞的抗凝功能 血管内皮细胞有抗栓功能。 网状内皮细胞系统
2、可以清除进入血液循环的促凝物质，具有抗凝作用。抗凝因子的作用 抗凝因子在抗凝功能中发挥更重要的作用。主要有三个体系：抗凝血酶-III；蛋白系统；组织因子途径抑制物.(三)纤维蛋白溶解系统纤维蛋白溶解系统简称纤溶系统。其主要作用是将沉积在血管内外的纤维蛋白溶解。第三节第三节 出血功能实验室检查的出血功能实验室检查的筛选试验筛选试验一、血管壁和血小板的筛选试验出血时间(Bleeding time)出血时间是指皮肤被刺破后从出血到出血自然停止的时间。是反映血管壁通透性、脆性和血小板数量、功能的试验。主要反映血小板能否粘附和聚集在受损的血管壁，形成微血栓的功能；也是反映血栓形成初期，血管壁-血小板相互
3、作用或前列环素I2与血栓烷A2之间平衡的试验。正常参考值 Duke法：1-3min(不敏感)；Ivy法：0.56min(不敏感)；出血时间测定器法：2-9min(不精确)。(二)血小板计数(Blood platelet count) 正常机体循环血液中血小板的数量呈相对稳定状态；但在某些生理或病理情况下，血小板数可减少或增多。血小板计数是反映血小板生成与血小板消耗(破坏)之间动态平衡的试验。正常参考值 显微镜法直接计数法： (100300)x109 /L 。二、凝血因子的筛选试验二、凝血因子的筛选试验（一）凝血时间(Clotting time) 凝血时间是指离体静脉血液发生凝固所需要的时间。主
4、要反应内源性凝血系统凝血功能的情况，是检测内源性凝血系统的试验方法之一。激活全血凝固时间(ACT)：硅藻土法：正常值90-130s。较为敏感本法临床上主要用于体外循环中肝素剂量的监测，转机期间，ACT维持在460600s；白陶土法检测，使用抑肽酶ACT时间不受影响)；鱼精蛋白中和后近似恢复到生理值。(二)部分凝血活酶时间1部分凝血活酶时间(PTT) (1)方法： 在贫含血小板血浆中，加入适量的部分凝血活酶磷脂悬液(血小板代用品)，为血液凝固提供丰富的催化表面，在ca离子作用下观察血浆凝固所需要的时间。是检测内源凝血系统情况的试验之一。 (2)正常参考值： 6080s，超过正常对照值10s以上为
5、延长。2活化部分凝血活酶时间(APTT) (1)方法： 37下，用活化剂(白陶土、硅藻土等)激活因子XI、XII，以部分凝血活酶脑磷脂悬液代替血小板提供凝血的催化表面，在ca离子参与下，观察贫含血小板血浆凝固所需要的时间。是检测内源凝血系统较为敏感和常用的筛选试验。 (2)正常参考值： 37士3.3s，受检者的测定值较正常对照值延长超过10s以上才有病理意义。(三三)血浆凝血酶原时间血浆凝血酶原时间(PT)1方法(Quick一期法) 血浆中加入过量的组织凝血活酶(人脑或兔脑悬液)和ca离子，使凝血酶原转变为凝血酶，凝血酶使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，PT即血浆凝固所需要的时间。是检测外源凝血系统
6、较为敏感和常用的筛选试验。 2正常参考值 以测定秒数表示：兔脑悬液1012s；人脑悬液：10-11.6s.超过正常对照值3s为延长。(四四)凝血酶时间凝血酶时间(TT)方法 在血浆中加入凝血酶溶液后测定血浆凝固所需要的时间。正常参考值 16一18s，超过正常对照值3s为延长。临床意义 TT延长见于体内肝素浓度增高，体外循环后鱼精蛋白中和不全凝物质存在；低纤维蛋白原血症；FDP增多等。三、纤溶系统的筛选试验三、纤溶系统的筛选试验(一)优球蛋白溶解时间（ELT）方法 优球蛋白中含纤维蛋白原、纤溶酶原和纤溶酶原激活物等，但不含纤溶酶抑制物。血浆经过离心除去纤溶抑制物，在优球蛋白沉淀缓冲液中加钙或凝血
7、酶使其凝固。在37下观察凝块完全溶解所需要的时间。正常参考值 加钙法：90-120min；加凝血酶法：88-336min。临床意义 (1)优球蛋出溶解时间缩短： 表明纤溶活性增强。常见于原发性和继发性纤溶亢进。 (2)优球蛋白溶解时间延长： 表明纤溶活性减低。常见于血栓前状态和血栓栓塞性疾病。第四节第四节 血管内皮细胞及血管内皮细胞及血小板的实验室检查血小板的实验室检查一、内皮细胞标记物-WeibelPalade小体测定它的功能是储存和生产血管性血友病因子(vWF)和组织纤溶酶原激活物(t-PA)等。正常参考值 内皮细胞WeibelPalade小体阳性.临床意义 判定内皮细胞功能损害情况。二、
8、平均血小板体积检测二、平均血小板体积检测主要反映血小板生存时间或反映血小板粘附聚集情况。临床意义 心脏瓣膜病、心肌梗死、动脉粥样硬化、糖尿病伴血管病变和脑血管病变，体外循环初期血小板平均体积比正常人高，血小板呈幼年型，反映血小板转换率增快，代谢加快，粘附和聚集功能增强。三、血小板粘附试验三、血小板粘附试验方法 血小板具有粘附于损伤的血管表面或人工异物表面的特性。循环血液与相当表面积的异物表面接触后，就有相当数目的血小板粘附于异物表面上，测定接触前后血小板数量之差为粘附于异物表面上的血小板数量，因此求出粘附血小板占血小板总数的百分率。检测血小板与并物表面或损伤内皮粘附的能力，可以反映血小板的功能
9、变化。临床意义 (1)血小板粘附率增高：见于血栓前状态或血栓栓塞性疾病，如心肌梗死、不稳定型心绞痛、冠心病、动脉粥样硬化、高血压病、静脉血栓形成；肺部疾患、肺栓塞：妊娠高血压综合征、长期服用避孕药；DIC高凝血期、脏器移植后的排斥反应；心瓣膜病变、心脏手术体外循环血液与大量人工材料表面接触；肾脏疾病等。(2)血小板枯附率减低：见于肝脏疾病、低纤维蛋白原血症、服用抗血小板类药物、急性白血病 (大量血液稀释)等。四、血小板聚集试验四、血小板聚集试验临床意义(1)血小板聚集率减低：见于血小板减少症，低纤维蛋白原血症，尿毒症、肝脏疾病、服用抗血小板类药物(加阿司匹林，潘生丁等)。(2)血小板聚集率增高
10、：见于血栓前状态或血栓栓塞性疾病，如心肌梗死、不稳定型心绞痛、冠心病、动脉粥样硬化、高血压病、静脉血栓形成；肺部疾患、肺栓塞、妊娠高血压综合征、长期口服避孕药；DIC高凝血期；心瓣膜病变、心脏手术体外循环血液与大量人工材料表面接触；肾脏疾病等。 血小板聚集率减低对疾病诊断有重要意义，但血小板聚集率增高仅有临床参考价值。五、血小板膜糖蛋白五、血小板膜糖蛋白Ib、IIb和和IIIa的定量检测的定量检测血小板膜糖蛋白的异常，导致血小板粘附和聚集功能改变，因此研究血小板膜糖蛋白具有重要的临床意义。六、血小板代谢活性血栓烷六、血小板代谢活性血栓烷B2(Thromboxane B2)检测检测增高见于血栓前
11、状态或血栓栓塞性疾病减弱见于在先天性花生四烯酸代谢障碍性疾病。第五节第五节 凝血第三阶段的凝血第三阶段的实验室检查实验室检查定量检测血浆纤维蛋白原含量。一、血浆纤维蛋白原血浆含量测定法血浆纤维蛋白原是血栓形成的重要成分，在血栓前状态其血浆含量增加；当其被严重消耗时血浆含量则降低。双缩脲法为24gL，2gL或4gL为异常三、临床意义三、临床意义血浆纤维蛋白原增多1.见于血栓前状态或血栓栓塞性疾病，如果急性心肌梗死、脑血管病变、深静脉血栓形成、动脉粥样硬化等。2.口服避孕药、妊娠高血压综合征、急性感染、肾小球疾病、烧伤、休克、外科大手术后、恶性肿瘤等。血浆纤维蛋白原减少 见于DIC消耗性低凝血及纤
12、溶期、原发性纤维蛋白溶解症、肝脏疾病、纤维蛋白原血症及血液稀释等。第六节第六节 纤维蛋白溶解系纤维蛋白溶解系统的实验室检查统的实验室检查组织纤溶酶原活化剂活性检测正常结果 正常人阴性。临床意义 DIC时血浆D二聚体明显升高为阳性，是诊断DIC的重要依据；在原发性纤溶症D二聚体不升高为阴性，是鉴别两者的重要指标；在血栓栓塞性疾病患者外科手术小血浆D二聚体亦明显升高；可作为溶栓治疗有效的观察指标。血栓弹力图血栓弹力图 记录血栓形成的全过程，血凝块形成和发展、血凝块回缩和溶解；提供血栓形成速度、强度和稳定性等血栓形成过程的信息。用以检测血小板及凝血系统的功能。临床意义 有助于临床对凝血功能障碍疾病的
13、诊断及治疗；特别对肝脏移植术后、心脏体外循环术后机体凝血机制(血小板功能及纤溶系统)评估具有更重要的意义。第五节第五节 出凝血在围术期出凝血在围术期的应用的应用一、出凝血功能的术前评估血小板评估、凝血因子评估二、术中与术后出血分析麻醉因素、手术因素、大量输血输液、体外循环三、三、DICDIC 是在多种疾病或不同病理情况所引起的继发性临床病理生理过程。凝血抗凝病因感染、手术及创伤、产科意外、癌肿与白血病、其他。诊断标准诊断标准1、存在易引起DIC的基础疾病。2临床表现：多发性出血倾向；不易以原发病解释的微循环衰竭或休克；多发性微循环血管栓塞症状和体征；抗凝治疗有效。3监测监测基础疾病的变化。观察出血变化结合临床及试验结果作出DIC分期判断定期检查DIC实验指标如用肝素治疗需作CT监测。4、DIC防治去除和控制病因是DIC治疗效果的关键。抗凝剂的应用抗血小板药的应用补充缺乏的凝血因子抗纤溶药谢谢结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！33
