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1、 学习目标一、掌握压疮的概念二、了解压疮发生的原因三、掌握压疮的预防措施四、掌握压疮各期的临床表现五、掌握压疮的治疗与护理Definition of pressure ulcerDefinition of pressure ulcer一压疮发生的原因一压疮发生的原因1 1、长期卧床病人、长期卧床病人 造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力 和剪切力。和剪切力。 1 1垂直压力单位面积承受的压力越大垂直压力单位面积承受的压力越大 组织发生坏死所需时间越短。组织发生坏死所需时间越短。 2 2摩擦力长期卧床皮肤随时都可受床摩擦力长期卧床皮肤随时都可受床 单表面的
2、逆行阻力摩擦。单表面的逆行阻力摩擦。 3 3剪力剪切力是因两层组织相邻表面间剪力剪切力是因两层组织相邻表面间 的滑行产生进行性相对移位所引起。的滑行产生进行性相对移位所引起。垂直 压力剪切力摩擦力垂直 压力剪切力摩擦力2 2、局部经常受潮湿摩擦等物理性刺激、局部经常受潮湿摩擦等物理性刺激3 3、使用石膏绷带、夹板时衬点不当松紧、使用石膏绷带、夹板时衬点不当松紧 不适宜致使局部血液循环不良。不适宜致使局部血液循环不良。4 4、全身营养缺乏肌肉萎缩受压处缺乏保、全身营养缺乏肌肉萎缩受压处缺乏保 护。护。 压疮好发于受压和缺乏脂肪组织保护、无压疮好发于受压和缺乏脂肪组织保护、无 肌肉包裹或肌层较薄的
3、骨骼隆突处。肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆突处。枕 部肩 胛 部肘 部骶 尾 部足 跟 部1 1耳 部肩 峰肋 部髋 部内 外 踝 部膝关节的 内外侧2 2肩 峰足 趾膝 部面颊和 耳廓乳房 女性生殖器 男性3 34 4、三压疮的分期及临床表现三压疮的分期及临床表现 为压疮的初期。受压部位出现暂时性血液循环 障碍局部皮肤表现为红、肿、 热、麻木或有 触痛。为可逆性改变。1 12 2、如红肿部位继续受压局部静脉瘀血。表 现为局部皮肤紫红色皮肤因水肿而变薄 可出现水泡有疼痛感。3 3、局部瘀血至血栓形成。局部瘀血至血栓形成。 浅度溃疡期浅度溃疡期: :表皮水泡破溃真皮层创面有黄色渗出液感染表皮水泡破溃
4、真皮层创面有黄色渗出液感染 后表面有脓液覆盖浅层组织坏死溃疡形成。后表面有脓液覆盖浅层组织坏死溃疡形成。 坏死溃疡期坏死组织侵入真皮下层和肌肉层感染向周边坏死溃疡期坏死组织侵入真皮下层和肌肉层感染向周边 及深部扩展可深达骨面严重者可引起脓毒败血症。及深部扩展可深达骨面严重者可引起脓毒败血症。1 1、预防压疮的皮肤护理、预防压疮的皮肤护理勤交班勤观察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更换营养好1 1避免局部组织长期受压避免局部组织长期受压1 1鼓励和协助卧床病人经常更换卧位间歇性减鼓励和协助卧床病人经常更换卧位间歇性减 除压力。翻身间隔一般除压力。翻身间隔一般2 23 3小时建立床头翻小时建立床头翻 身
5、记录卡。身记录卡。日期日期/ /时间时间卧位卧位皮肤情况及备注皮肤情况及备注执行者执行者13/4 8AM13/4 8AM左侧卧位左侧卧位皮肤完整性良好皮肤完整性良好赵兰赵兰13/4 10AM13/4 10AM平卧位平卧位局部皮肤无发红局部皮肤无发红赵兰赵兰13/4 12AM13/4 12AM右侧卧位右侧卧位良好良好赵兰赵兰13/4 1PM13/4 1PM平卧位平卧位良好良好赵兰赵兰13/4 3PM13/4 3PM左侧卧位左侧卧位良好良好赵兰赵兰翻身记录卡翻身记录卡 姓名王晓姓名王晓床号床号5 52 2保护骨隆突处和支持身体空隙处在病人保护骨隆突处和支持身体空隙处在病人 的身体空隙处垫软枕、海绵
6、垫使支持体的身体空隙处垫软枕、海绵垫使支持体 重的面积宽而均匀从而降低在隆突部位重的面积宽而均匀从而降低在隆突部位 皮肤上所受到的压力。皮肤上所受到的压力。3 3正确使用石膏、绷带及夹板固定松紧要正确使用石膏、绷带及夹板固定松紧要 适度衬垫应平整。观察局部皮肤和肢端适度衬垫应平整。观察局部皮肤和肢端 皮肤颜色改变的情况。皮肤颜色改变的情况。平卧位如需抬高床头一般不应超过平卧位如需抬高床头一般不应超过3030度度 半卧位为防身体下滑可在足底部放木垫半卧位为防身体下滑可在足底部放木垫 长期坐椅应适当约束防病人身体下滑长期坐椅应适当约束防病人身体下滑 为病人翻身、更衣、给便盆时避免拖、拉、为病人翻身
7、、更衣、给便盆时避免拖、拉、 推等动作。推等动作。2 2避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激1 1保持皮肤清洁干燥保持皮肤清洁干燥 2 2不可使用破损便盆以防擦伤皮肤。不可使用破损便盆以防擦伤皮肤。3 3促进局部血液循环促进局部血液循环1 1手法按摩手法按摩 分为全背按摩和受压处局部按摩。分为全背按摩和受压处局部按摩。 注意如皮肤已有发红不主张按摩。注意如皮肤已有发红不主张按摩。核对解释翻身观察温水擦背按摩背部局部按摩擦干穿衣取位垫枕整理记录按摩至肩部时 用力稍轻2 2电动按摩器电动按摩器 3 3红外线灯照射红外线灯照射4 4增进营养的摄入增进营养的摄入给以高蛋白、高维生素
8、饮食适当补充矿给以高蛋白、高维生素饮食适当补充矿 物质如口服硫酸锌促进慢性溃疡的愈物质如口服硫酸锌促进慢性溃疡的愈 合。合。2 2、发生压疮的局部治疗和护理、发生压疮的局部治疗和护理1 1护理原则去除危险因素避免压疮继续发护理原则去除危险因素避免压疮继续发 展。展。 a.a.增加翻身的次数避免摩擦、潮湿和排泄增加翻身的次数避免摩擦、潮湿和排泄 物的刺激。物的刺激。 b.b.改善局部的血液循环加强营养的摄取和改善局部的血液循环加强营养的摄取和 增强机体的抵抗力。增强机体的抵抗力。2 2护理原则保护皮肤预防感染。护理原则保护皮肤预防感染。 a.a.小水泡减少摩擦防止破裂使其自行小水泡减少摩擦防止破
9、裂使其自行 吸收。吸收。 b.b.大水泡用无菌注射器抽出泡内液体不大水泡用无菌注射器抽出泡内液体不 必剪去表皮涂消毒液无菌敷料包扎。必剪去表皮涂消毒液无菌敷料包扎。 c. c.可用红外线、紫外线照射疗法。可用红外线、紫外线照射疗法。3 31 1浅度溃疡期保持局部清洁干燥。浅度溃疡期保持局部清洁干燥。 可用鹅颈灯照射也可用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜等贴于疮可用鹅颈灯照射也可用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜等贴于疮 面治疗。面治疗。 2 2坏死溃疡期清洁疮面去除坏死组织坏死溃疡期清洁疮面去除坏死组织 保持引流通畅保持引流通畅 促进愈合。促进愈合。 a.a.可用生理盐水、可用生理盐水、0.02%0.02%呋喃西林、
10、呋喃西林、1 150005000高锰酸钾清洗高锰酸钾清洗 疮面再用无菌凡士林纱布包扎疮面再用无菌凡士林纱布包扎1212天更换一次天更换一次 b.b.还可用甲硝唑湿敷或用生理盐水清洗疮面后涂以磺胺嘧啶还可用甲硝唑湿敷或用生理盐水清洗疮面后涂以磺胺嘧啶 银、呋喃西林治疗银、呋喃西林治疗 c. c.溃疡较深者用溃疡较深者用3%3%过氧化氢冲洗防止厌氧菌感染。过氧化氢冲洗防止厌氧菌感染。 d.d.采用活血去腐生肌的中草药治疗采用活血去腐生肌的中草药治疗 e.e.红外线灯照射或局部高压氧治疗红外线灯照射或局部高压氧治疗3 3、健康教育、健康教育1.导致压疮发生的最主要的原因是 ( ) A.局部组织受压过
11、久B.皮肤水肿 C.皮肤受潮湿摩擦刺激D.皮肤营养不良E.皮肤破损2. 半坐卧位时患者最易发生压疮的部位是 ( ) A.骶尾部 B.枕骨粗隆 C.肩胛部D肘部E.足跟3. 压疮的易发部位不包括 ( ) A.坐位-坐骨结节B.仰卧-骶尾部 C.头高足低位-足跟部D. 侧卧-髋部E.俯卧-腹部4.对不能翻身的患者护理人员应帮其做到 ( ) A.每半小时翻身一次B.每23小时翻身一次 C.45小时翻身一次D.每5小时翻身一次 E.30分钟翻身一次5.5.压疮瘀血红润期的主要特点是压疮瘀血红润期的主要特点是 ( ) ( ) A.A.局部皮肤出现红、肿、热、痛局部皮肤出现红、肿、热、痛B.B.皮下产生硬
12、结皮下产生硬结 C.C.局部组织坏死局部组织坏死D.D.表皮有水泡形成表皮有水泡形成 E.E.浅表组织有脓液流出浅表组织有脓液流出6.6.受压处局部按摩时下列哪项是错误的受压处局部按摩时下列哪项是错误的 ( ) ( ) A. A. 蘸少许蘸少许50%50%酒精于手上酒精于手上B. B. 发现皮肤发红应用掌心按摩发现皮肤发红应用掌心按摩 C. C. 作压力均匀的环行按摩作压力均匀的环行按摩D. D. 由轻到重由重到轻由轻到重由重到轻 E.E.每次每次 3 3 5 5 分钟分钟7.7.发生褥疮的患者如病情许可可给予发生褥疮的患者如病情许可可给予 ( ) ( ) A.A.高蛋白高膳食纤维高蛋白高膳食
13、纤维B.B.高蛋白低膳食纤维高蛋白低膳食纤维 D.D.高蛋白高维生素高蛋白高维生素D.D.低蛋白高膳食纤维低蛋白高膳食纤维 E.E.高蛋白低维生素高蛋白低维生素 分析病例选择下列习题的正确答案分析病例选择下列习题的正确答案 周先生周先生6262岁因心力衰竭在家卧床已三岁因心力衰竭在家卧床已三 周近日尾骶部疼痛家庭病床的护士仔周近日尾骶部疼痛家庭病床的护士仔 细观察后认为是炎性浸润期压疮。细观察后认为是炎性浸润期压疮。1 1、支持其判断的典型表现是、支持其判断的典型表现是 A A、患者主诉尾骶部疼痛、麻木感、患者主诉尾骶部疼痛、麻木感 B B、局部皮肤发红、水肿、局部皮肤发红、水肿 C C、尾骶
14、部皮肤呈紫色有皮下硬结并出现、尾骶部皮肤呈紫色有皮下硬结并出现 水疱水疱 D D、创面湿润有少量脓性分泌物、创面湿润有少量脓性分泌物 E E、伤口周围有坏死组织、伤口周围有坏死组织 C C2 2、针对患者的压疮表现护士拟定护理计划、针对患者的压疮表现护士拟定护理计划 其中哪项措施不妥其中哪项措施不妥 A A、定时协助翻身、定时协助翻身 B B、在无菌技术操作下抽出水疱内的液体、在无菌技术操作下抽出水疱内的液体 C C、将水疱表皮轻轻剪去、将水疱表皮轻轻剪去 D D、疮面涂消毒液用无菌纱布包扎、疮面涂消毒液用无菌纱布包扎 E E、平卧时可在身体空隙处垫海绵垫、软枕、平卧时可在身体空隙处垫海绵垫、软枕 C C3 3、患者出现压疮的主要原因是、患者出现压疮的主要原因是 A A、局部受压过久、局部受压过久 B B、营养缺乏、营养缺乏 C C、缺少运动、缺少运动 D D、精神紧张、精神紧张 E E、心肌缺血、心肌缺血 A A
