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1、糖尿病管理-合理用药与综合治疗平高集团医院蔡国民患者徐某，男，62岁。8年前体检时发现血糖高（数字记不清），未 得到重视。3年前，因“上感发热”在某医院 就诊，查餐后2小时血糖154mmol/L，无三多 一少症状，仅平时口干乏力，下肢时而麻木疼 痛。查体：体重86Kg，身高173cm，BMI=288，血 压140/80mmHg，皮肤无破溃，心率76次/分， 律整，心肺无异常，腹软，无压痛，肝脾肋下 未及，下肢浮肿（），双足动脉搏动可。介绍病例介绍病例生化检查：空腹血糖 86 mmol/L 糖化血红蛋白 75%尿酸 340umol/L BUN 45 mmol/LCRE 68umol/L AST
2、16u/L ALT 17u/LTC 634 mmol/L TG 34 mmol/LHDL 242 mmol/L LDL 268 mmol/L 尿常规（-）眼底：双眼糖尿病视网膜病变期EKG：窦性心律，无ST-T改变诊断 2-糖尿病 高血压 血脂异常 糖尿病视网膜病变期 末梢神经炎？肥胖？ 此病人还应做哪些检查？检查项目及目的：u胰岛素、C肽释放试验了解胰腺-细胞功能uUAER（尿微量白蛋白）是否有糖尿病肾病u肌电图了解有无神经损伤u下肢B超检查下肢血流状况治疗经过：先用格列吡嗪5-10mg tid二甲双胍250-500mg tid硝苯地平缓释片、威氏克、怡开、Vit B1血糖控制仍不理想，空腹
3、75mmol/L，早 餐后105mmol/L，糖化血红蛋白68%查体：体重87kg，血压136/80mmHg，心率 78次/分，律齐，心肺（），下肢不肿。糖尿病的治疗原则v糖尿病教育v饮食控制(饮食治疗)v体育锻炼(运动治疗)v药物治疗v自我监测v什么是糖尿病？v糖尿病的症状。v并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。v个体化的治疗目标。v合适的生活方式和饮食方案。v治疗中有规律锻炼的重要性。v饮食、运动、口服降糖药、胰岛素或其他药物间的相互 关系。v血糖和尿糖自我监测的意义以及需要采取的措施。v如何应付患其他疾病、低血糖及外科手术等应激状态， 患糖尿病的妇女在妊娠期需要特别注意的事项。v患者
4、应掌握对血糖、血压、血脂、体重达标的标准。v糖尿病的心理教育。 糖尿病教育糖尿病患者的营养原则标准体重（公斤）=身高（厘米）1051. 总热量 （每日每公斤标准体重） 2025千卡 成人长期卧床者 2530千卡 轻体力劳动者（如司机及一般以脑力劳动为主的工作）3035千卡 中度体力劳动者 （瓦工、木工、管工等）40千卡以上 重体力劳动者（建筑工人、搬运工等）2. 适度控制体重：儿童、孕妇、乳母、营养不良及消瘦者 、伴有消耗性疾病者应酌情增加总热量，肥胖者酌减，使 患者体重逐渐下降至正常标准的5%10%。 饮食治疗3.总热量分配： a) 碳水化合物： 55%60%b) 脂肪和油： 25%30%
5、c) 蛋白质： 15%20%每天热量应以1/5、2/5、2/5三餐进食 4.限制饮酒 5.不吃甜食，可用非热卡性、非营养性甜味剂 6.食盐6g/天 7.尽量少吃坚果类食物 8.血糖控制较满意者，允许两餐间吃适量西瓜 、苹果、梨、柚子等 作用 改善胰岛素敏感性 改善血糖情况 适当降低体重 轻度降低血脂 增强体质 注意事项 因人而异（根据年龄、心肺功能及体力等多种因素） 注意调整进食及药物量，以防低血糖 注意防护，避免损伤（特别是脚） 运动治疗方法1.在心功能良好基础上，养成良好的生活习 惯，如多走、做操、打太极拳、扭秧歌、慢 跑、登楼梯等 。2.每天至少30分钟的中等强度体力活动，每 周不低于1
6、50分钟。3.如有条件，每周至少2次肌力训练，主要 锻炼腹部、躯干、臀部及肩部肌肉。4.忌长时间静坐少动，如看电视、上网等 。运动治疗药物治疗口服药 促胰岛素分泌剂磺酰脲类药物非磺酰脲类药物-格列奈类 双胍类药物 -糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类药物） 胰岛素 联合用药磺脲类降血糖作用机理主要刺激胰岛细胞分泌胰岛素 与细胞膜上的SU受体特异结合，使K+通道 关闭，膜电位改变，Ca+通道开器启，胞 内Ca+升高，促使胰岛素分泌。胰外效应肝脏胰岛素抵抗减轻外围（肌肉）胰岛素抵抗减轻促胰岛素分泌剂磺脲类药物（1）常作为非肥胖2型糖尿病患者的一线治疗药物 。（2）磺脲类药物种类/常用剂量/范
7、围：最大剂量v格列苯脲(优降糖) 2.5mg5.0mg bid 15mg/dv格列齐特(达美康) 80mg bid 320mg/dv格列吡嗪(美吡达、迪沙片) 5mg tid 30mg/d瑞易宁(格列吡嗪控释片) 5-10mg Qd 30mg/dv格列喹酮(糖适平) 30mg tid 180mg/dv格列美脲(亚莫利、迪北)1mg Qd 6mg/d均为餐前30分钟口服非磺酰脲类促胰岛素分泌剂 瑞格列奈（ Novonorm诺和龙) 、那格列奈 (唐力) v苯甲酸衍生物类降糖药，非磺脲类胰岛素 刺激物，与磺脲药受体相同，但作用位点 不同v促进胰岛素第一时相的分泌v作用快，持续时间短，低血糖发生少v
8、经肾排泄8%，92%经粪便v单独或与双胍类，-葡萄糖苷酶抑制联合二甲双胍降血糖作用机理 （Metformin格华止 、盐酸二甲双胍 、美迪康 、迪化糖锭 ）抑制肝内糖异生，减少肝葡萄糖输出增强机体对胰岛素的敏感性l加强外周组织（肌肉）对葡萄糖的摄取减少肠道葡萄糖吸收不刺激胰岛素分泌增加纤溶作用，抑制纤溶激活物抑制物（PAI ）单独应用不引起低血糖二甲双胍对血管的保护作用l抗动脉粥样硬化作用l纤溶活性增强l对血小板凝集剂的敏感性降低l增加动脉血流量，减轻动物试验性心肌梗死l可能有轻微降血压作用l减轻胰岛素抵抗对心血管不良影响二 甲 双 胍 适 应 证l2型糖尿病肥胖、血胰岛素偏高者尤为相宜l磺脲
9、类继发性效差的2型糖尿病改用或加用l二甲双胍可与磺脲类/-糖苷酶抑制剂/噻 唑烷二酮类/胰岛素联合用药，提高降糖作 用l1型糖尿病，用胰岛素治疗血糖甚不稳定， 辅用二甲双胍，可有助于稳定血糖，减少胰 岛素用量二 甲 双 胍 用 药 方 法l开始时用小剂量，每次250mg日服23次，餐中服用告知病人有可能出现消化道反应，经一段 时间有可能减轻、消失l按需逐渐调整剂量，每日以2000mg为度l老年人减量双 胍 类 总 结 l二甲双胍是一个非常强的降糖药，并能减 少患者心血管事件的发病率和死亡率。l二甲双胍非常安全，耐受性也非常好。l二甲双胍主要作用于肝脏，其分子靶位是 AMP激酶。l用药的主要反指
10、征是肾功能减退（Cr 14）但还是非常安全的。l二甲双胍还可以用于糖尿病预防。葡萄糖苷酶（-glucosidase）抑制剂阿卡波糖（Acarbose）拜唐苹/卡博平/伏格列波糖（倍欣）作用机理p抑制葡萄糖苷酶，此酶将小分子复合糖分 解为单糖（主要为葡萄糖）后，方能吸收p延缓肠道碳水化合物的吸收降低餐后高血糖p减轻餐后高血糖对细胞的刺激作用阿 卡 波 糖 适 应 证p用于2型糖尿病治疗p可单独应用p也可与磺脲类或二甲双胍联合应用，提高疗 效，改善上二类药物的效果（UKPDS）证 明p对用胰岛素治疗的1型糖尿病血糖不稳定者 ，可合用阿卡波糖，可改善血糖控制，但二 者共用应减量，并注意低血糖的发生噻
11、唑烷二酮类药物噻唑烷二酮类药物 v促进胰岛素介导的葡萄糖利用,增加胰岛素 敏感性而降低血糖，对2型糖尿病、IGT及 有代谢综合症者也可减轻胰岛素抵抗。v种类: 罗格列酮（文迪雅），4mg Qd（8mg Qd）吡格列酮(艾汀、瑞彤等) 15mg Qd（30mg Qd ） 注 意 事 项: 1. 自身胰岛功能很差时,单用降糖作用不 明显(不增加胰岛素生成）。2. 与双胍类、磺脲类药物或胰岛素合用可 进一步改善血糖控制 。3. 可导致水钠轻度潴留，体重稍增，心功 能级以上禁用。4. 使用中定期检查肝功能，若有活动性肝 病或转氨酶增高2倍以上者禁用。用药方法联合用药 v当单独使用某一药物不能达到目标时
12、，促 胰岛素分泌剂、双胍类、噻唑烷二酮类和 -糖苷酶抑制剂等口服降糖药可联合使用 。 v各类口服药还可与胰岛素合用。 v小剂量各种药物联合使用，可减少单一药 物毒副作用并提高疗效。 v同一类口服降糖药不得联合使用。 2型糖尿病联合治疗法的目的l改善糖代谢l改善细胞功能，延缓其衰退l减轻胰岛素抵抗状态l延缓、减少并发症的发生率、病死率促胰岛素分泌剂 (磺脲类及格列奈类)糖苷酶抑制剂 双胍类药物 噻唑烷二 酮类药物 胰岛素 2型糖尿病中2种药物联合应用的可能选择患者血糖的自我监测 必要性： 1. 提高治疗安全性和有效性的必要措施2. 血糖自我监测的方法和频率取决于 治疗的目标和方式自我监测包括：-
13、 血糖（空腹和餐后血糖)，并记录。 - 低血糖发生时间，症状。- 体重、血压。本案例病人近一年来到社区卫生服务中心治 疗，接受了糖尿病教育，改变了对糖尿病的无 知，积极参加糖尿病知识竞赛，坚持合理饮食 ，适当运动。 总热量计算：173105=68（kg）68kg28千卡/kg/日=1904千卡190455%4 =261.8(g)190425%4 =119(g)190420%9 =42.3(g) 运动：每日餐后半小时后适当运动20-30分钟合理用药： 格华止 500mg tid 文迪雅 4mg QD 亚莫利 1-2mg QD 蒙诺、舒降之、怡开、Vit B1 经过9个月治疗，血糖控制在空腹5-6mmol/L 餐后65-75mmol/L，糖化血红蛋白58%， 体重下降3Kg,（BMI=80Kg/1732=268） 血脂四项大致正常。改变生活方式的艰难说了,但未听见听了,但未理解听了,但未接受 接受了,但未付诸行动 行动了,但能坚持多久?
