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1、2 0 0 8 全国妇产科学术会议兰州大会报告是2 型糖尿病的主要发生机制和临床表现，大量的流行病学资料显示，按W H 0 1 9 9 9 年的关于糖尿病的诊断标准，经过年龄和体重配对后P C O S 患者2 型糖尿病的发病危险是正常人群的5 一1 0 倍，P C O S 患者妊娠后2 型糖尿病的危险比正常人群高出1 0 倍以上。进一步的分析发现，P C O S 患者月经周期长于4 0 天或不规则、肥胖等都会增加2 型糖尿病的发生危险。P C O S 患者高的2 型糖尿病和高血压发生率增加了冠心病的发生危险。P C O S 患者患冠心病的危险的比值比约在5 左右，发生心肌梗塞危险的比值比在5
2、一l O 。对绝经后患冠心病妇女进行的回顾性分析发现，有P C O S 病史的妇女绝经后冠心病的发生率明显升高，发病时间提前。子宫内膜癌相关问题魏丽惠北京大学人民医院妇产科一、概况子宫内膜癌( c a r c i n o m ao f e n d o m e t r i u m ) 是最常见的妇科恶性肿瘤之一，由于发病在宫体部，也称子宫体癌( c o r p u sc a r c i n o m a ) 。其发病率仅次于子宫颈癌，约占女性生殖道肿瘤的2 0 3 0 。且近年来发病有增高的趋势。美国1 9 8 8 到1 9 9 8 年死亡人数增加一倍。2 0 0 3 年美国【1 】有新发病例4
3、0 1 0 0 ；死亡6 8 0 0 例。子宫内膜癌好发年龄5 0 6 9 岁，平均6 0 岁左右，较子宫颈癌晚，多见于围绝经期或绝经后老年妇女，6 0 以上发生在绝经后妇女，约3 0 发生在绝经前。子宫内膜癌的年龄分布：绝经后5 0 5 9 岁妇女最多；6 0 绝经后，3 0 绝经前；高发年龄5 8 岁，中间年龄6 1 岁；4 0 岁以下患者仅占2 一5 ；2 5 岁以下患者极少。近年来，有年轻化趋势，在发达国家，4 0 岁以下患者由2 1 0 万增长为4 0 “ - - 5 0 1 0 万【1 】。子宫内膜癌分为两型。I 型为雌激素依赖型，约占子宫内膜癌8 0 ，主要为各种类型的腺癌；多发
4、生在绝经前或围绝经期妇女。病理类型常伴有子宫内膜不典型增生，分期早、进展慢。I I 型为非激素依赖型，占1 0 ，包括浆乳癌、透明细胞癌等。多发生在绝经后，伴有萎缩性内膜，分化差，侵袭性强。子宫内膜癌的发生与大量雌激素刺激有关，雌激素作用可分为内源性和外源性。内源性雌激素作用：肥胖、无排卵、具有分泌功能的卵巢肿瘤，如颗粒细胞瘤等妇女均因长期收雌激素作用，导致子宫内膜增生。外源性雌激素作用：一些绝经后妇女应用激素替代治疗，较长期服用雌激素，而未同时服用孕激素，导致子宫内膜增生，发生子宫内膜癌的危险性高3 “ 4 倍；乳腺癌患者术后较长期服用三苯氧胺，有引起子宫内膜增生的可能。另外子宫内膜癌与遗传
5、因素相关。均应引起注意。二、子宫内膜癌的病理组织类型病理组织类型国际妇科病理协会( I S G P ) 1 9 8 7 1 子宫内膜样腺癌E n d o m e t r i o i dc a r c i n o m a ，最常见，占6 0 一6 5 。包括纤毛状腺癌、分泌型腺癌、乳头状腺癌、腺癌伴鳞状上皮化生( 腺棘癌和腺鳞癌) 。2 其他了类型子宫内膜癌：浆液性癌、粘液性癌、透明细胞癌、移行细胞癌、鳞状细胞癌、混合型癌、小细胞癌及未分化癌等。其中恶性程度最高的是浆液性乳头状腺癌，透明细胞癌次之，多见于老年患者，五年生存率I 期仅4 4 。三、子宫内膜癌分期1 子宫内膜癌临床分期( F I G
6、 O ，1 9 7 1 ) ( C l i n i c a ls t a g i n g ) 用于单纯放疗术前，1 5 一2 0 大会报告2 0 0 8 全国妇产科学术会议兰州不能准确符合真实分期。I 期癌局限于宫体Ia 子宫腔长度_ 8 c mIb 子宫腔长度 8 c m腺癌组织学分级：G 1 高分化腺癌；G 2 中分化腺癌；G 3 低分化腺癌I I 期癌瘤累及子宫体及宫颈，局限于子宫，无子宫外病变期癌扩散至子宫外。局限于盆腔内( 阴道、宫旁组织可能受累，但未及膀胱、直肠)期癌播散于盆腔内，累及膀胱、直肠( 粘膜明显受累) ，或有盆腔外转移I V a 膀胱、直肠受累I V b 远处转移2 子
7、宫内膜癌手术病理分期( F I G O ，1 9 8 8 ) ( S u r g i c a lp a t h o l o g i c a ls t a g i n g ) I 期Ia ( G 1 、2 、3 ) 癌瘤局限于子宫内膜Ib ( G I 、2 、3 ) 癌瘤浸润深度茎l ，2 肌层Ic ( G 1 、2 、3 ) 病变浸润深度 1 2 肌层I I 期I I a ( G l 、2 、3 ) 仅宫颈内膜腺体受累I I b ( G 1 、2 、3 ) 宫颈问质受累I 期l I I a ( G I 、2 、3 ) 癌累及浆膜和( 或) 附件和( 或) 腹腔细胞学阳性I I l b ( G
8、I 、2 、3 ) 阴道转移c ( G I 、2 、3 ) 盆腔淋巴和( 或) 腹主动脉旁淋巴结转移期I V a ( G 1 、2 、3 ) 癌瘤累及膀胱和( 或) 直肠粘膜I V b ( G I 、2 、3 ) 远处转移，包括腹膜内转移和( 或) 腹股沟淋巴结转移组织病理学分级与预后密切相关，G l 多为I 型子宫内膜癌；G 2 G 3 多来自萎缩子宫内膜，为I I 型子宫内膜癌。四、子宫内膜癌的症状与体征7 5 均为早期患者，极早期可无症状。阴道出血是最常见的症状，可发生在任何年龄妇女。需要注意的是在同一患者中，子宫内膜增生、非典型增生、内膜癌可同时存在。五、诊断与鉴别诊断1 妇科检查常无
9、特殊体征。在检查前应注意子痫询问病史，有误糖尿病史，高血压等。2 主要辅助诊断：( 1 ) 细胞学检查：宫颈细胞学检查阳性率较低，使用宫腔细胞学涂片检查可提高阳性率。( 2 ) 影像学检查：B 超检查：目的了解病灶大小、是否侵犯宫颈，及有无侵肌；有无合并子宫肌瘤。对于绝经后妇女，子宫内膜增厚_ 5 m m ，失去线形结构，宫腔内可见不规则回声增强光团，内膜与肌层边界模糊，内部回声不均，应高度警惕。尤其当绝经后子宫内膜_ 5 m m ，伴有出血、年龄 6 0 岁为高危患者，应高度可疑有子宫内膜癌。经阴道B 超检查绝经后子宫内膜 5 r a m ；生育年龄阴道不规则出血；B 超提示宫腔内有回声团。
10、手术宫腔刮出物送病理检查。( 4 ) 宫腔镜检查：可直视下观察到病变情况，并取活体组织行病理学检查，可以提高早期子宫内膜癌的诊断率。适应症：异常出血而诊断刮阴性；了解有无宫颈管受累；早期癌的直视下活体检查。宫腔镜检查有促使癌细胞腹膜腔内扩散危险，应注意。膨宫剂应用盐水较用C 0 2 更易使癌细胞扩散到腹腔，宫腔镜检查可造成腹腔冲洗液细胞学阳性，但目前尚无研究证实，经宫腔镜检查者预后较其他传统检查患者预后差。S e l v a g g i 建议采用的膨宫剂和宫腔内压力：采用生理盐水为灌流液，流速为1 5 0 m l m i n ，宫内压3 3 6 7 k P a ( 2 5 5 0 m m H
11、g ) ，提出腹水细胞学阳性和镜下腹腔内播散无显著性差异：宫腔镜辅助下诊刮术并不增加癌细胞腹腔内播散的危险。( 5 ) 活体组织病理学检查是确诊的依据。( 6 ) 其他：组织中E R 、P R 检查；血清C A l 2 5 检测3 鉴别诊断( 1 ) 子宫颈癌：子宫颈腺癌与子宫内膜癌鉴别有一定困难，前者有时呈桶状宫颈，宫体相对较小。( 2 ) 子宫肉瘤：宫颈活检、细胞学检查、分段刮宫可有帮助。( 3 ) 输卵管癌：少见，妇检、诊断刮宫、B 超等可协助鉴别。( 4 ) 卵巢癌：卵巢内膜样癌与晚期子宫内膜癌不易鉴别。子宫内膜腺癌与卵巢子宫内膜样腺癌的鉴别：子宫内膜腺癌原发时病灶 2 c r n ,
12、 分化不好，侵肌。卵巢癌原发时子宫内膜癌病灶常 5 r a m ( 绝经后)内膜厚度 4 0 岁以上患者，特别是绝径前后患者，可行子宫切除。( 二) 子宫内膜癌的治疗1 子宫内膜癌的手术治疗是首选的治疗方法，通过手术可以了解病变的范围，确定手术病理分期，了解与预后相关的因素，决定术后采取的治疗方案。( 1 ) I 期子宫内膜癌的手术治疗：目的进行手术病理分期。术式：筋膜外子宫切除及双侧附件切除术及选择性盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结切除或取样术。术中应注意完整切除宫颈，不强调阴道和宫旁的切除。高分化腺癌无肌层浸润Ia 期G1 及Ib 期G1 ，淋巴转移率 5 0 ；有子宫腔下段及峡部受累者。腹腔
13、镜辅助下经阴道全子宫切除和腹腔镜下淋巴结切除术：适用于临床I 期低危型子宫内膜癌的治疗：应考虑患者全身状况及医院条件及施术者技能。目前尚缺乏与经腹手术5 年生存率和手术并发症比较的相关报道。国外有腹腔镜术后阴道残端肿瘤复发的报道；腹腔镜操作容易造成腹腔细胞学检查阳性：腹壁穿刺部位出现肿瘤转移的报道，应引起注意。经阴道子宫切除术：患者过度肥胖，或有腹式子宫切除之禁忌，可选用。子宫内膜癌术中注意事项：a 留腹腔冲洗液，作细胞学检查，查找癌细胞。b 吸取子宫直肠凹陷处腹腔液，或用生理盐水2 0 0 m l 冲洗子宫直肠凹陷、侧腹壁，探查盆腹腔各脏器有无转移，腹膜后淋巴结( 盆腔及腹主动脉旁淋巴结)
14、有无增大、质硬。高位切断卵巢动静脉。c 切除子宫后应肉眼观察病灶位置、侵肌情况，必要时松送冰冻检查。d 子宫内膜癌标本送雌、孕激素受体检查。几个争论问题：a 对I 期子宫内膜癌有无必要行广泛子宫切除术，目前比较统一的观点是，可以行筋膜外子宫切除。临床研究结果表明，子宫切除较广泛子宫切除在生存率和肿瘤复发上并无统计学差异，而广泛切除的并发症高，术后恢复慢。( 李孟达，2 0 0 4 )b 子宫内膜癌淋巴结切除意义：2 0 0 8 全国妇产科学术会议兰州大会报告1 4 3临床I 期G 1 、G 2 合并侵肌 1 2 ，盆腔淋巴结转移率2 0 ，腹主动脉旁淋巴结转移率1 6 。因此，高分化腺癌无肌层
15、浸润Ia 期Gl 及Ib 期G 1 ，可不作腹膜后淋巴结切除或取样术。c 保留卵巢问题：目前对此尚有争议。关于子宫内膜癌卵巢是否切除，一般认为子宫内膜癌为激素依赖型肿瘤，1 2 出现卵巢转移，原则应切除双侧卵巢。仅在以下情况下考虑保留卵巢：年轻 1 3 ( I b ) ，不良病理类型( 透明细胞癌、腺鳞癌) 。放疗分为全盆照射：术后放疗一般采用全盆照射。腔内后装放疗：I I 期患者手术范围不足、或宫旁切缘阳性，术后放疗，防止阴道残端和盆腔复发。术后放疗时间：应在手术后1 2 个月内开始。( 3 ) 单纯放射治疗：医疗或技术原因无法手术的病例。3 子宫内膜癌的化学治疗对癌细胞分化差、雌、孕激素受
16、体( E R 、P R ) 阴性、特殊病理类型者、晚期、复发者进行化疗。化疗途径：静脉、腹腔、动脉化疗。疗程：4 6 疗程。晚期复发性子宫内膜癌化疗多用A P 方案。常用的化疗方案为P A c 方案：顺铂5 0 m g r r L 2 、阿霉素5 0 m g m 2 和环磷酰胺5 0 0 7 5 0 m g m 2 ，每三周一次，并给予患者粒细胞集落刺激因子支持。多用联合化疗，常用化疗方案：方案药物剂量次给药途径用药间隔时间C A 方案环磷酰胺( C T X ) 5 0 0 m g r r di v3 4 周阿霉素( A D M ) 5 0 m g m 2i vA P 方案阿霉素( A D M ) 5 0 m g m 2 i v3 4 周顺铂( D D P ) 5 0 m g m 2i vC A P 方案环磷酰胺( C T X ) 5 0 0 m g m 2i v3 4 周2 0 0 8 全国妇产科学术
