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1、56糖尿病天地临床刊 2010年2月 第4卷 第2期 Diabetes World, Feb 2010,Vol 4, No.2专家共识2010年ADA糖尿病诊疗指南美国糖尿病协会糖尿病是一种慢性疾病，医护人员需要对糖尿病患者进行连续的治疗护理、持续的自我管理教育和各种支持，才能达到预防急性并发症，降低远期慢性并发症发病风险的目的。 糖尿病治疗非常复杂，除了强调血糖控制以外还有很多方面需要了解。大量证据表明有一系列的干预措施即治疗标准 （指南）可以改善糖尿病结局。这些治疗标准旨在将糖尿病治疗内容、总体治疗目标、评估治疗效果的工具等提供给临床医师、患者、研究者、纳税人和其他有关人员。由于个体倾向性
2、、共病及其他患者因素的存在，用于治疗大多数糖尿病患者的各种目标就需要修订。而这些标准不能阻碍临床决策或其他领域的专家需要对患者进行的多项评估与管理。关于糖尿病管理的细节参见参考文献 1-3。这些指南包括目前人们所了解或相信能够改善糖尿病患者结局的相关筛查、诊断和治疗措施。美国糖尿病协会（ADA）发展、效仿现行方法制定了分级系统（见表 1） ，用来对指南所依据的证据进行澄清和编码，这些证据分级在每一条指南后以字母 A、B、C 或 E 列出。这些治疗标准每年由 ADA 各学科的专家委员会进行修订，也采纳了新的证据。专家委员会成员及其之间存在的争议在说明中也已列出。美国糖尿病协会董事会执行委员会最终
3、修订并批准了代表各方立场的糖尿病治疗标准。 . 分类与诊断A. 分类糖尿病分类包括四种临床类别： 1 型糖尿病（ 细胞受损导致，常引起胰岛57糖尿病天地临床刊 2010年2月 第4卷 第2期 Diabetes World, Feb 2010,Vol 4, No.2表 1 ADA 临床指南证据分级体系证据水平ABCE描述具有一致性的、在不同群体中得到验证的临床随机对照试验证据力度最强，包括： 具有一致性的多中心临床试验证据 meta分析，内容含有质量评价分级、排除了非实验性证据，如由牛津大学循证医学中心发 展的“全或无”规则具有一致性的临床随机对照试验的支持证据力度最强，包括： 具有一致性的一个
4、或多个研究机构的临床试验 包含质量评价分级的meta分析 具有一致性的队列研究证据： 具有一致性的前瞻性队列研究或注册 具有一致性的针对队列研究的meta分析对照不完善或无对照的研究证据 存在一个较大或三个较小研究方法缺陷使得研究结果无效的随机对照试验 存在潜在的偏倚（如将历史资料作为病例对照组）的观察性研究 病例记录或病例报告有证据效力的存在争议的证据支持指南内容专家意见或临床经验缩写：ABI，踝臂指数；ACCORD，糖尿病心血管事件风险控制行动；ADAG，糖尿病血红蛋白A1C衍生平均血糖试验；ADVANCE，糖尿病和血管病行动：培哚普利和吲达帕胺复合片剂与达美康缓释片控制评估研究；ACE，
5、血管紧张素转换酶；ARB，血管紧张素受体拮抗剂；ACT-NOW，吡格列酮预防糖尿病研究；BMI，体重指数；CBG，毛细血管血糖；CFRD，囊性纤维化相关糖尿病；CGM，持续血糖监测；CHD，冠脉疾病；CHF，充血性心力衰竭；CCM，慢性疾病治疗模式；CKD，慢性肾病；CMS，医疗保障与医疗补助服务中心（医保中心）；CSII，持续皮下胰岛素输注；CVD，心血管疾病；DASH，高血压饮食疗法；DCCT，糖尿病控制与并发症试验；DKA，糖尿病酮症酸中毒；DMMP，糖尿病治疗管理计划；DPN，末端对称多发神经病变；DPP，糖尿病预防项目；DPS,糖尿病预防研究；DREAM，雷米普利与罗格列酮治疗减少糖
6、尿病评估研究；DRS，糖尿病视网膜病变研究；DSME，糖尿病自我管理教育；eAG，估测平均血糖；eGFR，复测肾小球滤过率；ECG，心电图；EDIC，糖尿病控制与并发症流行病学研究；ERP，教育认知项目；ESRD，终末期肾脏疾病；ETDRS，糖尿病视网膜病变早期治疗研究；FDA，（美国）食品药品监督管理局；FPG，FPG；GDM，妊娠糖尿病；GFR，肾小球滤过率；HAPO，高血压与高危妊娠结局；ICU，重症监护室；IFG，FPG受损；IGT，糖耐量减低；AHEAD，糖尿病健康行动；MDRD，饮食与肾病修正；MNT，医学营养治疗；NDEP，国家糖尿病教育项目；NGSP，国家血红蛋白标准化计划；N
7、PDR，非增殖性糖尿病视网膜病变；OGTT，口服葡萄糖耐量试验；PAD，外周血管病变；PCOS，多囊卵巢综合征；PDR，增殖性视网膜病变；PPG，餐后血糖；RAS，肾素-血管紧张素系统；SMBG，血糖自我监测；STOP-NIDDM，非胰岛素依赖型糖尿病预防研究；SSI，传统胰岛素治疗；TZD，噻唑烷二酮；UKPDS，英国前瞻性糖尿病研究；VADT，退伍军人糖尿病试验；XENDOS，奥利司他预防肥胖者糖尿病研究。58糖尿病天地临床刊 2010年2月 第4卷 第2期 Diabetes World, Feb 2010,Vol 4, No.2素绝对缺乏） 2 型糖尿病（胰岛素抵抗情况下胰岛素分泌功能进
8、行性受损所致） 其他原因导致的糖尿病，如 细胞功能遗传缺陷， 胰岛素作用遗传缺陷， 胰腺外分泌疾病（如囊性纤维化） ， 以及药物或化学物质诱发糖尿病（如艾滋病治疗过程中或器官移植后） 妊娠糖尿病（妊娠过程中诊断的糖尿病）有些患者因同时具有 1 型糖尿病和 2 型糖尿病特点而无法清晰分类，即临床表现与疾病进展具有两种类型糖尿病变化特点。少数情况下，有 2 型糖尿病特征的患者也可能表现出酮症酸中毒。同样，尽管有自身免疫疾病的特征，1 型糖尿病患者的病情也可能晚发或缓慢进展（但不间断） 。这些在诊断方面存在的困难可产生在儿童、 青少年和成年人，但随着时间推移诊断应会变得越来越明确。B. 糖尿病诊断建
9、议多年来，糖尿病诊断都是以血浆葡萄糖（PG）水平为标准，包括 FPG 值或口服 75 克葡萄糖耐量试验（OGTT）2 小时血糖值。1997 年，糖尿病诊断与分类专家委员会第一次会议修订了诊断标准，即以观测的视网膜病变出现与血糖水平之间的关联为关键因素，确定 FPG 与 2-h PG 水平的临界值。委员会检验了三项横断面流行病学研究结果，内容包括应用眼底摄像或眼底镜直接评估视网膜病变、测定 FPG、2-h PG 以及 HbA1c（A1C） 。这些研究证明血糖水平在阈值以下，视网膜病变发病减少，而在阈值以上则视网膜病变增加，它们之间成明显的线性关系。与视网膜病变增加相对应的 FPG、2-h PG
10、以及 HbA1c（A1C）值，在每一个研究群体中用相应的测定方法得出的结果是相同的。对研究结果的分析有助于提出一项新的 FPG 界值即 126mg/dl(7.0mmol/L)，也确定了存在很长时间的 2-h PG 诊断值，即 200mg/dl(11.1mmol/L)。ADA 以往没有推荐将糖化血红蛋白 A1C 作为糖尿病诊断依据，从某种程度上讲原因在于实验结果缺乏标准化。然而，现在 A1C 已高度标准化了，可以将其结果应用在不同时间和不同人群中。一份近期报告提到，一个国际专家委员会在对目前已有的和新出现的流行病学证据进行全面回顾后，建议将 A1C 试验用于糖尿病诊断，界值为 6.5，而 ADA
11、 也确定了这项决议。诊断实验将应用一种经过国家糖化血红蛋白标准化计划（NGSP）授权的方法进行测定，同时经由糖尿病控制与并发症研究结果（DCCT）进行追踪和标化。而目前将A1C 实验检测用于诊断还不够准确。流行病学数据显示的糖化血红蛋白 A1C 和视网膜病变之间的联系，与 FPG 和 2-h PG 阈值与视网膜病变之间的联系是一致的。而 A1C 比 FPG有更多的优点，包括更方便，因为无需空腹 ； 证据显示有更好的分析前稳定性 ；应激和疾病时期的逐日变化也较小。这些优势必须与其更高的价格相平衡，因为在发展中国家部分地区 A1C 测定实用性受限，在一些个体中也存在 A1C 与平均血糖之间的关联不
12、完整。此外，对于一些特定的贫血与血红蛋白疾病患者，A1C 也会引起误导。因为对于红细胞更新速率正常的血红蛋白疾病患者，如镰刀样细胞，未受异常血红蛋白干扰的 A1C 化验是可以应用的（A1C 化验的更新以及异常血红蛋白对其影响与否参见网址 www.ngsp.org/prog/index3.html） 。而在某些红细胞更新速率异常的情况下，如妊娠、溶血性贫血和铁缺乏症，糖尿病诊断就必须应用血糖标准了。用于糖尿病诊断的血糖标准（FPG 和 2-h PG）仍然有效。伴严重高血糖的患者，如近期存在明显高血糖症状或高血糖危象的患者，仍可依据餐后随机（或偶然）血糖值 200mg/dl(11.1mmol/L)
13、 来诊断。在这种情况下，医生也可将 A1C 作为早期评估糖尿病严重程度的一种方法，其对应值也应在诊断界值以上。但是，诸如某些 1 型糖尿病儿童，A1C 的升高可能无法与病情的快速进展同步。正 如 FPG 和 2-h PG 之 间 并 非 百 分 之 百吻 合 一 样，A1C 与 血 糖 基 础 试 验 也 没 有 完 全一 致。 美 国 健 康 与 营 养 普 查（NHANES） 结果分析指出，假设对所有未诊断者以糖化血红蛋 白 A1C 6.5 进 行 筛 查， 其 结 果 将 比 以FPG 126 mg/dl(7.0mmol/L) 进行筛查减少三59糖尿病天地临床刊 2010年2月 第4卷
14、第2期 Diabetes World, Feb 2010,Vol 4, No.2分之一的病例（E.Gregg，私人联系） 。但是，事实上很大一部分糖尿病人群仍然不知道他们的病情。因此尽管目前已指定的 A1C 切点的诊断敏感性比较低，但随着试验技术的实用性增强，这一缺点也可以弥补，且 A1C 检测的广泛普及也可使明确诊断的病例增加。与大多数诊断试验相同，一项糖尿病诊断试验结果为排除试验误差应是可重复的，除非患者已经有了明确的临床表现，如已经出现了高血糖临床表现或高血糖危象。由于血糖升高的患者不是糖尿病的可能性也是存在的，最好的情况是同样的试验可以重复以确认诊断结果。例如， 如果 A1C 是 7.
15、0，而重复检测的结果是 6.8， 则可以诊断为糖尿病。但是，也有同一患者存在两种不同试验（如 FPG和 A1C）结果的情况。此时，如果这两种不同的试验结果都在诊断界值以上，则可以确定糖尿病。另一方面，如果同一个体两种不同试验结果不一致，则结果在阈值以上的诊断试验就应再次测定，以确定的结果为依据进行诊断。换言之，如果一位患者达到了 A1C 诊断标准（两次测定结果都 6.5） ， 但 FPG 没有达到诊断标准（ 126mg/dl 或 7.0mmol/L） ，或者二者结果相反，都应考虑患者已有糖尿病。诚然，大多数情况下， “非糖尿病患者” 的试验结果可能很接近糖尿病诊断界值。由于所有试验都存在分析前
16、及分析时的可变性，可能出现的情况是 ：结果在阈值以上的一项试验，经过第二次测定后其结果在诊断界值以下。这种情况在糖化血红蛋白 A1C 的测定中不太会出现， 偶尔存在于 FPG 检测， 而可能性最大的是 2-h PG 测定。除了实验室误差，这类患者往往其测定结果接近诊断阈值。医生可对其进行随访，在 3 到6 个月后重新做诊断试验。目前的糖尿病诊断标准在表 2 中已列出。C. 糖尿病风险增加的类别在 1997 年和 2003 年，糖尿病诊断与分类专家委员会认定了一类中间人群，即其血糖水平虽未达到糖尿病诊断标准，但由于血糖值过高亦无法定为正常。这种情况被定为空腹血糖受损（IFG） （FPG 100mg/dl5.6mmol/L 125mg/dl6.9mmol/L） 或 糖 耐 量 减 低（IGT） （2-h OGTT 值140mg/dl7.8mmol/L 199mg/dl11.0mmol/L） 。IFG 和 / 或 IGT 被称为糖尿病前期，提示有远期发展为糖尿病的风险。IFG 和
