前哨淋巴结活检在妇科恶性肿瘤中的应用

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1、60. 0 %, 因为 37. 0 % 淋巴结转移灶直径 1mm, 肿瘤 4 c m; 在肿瘤周围注射示踪剂技术上的可行性, 因此原发肿瘤应未侵犯肛门、 尿道、 阴道, 可在肿瘤周围进行染料或示踪剂的注射; 腹股沟没有固定融合的淋巴结; 术前 CT 或 MRI检查未发现增大的淋巴结 (直径 1. 5 cm)。外阴癌 SLN的研究在妇科恶性肿瘤中起步比较早, 它在早期外阴癌治疗中的应用价值日益得到重视。Radziszewski等 1报道, 外阴癌 SLN 检出率单独用蓝色染料是 85 %, 用放射性示踪方法为 99 %, 敏感性73%, 阴性预测值为 92 %, 认为放射性示踪方法优于蓝色染料。

2、也有报道术中使用锝标记的微小胶体和术中使用蓝色染料相结合的方法, 这些研究显示, SLN在外阴癌有非常高的鉴定率, 没有假阴性。目前倾向于 使用联合技术, 鉴别率几乎为 100 % 。最近, Van Der Zee等 2进行了一项大宗的多中心研究, 选取符合条件的 T1/T2外阴鳞癌患者 403例, 术 前 1天将 99mT c标记的示踪剂注入原发肿瘤周围, 对SLN定位, 用不褪色笔在皮肤上标记 SLN的位置。麻醉后在肿瘤同样的位置注入专利蓝 2 m , l 术中使用探针对 SLN进行准确定位。切除第 1个 SLN后, 在腹股沟区再检测, 若放射活性超过第 1个 SLN 的 10%, 则继续

3、寻找其他的 SLN。对 SLN 阴性患者可不必行区#734#实用妇产科杂志 2010年 10月第 26卷第 10期 Journal of Practical Obstetricsand Gynecology 2010 Oct . Vol . 26, No. 10域淋巴结切除术。术中 SLN 阳性, 或常规染色 SLN阴性, 则作 / 超分期0病理检查, 如检查出微小转移灶, 则行腹股沟淋巴结切除术。 403例患者共切除 623枚淋巴结中, 163枚 ( 26 . 2 % )为 SLN阳性。在 163枚阳性 的 SLN中, 常规病理检测到 95枚 ( 58 . 3 % ), 超分期病理检查检测

4、68枚 ( 41 . 7 % )。在 259例单病灶或 SLN阴性患者中, 有 6例腹股沟区淋巴结复发, 复发率为 2 . 3 %, 3年生存率为 97 %。Van Der Zee等认为, 对于SLN阴性早期的外阴癌患者, 不必行腹股沟淋巴结切除而能达到较好的治疗效果, 且术后并发症少。有学者报道外阴癌术后复发患者中, 腹股沟区复 发 6 % , 其中 1例 SLN和非 SLN病理检查均阴性, 另 1例未能检测到 SLN, 但系统切除的腹股沟淋巴结为阴性。也有学者报道, 中线肿瘤的外阴癌患者, 大多数有 单侧 SLN, 相当部份有对侧腹股沟的转移, 基于这些现象, 目前推荐行术前成像, 以排除

5、不适合行 SLN 检查的巨大肿瘤的患者。总之, 外阴癌 SLND过程中会出现各种问题, 但 SLN 检测仍是一项非常有前途的技 术, 目前虽尚未作为外阴癌标准治疗的一部分, 随着这项技术的不断完善和临床研究的不断深入, 早期外阴癌的治疗模式将发生革命性的变化。4 . 2 SLN在宫颈癌中的应用 手术是治疗早期宫颈 浸润癌的首选方法, A2 A期宫颈癌的标准术式是根治性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术。目前的研究显示, 宫颈癌盆腔淋巴结转移率分别为 B期 12 % 22 % , A期 10 % 27 %, 且常规切除的淋巴结中的 90 %并无肿瘤转移, 可见在手术中切除了大部分患者健康的盆腔淋巴组织

6、, 除了增加术后并发症, 还破坏具有阻滞癌细胞扩散作用的淋巴结链, 反而可能使患 者更易发生潜在的癌细胞扩散。临床上常规术前应用超声、 CT、 MRI检查评估淋巴结的情况, 但准确性不高。目前, SLN在宫颈癌淋巴切除术中的应用尚处于 探索阶段, 是否能用于指导手术范围尚需进一步证实。要提高 SLN 的检出率, 必须掌握好患者适应证: 临床分期为 A2期 A期患者; 宫颈肿瘤直径 4 cm; 无手术禁忌证; 排除妊娠等影响因素; 术前完善必要的检查, 尤其是盆腔淋巴结状态。临床研究发现, 肿瘤直径 4 cm, 约 73 % 可以检测到 SLN,当肿瘤直径 4 c m 时, 仅 2 % 找到 S

7、LN。Wydra等研 究了 100例宫颈癌患者, 结果表明, 肿瘤直径 2 cm的 SLN检出率为 58 % , 肿瘤直径 2 c m 的 SLN检出率为 96 % 。也有研究报道, 早期宫颈癌的 SLN的总体检出率 90%, 对于 SLN阴性的患者予以盆腔淋巴结 切除术, 术后行 SLND示假阴性率 3 cm )等, 术前影像学检查已明确提示有局部淋巴结转移的患者直接行淋巴结切除, 可提高检出率。宫旁淋巴结的转移状态与患者的盆腔淋巴结转移 及其预后均密切相关。分析 B 、 A 期宫颈癌盆腔淋巴结转移与宫旁淋巴结转移的关系, 手术切除的子宫标本通过大切片法处理后, 宫旁组织在病理上得到 全面的

8、三维评价。结果表明, B1期、 B2期、 A期患者宫旁淋巴结转移率分别是 31 %、 63 % 、 58 %, 出现盆腔淋巴结转移的患者均有宫旁淋巴结转移。宫旁淋巴结转移是影响患者预后的重要因素。因此, 在宫 颈癌根治术中应充分重视宫旁淋巴结, 结合 SLN, 有利于对宫颈癌患者临床情况及盆腔淋巴结转移情况作出准确预测。也有学者建议淋巴结取样代替淋巴结切 除, 并根据淋巴结取样的结果, 制定术后合理的外照射方案, 但需要大样本的研究与传统切除术的盆腔复发及生存率进行比较。对于早期宫颈癌的治疗, 要强调个体化原则, 重视 患者的生活质量, 避免过度治疗。 SLN检测主要有以下临床意义。4 . 2

9、 . 1 提高肿瘤分期的准确性 SLN 检测技术的出现及 SLND, 通过使用超分期病理诊断淋巴转移的检 出率大大提高。4 . 2 . 2 发现肿瘤异常淋巴流注 肿瘤异常淋巴流注( aberrant lymphatic drainage , ALD)是指通过淋巴结定 位显示 SLN位于解剖学淋巴流注的异常位置, 其通常未包含于最初手术设计范围内, ALD可能与淋巴回流紊乱有关。在检测 SLN 时可以在术中或更早发现ALD的存在, 以避免漏诊, 提高手术效果。 4 . 2 . 3 发现微转移 微转移指淋巴结内微观肿瘤细胞沉积, 位于淋巴结的被膜下窦, 一般 2 mm, 其依赖新生血管形成而增殖。

10、微转移的组织学意义为 HE染 色阴性, 而免疫组化检测呈阳性结果。而长期随访有微小转移的乳腺癌患者无瘤生存时间和 (或 )总体生存时间缩短。由于 SLN为肿瘤细胞转移的第 1站淋巴结, 数目相对少, SLND术后对 SLN进行超分期病理 检测, 可使微小转移灶的发现率增高。4 . 2 . 4 避免肿瘤细胞转移, 缩小手术范围 根据 SLN有无转移而开展个体化的淋巴结切除术。Strnad等 3根据肿瘤的大小将 158例行根治性子宫切除术后的宫颈癌患者分为两组: 第 1组为肿瘤直径 20 mm 及宫颈间质浸润范围 1/2的 91例患者, 第 2组为肿瘤直径 20 30mm 及宫颈间质浸润范围 2/

11、3的 67例患 者。结果显示: 第 1组 11例患者 ( 12 . 1 % )检测出 SLN阳性, 其中 3例 ( 27 . 3% )存在宫旁组织浸润 ( para m e -trial involve men, t PI) 阳性, 80例 SLN阴性患者均无#735#实用妇产科杂志 2010年 10月第 26卷第 10期 Journal of PracticalO bstetricsand Gynecology 2010 Oct . Vol. 26,N o. 10PI ; 而第 2组中 14例患者 ( 20 . 9 % )检测出 SLN阳性,其中 4例 ( 28 . 6 % )存在 PI阳性

12、, 53例 SLN阴性患者均无 PI 。可见, 对于早期宫颈癌患者, 仅发现约 28 %的 SLN阳性的患者中存在 PI , 若 SLN阴性则均无宫旁 浸润, 因此对 SLN阴性的患者行彻底的宫旁组织切除的做法值得质疑。对于 SLN 阴性的患者仅需行 SLN切除即可避免肿瘤细胞转移, 以缩小不必要的手术范 围, 减少对患者的损伤, 使其易于恢复。4 . 2 . 5 保留早期宫颈癌患者的生育功能 Rob等对26例 ( A期 6例, B1期 20例 )要求保留生育功能的早期宫颈癌患者进行 SLND, 并根据 SLN的状态来 决定手术方式, 如果 SLN 为阴性, 则 7天后行宫颈扩大锥切术或经阴道

13、单纯宫颈切除术。结果显示, 15例有生育要求的患者中有 11例成功受孕, 截止作者报道 时, 已有 7例成功分娩出 8名健康婴儿; 术中快速冰冻病理切片及术后常规病理检测均未发现假阴性淋巴结, 中位随访时间为术后 49个月, 仅 1例患者术后 14个月发生子宫峡部复发, 予以根治性放、 化疗后随访 36个月无瘤生存。可见, 对于 SLN阴性的早期宫颈癌患者, SLN切除可缩小手术范围, 使患者保留生育功能。SLN切除术符合微创治疗、 个体化治疗的趋势和 要求。由于目前关于 SLN切除术治疗早期宫颈癌的研究均为小样本量研究, 治疗早期宫颈癌, SLN切除术尚不能完全代替盆腔淋巴结切除术。 4 .

14、 3 SLN在子宫内膜癌中的应用 子宫内膜癌的发病率近年来有上升趋势, 早期子宫内膜癌患者多数( 75 %患者 )病变局限在子宫内, 其手术治疗是全子宫切除 + 双侧附件切除, 若 G2或 G3子宫内膜样腺癌以 及非子宫内膜样腺癌, 则还需行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术。但系统的盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除, 有利于临床分期而无助于疗效。寻找转移的盆腔 淋巴结, 对术后的辅助治疗大有帮助, 这样对子宫内膜癌 SLN检测就很有意义。由于其复杂的淋巴引流系统、 注射示踪剂较困难,子宫内膜癌 SLN检测对妇科肿瘤专家也是一种挑战。 SLN的检测率与注射位点及技术操作熟练程度有关。常见的 3个注射点是选

15、择术中在子宫浆膜下或肌层、宫颈及术前在宫腔镜下肿瘤周围注射标记物。术前在 宫腔镜下肿瘤周围注射示踪剂较为直接、 简便, 染料的引流方向与肿瘤浸润子宫深肌层时的淋巴转移方向一致, 同位素宫腔镜下瘤周围注射检出率 82 % , 敏感率及特异性均为 100 % 。通过宫腔镜下注射示踪剂, 虽 然有较高的 SLN检出率, 但它有将癌细胞通过输卵管扩散到腹腔的潜在危险。L i等 4认为, 术中在子宫浆膜下注射示踪剂是一个直接和方便的技术, 蓝色染料弥散可模拟子宫体自然的淋巴管引流, SLN检测率达75%。宫颈注射是最容易及方便的途径, 有研究显示,宫颈注射或联合子宫浆膜下注射示踪剂, SLN检测率达 8

16、0% 100 %。但宫颈注射示踪剂能否准确反映整 个子宫体的解剖学淋巴引流仍有争议。最近研究表明, 术前在宫颈间质注射生物染料, 子宫内膜癌淋巴道显像与子宫的淋巴引流方向几乎一致。Abu -Rustum 等 5对 2006 2008年 42例 G1 、 病灶局限在子宫的子宫内膜癌患者进行前瞻性随机研究, 术前或术前 1天注入 99 mTc , 术中在宫颈、 或宫颈联合子宫浆膜下注射异硫蓝或亚甲蓝示踪剂。术前使用 LSG, 在 30例患 者 ( 71 % )检测到 SLN; 术中使用探针探测组织内高计数热点对 SLN进行准确定位, 36例患者 ( 86 % ) 检测到 SLN。所有患者行全子宫切除术 +双侧附件切除术 + 盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术, 其中 25例开腹、17例在腹腔镜下完成。平均检测出 SLN 3枚 ( 1 14枚 ), 非 SLN平均为 14 . 5枚 ( 4 55枚 ), 90 % 的 SLN位于髂外、