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1、XA消化道和代谢方面的药物 XA01口腔科制剂 甲1复方硼砂外用液体剂 乙2糠甾醇口服常释剂型 乙3克霉唑口服常释剂型 乙4氯己定外用液体剂 乙5替硝唑外用液体剂 乙6西吡氯铵外用液体剂 XA02治疗胃酸相关类疾病的药物 XA02A抗酸药 甲7大黄碳酸氢钠口服常释剂型 甲8小儿大黄碳酸氢钠口服常释剂型 甲9复方氢氧化铝口服常释剂型 甲10枸橼酸铋钾口服常释剂型 甲11碳酸氢钠口服常释剂型 乙12复方铝酸铋颗粒剂 乙（10） 枸橼酸铋钾颗粒剂 乙13胶体果胶铋口服常释剂型 乙14铝碳酸镁口服常释剂型 XA02B治疗消化性溃疡病和胃食道反流病的药物 XA02BAH2-受体拮抗剂 甲15法莫替丁口服
2、常释剂型 甲（15） 法莫替丁注射剂 甲16雷尼替丁口服常释剂型 甲（16） 雷尼替丁注射剂 XA02BC质子泵抑制剂 甲17奥美拉唑口服常释剂型 乙18埃索美拉唑（艾司奥美拉唑）口服常释剂型乙（18） 埃索美拉唑（艾司奥美拉唑）注射剂限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的 患者 乙19艾普拉唑口服常释剂型限有十二指肠溃疡诊断患者的二线用药备注药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注药品分类代码药品分类编号药品名称剂型乙（17） 奥美拉唑注射剂限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的 患者 乙20兰索拉唑口服常释剂型乙（20） 兰索拉唑注射剂限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医
3、嘱或吞咽困难的 患者 乙21雷贝拉唑口服常释剂型 乙22泮托拉唑口服常释剂型乙（22） 泮托拉唑注射剂限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的 患者 XA02BX其他治疗消化性溃疡病和胃食道反流病的药物 乙23吉法酯口服常释剂型乙24硫糖铝口服常释剂型 口服液体剂 颗粒剂乙（24） 硫糖铝混悬凝胶剂 乙25瑞巴派特口服常释剂型 乙26替普瑞酮口服常释剂型 XA03治疗功能性胃肠道疾病的药物 XA03A治疗功能性肠道疾病的药物乙27二甲硅油口服常释剂型 口服散剂乙28间苯三酚注射剂 乙29匹维溴铵口服常释剂型 乙30曲美布汀口服常释剂型 乙31曲匹布通口服常释剂型 乙32溴丙胺太林口服常
4、释剂型 乙33罂粟碱口服常释剂型 乙（33） 罂粟碱注射剂 XA03B单方颠茄及其衍生物 甲34阿托品口服常释剂型 甲（34） 阿托品注射剂甲35颠茄口服常释剂型 口服液体剂备注药品分类代码药品分类编号药品名称剂型甲36山莨菪碱口服常释剂型 甲（36） 山莨菪碱注射剂 乙37丁溴东莨菪碱口服常释剂型 乙（37） 丁溴东莨菪碱注射剂 乙38东莨菪碱口服常释剂型 乙（38） 东莨菪碱注射剂 XA03F胃肠动力药 甲39多潘立酮口服常释剂型 甲40甲氧氯普胺口服常释剂型 甲（40） 甲氧氯普胺注射剂 乙（39） 多潘立酮口服液体剂限儿童或吞咽困难患者 乙（39） 多潘立酮栓剂乙41莫沙必利口服常释剂
5、型 颗粒剂乙42溴米那普鲁卡因注射剂 乙43伊托必利口服常释剂型 XA04止吐药和止恶心药 甲44昂丹司琼口服常释剂型 乙（44） 昂丹司琼注射剂限放化疗且吞咽困难患者 乙45多拉司琼注射剂限放化疗且吞咽困难患者的二线用药 乙46格拉司琼口服常释剂型 乙（46） 格拉司琼注射剂限放化疗且吞咽困难患者 乙47帕洛诺司琼注射剂限放化疗且吞咽困难患者的二线用药乙48托烷司琼口服常释剂型 口服液体剂 乙（48） 托烷司琼注射剂限放化疗且吞咽困难患者 XA05胆和肝治疗药 XA05A胆治疗药 甲49熊去氧胆酸口服常释剂型 乙50苯丙醇口服常释剂型 乙51去氢胆酸口服常释剂型 XA05B肝脏治疗药，抗脂肪
6、肝药备注药品分类代码药品分类编号药品名称剂型甲52联苯双酯口服常释剂型 滴丸剂 乙53促肝细胞生长素注射剂限肝功能衰竭 乙54多烯磷脂酰胆碱口服常释剂型 乙（54） 多烯磷脂酰胆碱注射剂限抢救或肝功能衰竭 乙55复方甘草甜素（复方甘草酸苷）口服常释剂型 乙（55） 复方甘草甜素（复方甘草酸苷）注射剂限肝功能衰竭或无法口服甘草酸口服制剂的患者 乙56甘草酸二铵口服常释剂型 乙（56） 甘草酸二铵注射剂限肝功能衰竭或无法口服甘草酸口服制剂的患者 乙57谷胱甘肽口服常释剂型限肝功能衰竭 乙（57） 还原型谷胱甘肽注射剂限药物性肝损伤或肝功能衰竭 乙58甲硫氨酸维B1注射剂限药物中毒 乙59硫普罗宁口
7、服常释剂型 乙（59） 硫普罗宁注射剂 乙60门冬氨酸鸟氨酸注射剂限肝功能衰竭 乙61葡醛内酯口服常释剂型 乙（61） 葡醛内酯注射剂 乙62双环醇口服常释剂型 乙（62） 双环醇注射剂限肝功能衰竭或无法口服双环醇口服制剂的患者乙63水飞蓟宾 水飞蓟宾葡甲胺口服常释剂型乙64异甘草酸镁注射剂限肝功能衰竭或无法口服甘草酸口服制剂的患者 XA06治疗便秘药物 甲65酚酞口服常释剂型 甲66聚乙二醇口服散剂甲67开塞露 开塞露（甘油）外用液体剂 灌肠剂甲68硫酸镁口服散剂 口服液体剂 乙69多库酯钠口服常释剂型乙70复方聚乙二醇电解质（、 ）口服散剂备注药品分类代码药品分类编号药品名称剂型乙71甘油
8、栓剂 灌肠剂 乙72聚卡波非钙口服常释剂型 乙73普芦卡必利口服常释剂型限二线用药乙74乳果糖口服散剂 口服液体剂 乙75液状石蜡口服液体剂 XA07止泻药、肠道消炎药、肠道抗感染药 XA07A肠道抗感染药 甲76小檗碱口服常释剂型 甲77小儿小檗碱口服常释剂型乙78利福昔明口服常释剂型 口服液体剂 乙79新霉素口服常释剂型 XA07B肠道吸附剂 甲80蒙脱石口服散剂甲81药用炭口服常释剂型 口服散剂乙（80） 蒙脱石口服常释剂型 颗粒剂 乙（80） 蒙脱石口服液体剂限儿童 XA07C含碳水化合物的电解质 甲82补液盐（、）口服散剂 XA07D胃肠动力减低药 甲83复方地芬诺酯口服常释剂型 乙
9、84洛哌丁胺颗粒剂限儿童 乙（84） 洛哌丁胺口服常释剂型 XA07E肠道抗炎药 甲85柳氮磺吡啶口服常释剂型 甲（85） 柳氮磺吡啶栓剂备注药品分类代码药品分类编号药品名称剂型乙86美沙拉秦（美沙拉嗪）口服常释剂型 缓释控释剂型 缓控释颗粒剂 栓剂 灌肠剂XA07F止泻微生物 甲87地衣芽孢杆菌活菌口服常释剂型 乙（87） 地衣芽孢杆菌活菌颗粒剂 乙88枯草杆菌、肠球菌二联活菌口服常释剂型 乙89枯草杆菌二联活菌口服常释剂型 乙90双歧杆菌活菌口服常释剂型 乙91双歧杆菌乳杆菌三联活菌口服常释剂型乙92双歧杆菌三联活菌口服常释剂型 口服散剂XA07X其他止泻药乙93消旋卡多曲口服常释剂型 颗
10、粒剂 口服散剂XA09消化药，包括酶类 甲94乳酶生口服常释剂型 乙95复方阿嗪米特口服常释剂型 乙96干酵母口服常释剂型 乙97米曲菌胰酶口服常释剂型 乙98胰酶口服常释剂型 XA10糖尿病用药 XA10A胰岛素及其类似药物 XA10AB胰岛素及其类似物，短效 甲99动物源短效胰岛素注射剂甲100重组人胰岛素 生物合成人胰岛素注射剂乙101短效胰岛素类似物注射剂；限型糖尿病患者；其他短效胰岛素和口服药难以 控制的型糖尿病患者备注药品分类代码药品分类编号药品名称剂型XA10AC胰岛素及其类似物，中效 甲102低精蛋白锌胰岛素注射剂 甲103动物源中效胰岛素注射剂 乙104人中效胰岛素注射剂 X
11、A10AD胰岛素及其类似物，预混 甲105动物源预混胰岛素注射剂 甲106普通胰岛素预混注射剂乙107胰岛素类似物预混注射剂；限型糖尿病患者；其他短效胰岛素和口服药难以 控制的型糖尿病患者 XA10AE胰岛素及其类似物，长效 甲108动物源长效胰岛素注射剂 甲109精蛋白锌胰岛素注射剂乙110长效胰岛素类似物注射剂；限型糖尿病患者；中长效胰岛素难以控制的其他 型糖尿病患者 XA10B降血糖药物，不含胰岛素 XA10BA双胍类 甲111二甲双胍口服常释剂型 乙（111） 二甲双胍缓释控释剂型 XA10BB磺酰脲类衍生物 甲112格列本脲口服常释剂型 甲113格列吡嗪口服常释剂型 甲114格列美脲
12、口服常释剂型 乙（113） 格列吡嗪缓释控释剂型 乙115格列喹酮口服常释剂型乙116格列齐特口服常释剂型 缓释控释剂型 乙（116） 格列齐特口服常释剂型 XA10BF-葡萄糖苷酶抑制剂 甲117阿卡波糖口服常释剂型 乙118伏格列波糖口服常释剂型 乙119米格列醇口服常释剂型 XA10BG噻唑啉二酮类备注药品分类代码药品分类编号药品名称剂型乙120吡格列酮口服常释剂型 乙121罗格列酮口服常释剂型 XA10BH二肽基肽酶-4（DDP-4）抑制剂 乙122阿格列汀口服常释剂型限二线用药 乙123利格列汀口服常释剂型限二线用药 乙124沙格列汀口服常释剂型限二线用药 乙125维格列汀口服常释剂
13、型限二线用药 乙126西格列汀口服常释剂型限二线用药 XA10BX其他降血糖药 乙127米格列奈钙口服常释剂型 乙128那格列奈口服常释剂型 乙129瑞格列奈口服常释剂型 XA10X其他的糖尿病用药 乙130依帕司他口服常释剂型 XA11维生素类 甲131维生素B1注射剂 甲132维生素B2口服常释剂型 甲133维生素B6注射剂 甲134维生素C注射剂 甲135维生素D2口服常释剂型 甲（135） 维生素D2注射剂 甲136维生素D3注射剂 乙137阿法骨化醇口服常释剂型限中、重度骨质疏松；肾性骨病；甲状旁腺功能减退症 乙138复合维生素B口服常释剂型 乙139骨化三醇口服常释剂型限中、重度骨
14、质疏松；肾性骨病；甲状旁腺功能减退症 乙（139） 骨化三醇注射剂限肾透析并有低钙血症的患者乙140水溶性维生素注射剂限与脂肪乳、氨基酸等肠外营养药物配合使用时支付， 单独使用不予支付乙141碳酸钙D3口服常释剂型 颗粒剂乙142维生素A口服常释剂型 乙（131） 维生素B1口服常释剂型备注药品分类代码药品分类编号药品名称剂型乙（132） 维生素B2注射剂 乙（133） 维生素B6口服常释剂型 乙（134） 维生素C口服常释剂型 乙（136） 维生素D3口服常释剂型 乙143硒酵母口服常释剂型 乙144小儿碳酸钙D3颗粒剂限小儿佝偻病 乙145烟酰胺口服常释剂型 乙（145） 烟酰胺注射剂乙1
15、46脂溶性维生素（）注射剂限与脂肪乳、氨基酸等肠外营养药物配合使用时支付， 单独使用不予支付 XA12矿物质补充剂 甲（68） 硫酸镁注射剂甲147氯化钾口服常释剂型 缓释控释剂型 颗粒剂甲148葡萄糖酸钙口服常释剂型 甲（148） 葡萄糖酸钙注射剂 乙149醋酸钙口服常释剂型 乙150复合磷酸氢钾注射剂限有禁食5天以上医嘱且有需要补磷的检验证据的患者 乙151枸橼酸钾颗粒剂乙152硫酸锌口服常释剂型 口服溶液剂；限有锌缺乏检验证据的患者乙153氯化钙注射剂 乙154门冬氨酸钾镁口服常释剂型限低钾血症患者的二线用药 乙（148） 葡萄糖酸钙颗粒剂乙155碳酸钙口服常释剂型 颗粒剂XA14全身用
16、蛋白同化药 甲156苯丙酸诺龙注射剂 乙157司坦唑醇口服常释剂型 XA16其他消化道及代谢用药 乙158缓解消化道不适症状的复方OTC制剂；备注药品分类代码药品分类编号药品名称剂型乙159茴三硫口服常释剂型 乙160加贝酯注射剂 乙161硫辛酸注射剂限有明确痛性糖尿病外周神经病变诊断的患者 乙162乌司他丁注射剂 乙163腺苷蛋氨酸口服常释剂型限肝硬化及妊娠期内的肝内胆汁淤积 乙（163） 腺苷蛋氨酸注射剂限肝硬化及妊娠期内的肝内胆汁淤积 乙164特利加压素注射剂限食管静脉曲张出血抢救 XB血液和造血器官药 XB01抗血栓形成药 XB01A抗血栓形成药 XB01AA维生素K拮抗剂 甲165华法林口服常释剂型 XB01AB肝素类 甲166肝素注射剂 乙167达肝素钠注射剂 乙168低分子肝素注射剂乙（166） 肝素封管液限血液透析、体外循环、导管术、微血管手术等
