健康公平理论研究综述_侯剑平

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1、经济学动态? 场年第!期健康公平理论研究综述侯剑平邱长溶健康权是宪法赋予公民的基本权利,也是人权的重要内容,健康状况的改善是一个 国家、社会发展进步的直接体现,公平的医疗保障制度具有维护社会稳定、促进经济发展、调节社会收人分配等作用,世界卫生组织提出了一个新的理念,就是不要把注意力仅仅集中在卫生系统的表现,而且还要关注卫生系统的筹资 公平性#%世纪,效用主义的前提假设是快乐与痛苦是影响人们福利的因素,提高快乐与避免痛苦可以用效用的基数测度,在估计总效用时,穆勒想对更多 的快乐比更少 的快乐赋予更大的权6#.8 9: 1,5; ;!?。边沁发展了效用主义模型,认为个人效用至少原则上可用基数来衡量

2、,并且可以在人与人之间进行比较。因此,效用主义的伦理在表面上可以认为是社会总体满意水平的最大化,为了大多数人的更大利益,社会可能愿意接受对少数人的某种损害,在这种观点下,不能实现社会 中所有人健康水平 的最大化/9 :1 5; ;!?批判罗尔斯使用了一个模糊 的分配物 的概念,这一分配物不只是收人、福利或效用而是一个所谓的重要商品如权 利与公平、福利与效用、权力与机会,而健康没有作为一个首要商品包含在内?的组合。?权利理论。罗伯特诺兹 克的公 平理论 认为,自然权利意味着自由约束的必要性,任何社会组织形式都应禁止对他人的强制行为,所有人都有权参与 自愿交易和不受强制,应该承认财产权,人们有权持

3、有任何通过资源交易获得的财产,公平原则要求限制国家的作用,政府的功能只限于提供公共治安保卫服务,任何逾越最小化功能的社会计划都是 没有根据的。对权利理论的批评主要集中在自由约束的假定上,对于那些不把约束看成是 自然权利的暗示或需要的人来说,要理解 为什么不能 为了增进效率而牺牲部分 自由是很难的/8 ?艺/5、一,8。这里、表示第组人群健康的分布,9 则为第组人群的分布,、和9 的差异越大,说明不公平程度越高。若用个体水平的数据,每个人健康状况分 布应与他们的人群分 布相一致。 法同劳伦兹曲线一样不能反映社会经济状况对健康不公平的影响,即便是它按照社会经济状况分组,但它表示的是人群健康状况在每

4、个社会经济组分布的差异,而不是这种差异与各组之间社会经济状况的比较。不平等的料率指数。不平等的斜 率指 数 0:9 8. :,1,:97 ,1闪)一比较重要,/ 55就应该被平均健康水平除,这个指数称之为不公平的相对指数4 88?,即4 88二 来衡量, 定义为 以。?曲线与对角线之间面积的?倍, 清晰地表明了人群的健康疾病分布与其社会经济状态的联系。三?性康不公平的分类5健康“纯”不公平 与健康的社会经济不公平。单变量方法侧度的是衡量健康的变量在人口间的分布,双多?变量方法集 中于分析健康在不同社会经济人群组间的分布。单变量或边际方法与分析收人不公平性一样,在这种情况下健康不公平的焦点仅仅是

5、一个刻画人口特征的多变量联合分布的健康边 际分布属性,检验的是健康的整体不公平性 ., 9. 1 ; ;?、) : 8; ;? ?等将健康公平定义为“健康状态与卫生服务可及性的平等”或“健康的分 布与卫生服务分布的公平性”,一个 公平的卫生系统应该具有允许平等的获得卫生服务并且具有保护社会弱势群体的特征,因此估计一个支付系统是否是公平的,不仅仅估计筹资系统是否公平,更重要 的是估计卫生资源的利用是否公平 ;!?认为在卫生服务领域对效率、公平、患病程度的关注焦点是基于三个 公平主义理论,即效用主义、平均主义与罗尔斯最大最小原则。植草益 5; ?认 为经济社会的评价标准不仅仅是资源的配置效率,而且

6、必须考虑收人分配的公正性,经济社会要根据一定的价值判断标准,对收人分配的公正问题给予必要的政策考虑,社会根据对公平和正义的判断标准采取一些政策导向,以及参与和干预经济主体的活动是十分必要 的,在 自然垄断和存在信息不完备的领域为了防止发生资源配置低效率和确保利用者的公平利用,政府机关用法律权限,通过许可和认可等手段,对企业的进人和退出、价格、服务的数量和质量、投资、财务会计等行为加以规制。基于伦理与人权主义的观点,/(3 8, 5 ; ;?提出致病 的最主要因素可能是贫困,在很 多国家贫困地区人口的发病率与死亡率远高于富裕地区,疾病也可能是导致贫困的主要原因,贫穷的病人经常陷人恶性循环中 ;/

7、一5; ;年的卫生调查数据,通过构造健康与医疗服务 的弹性模型来研究健康的社会 横向公平与纵向公平分布,结论是苏格兰普通门诊与健康水平之间的弹性一般为正值,而在健康状况水平较低的人群中却是负值,在苏格兰横向不公平有利于富人,苏格兰存在着健康的纵 向不公平,但两种不公平都是统计不显著的,健康的纵向不公平性程度大于横向不公平性,两种不公平都是由于社会经济不同引起的,应该用不同的政策 来 解决。#昭9吐 ;年国家人口健康调 查_ ?数据与5; ;年越南生活水平调查比?,使用健康基尼系数与社会经济基尼系数的差异进行分析,认为在加 拿大 全部的健康不公平性 中大约?/为健康的社会经济不公平,5 5 是社

8、会经济群体内部的健康不公平越南的分析结果也表明大约?/的健康不公平为社会经济不公平。)0 ,: 9?以幻?等利用加拿大5; 年; 一? 刃年卫生调查数据 中的死亡率、人口统计数据、社会经济与供给变量数据,使用多元回归方法,通过检查变量的显著性以及非需求变量的符号来 调查横向不公平,主要一;一的非需求变量包括收人、教育、年龄、工作状态和社会地位,同时考虑了种族因素变量的影响,研究认为在英国低收人者与少数民族更可能接受普通门诊服务,个人的社会经济状况对卫生服务需求有明显影响失业者对卫生需求的期望更低?,受过高等正规教育者一般不愿意接受普通门诊,供给条件对卫生服务 的需求具 有显著正的 影响。 ;一

9、? ?5年家庭数据,使用泊松、高斯随机效果模型等回归结果计算横向不公平指数,在比利时普通门诊与医疗服务有利于低收人人群,专家医疗服务有利于高收人人群但统计不显著。二?性康不公平的国际比较研究8 ;? ?用以下方程定义了不公平=如果穷,二个成员国的人口健康面板数据及经济计量模型分析社会资本与人口健康的关系,发现标准的社会资本指标对人口的健康有略微显著的正的影响,人均收人与政府投资的卫生费用都对 良好的健康状况有着显著的正的效应。. . 5; ; ?等利 用中国5;/、5; 、5; ;?年的调查数据结合补充研究结果,表明与日益增长的收人差距和卫生服务利用差距有关,中国的城乡居民健康状况在经济转轨期

10、间的差距不断扩大,这种趋势也与卫生服务系统的筹资与组织的变化有关,包括农村居民的医疗保障覆盖率的急剧下降等,中国的经验表明卫生事业的发展并不自动随着经济的增长而发展。; ;一? 5年基本医疗保险计划参保人数据,通过计算基尼系数、集中系数、# ,19 .1度量等对医疗服务利用 的不平等和筹资不平等进行了总体描述,回归分析了影响卫生服务利用的因素,对筹资制度对分配造成的影响进行了分析,发现威海模式改善了收人对卫生服务利用的不平等,医疗筹资系统的再分配效应加大了收人不平等。胡琳琳 等? ? ?分析了城乡疾病模式的差异后认为疾病模式在城乡之间呈现不同的特点,我国城市地区的居 民已经基本完成了疾病模 式

11、转变,其面临的卫生问题,更多的是“后医学时代”所要解决的问题,农村地区,主要是经济欠发达 的三、四类农村,仍旧处在疾病模式的转变过程中,表明城乡在卫生服务和居民健康水平方面是不平衡的,农村居 民处于不利地位。三、结论与展望健康不公平主要指健康的社会经济不公平,实证研究结果表明健康的社会经济不公平现象在许多国家普遍存在,虽然研究选用的指标不同,多数研究结论认为个人的社会经济地位与健康状态呈正相关经济学动态?年第!期关系,多数国家在医疗服务利用方面存在着有利于富人的现象,消除健康状况与社会经济的相关性是政策研究的重点。中国健康的社会经济不公平研究目前主要集中在城乡、地区居民间的健康公平差异,这是

12、由中国的社会城乡二元结构特点决定的。在健康不公平的国际比较研究方面,主要结论包括=8 ? 有利于境况更好人群 的不公平在 欧洲国家广泛存在? ?国家间似乎存在着与收人相关的 健康不公平程度与收人不平等水平之间较强的联系? ?许多国家在不考虑医疗系统的特点时,高收人群体享受医疗专家服务比基于他们预期的需要更多。多数国家医疗服务系统追求的中心目标是医疗服务的可及性以及健康公平,由于没有一个公认的公平理论,因此在如何定义健康公平 问题上存在着分歧。健康与收人都涉及 到社会资源的分配问题,由于健康与收人具有不同的特性,健康公平测度不能完全借用收人公平的分析方法,影响健康的因素很多,与个人社会经济状态有

13、关的影响因素应该是健康公平理论重点关注的领域。由于一些 国家的资料缺乏,或者是没有按照不同的社会经济状况分析,常规的卫生统计信息与评价,通常只能反映一个国家和地区健康状况的平均水平,而掩盖了这种国家之间和人群之间健康与卫生保健的不公平状况。在健康公平的定义上,平均主义、效用主义 包括罗尔斯的极大极小原则?以及权利主义等公平理论思想为如何更好地定义与理解健康公平理论问题提供了分 析问题的理论视角。实证 研究 的结论 表明,在世界各国均存在一定程度的健康不公平问题,但不公平的程度有所不同,健康的社会经济不公平现象是未来健康公平理论需要研究的重点。另一方面由于各国的社会、经济、文化发展水平的差距,在

14、世界各国尤其是以平均主义为传统的欧洲国家之间也存在着健康不公平现象,实证研究表明,多数国家存在着有利于富人的健康不公平现象,一个国家的卫生政策虽然不可能完全消除居民间的健康不公平现象,但国家有义务与责任减少这种健康的社会经济不公平现象的扩大趋势。参考文献=#哪 ;?,”助山 +6#,7 89 : 15; ;!?,”仆即石: 9. , : ?3 8,:,/(5; ; ?, 甲, +,10司 0!一/5?(. ,。,/,() 二23 ;!?,”/兄5 : . 1 .1 ):,1以扣8 ,: 9,10: ;?,”助山 +,10:=5? ;一5? /#哈创庄? ? / ?,”1以脚目, +: .卿, ,. 1一砧?: 1 1 :88+,:;?=徽观规制经济学,中国发展出版社。吴成王,? ?= 中国医疗保险制度改革中的公平性研究以威海为例?,经济研究?第期。胡琳琳 胡鞍钢,? ?=从不公平到更加公平的卫生发展=中国城乡疾病模式差距分析与建议?,管理世界?,第8期。作者单位=西安交通大学经济与金融学院?责任编挥=香伶?一55一