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1、ICD植入术后管理-如何减少ICD不适当电击沈法荣 浙江医院心内科2011.03.05 南京ICD不适当电击除了由于发生恶性室性心律失常必 须进行电治疗外的其它电击治疗均 称为ICD不适当电击ICD不适当电击包括：误放电、不必要的电击ICD疗法对患者的影响基础疾病：心肌缺血、心功能恶化、电风暴等 生活质量的影响如果发生生活质量的降低，ICD 电击是主要原因 CABG试验: ICD患者的生活质量明显低于无ICD患者 没有发生电击的ICD患者的生活质量与无 ICD患者相同 AVID试验: 1 电击与生活质量的下降有关 心理的影响Shock!减少不适当电击的益处 1-4 改善患者的生活质量( Imp
2、roved patient quality of life); 增加ICD的依从性 (Increased ICD acceptance); 延长ICD使用寿命( Improved ICD longevity); 减少患者由于放电就诊，随访次数以及电击 后住院治疗，减轻ICD植入后医生工作负担( Fewer calls to physicians, requests for emergency vehicles, ER visits, and hospitalizations for post-shock care).1 Wathen MS, et al. PainFREE Rx II Stud
3、y. Circulation. 2004;110:2591-2596. 2 Sears SE Jr, et al. Understanding ICD shocks.Clin Cardiol. March 2003;26(3):107-111.3 Irvine J, et al. Quality of life in the Canadian ICD Study (CIDS). Am Heart J. August 2002;144(2):282-289.4 Ahmad M, et al. Patients attitudes toward ICD shocks. PACE. June 200
4、0;23(6):934-938.引起不适当电击的常见原因MADIT II. J Am Coll Cardiol. April 2008;51(14):1357-1365.Poster: Poole JE, et al. Analysis of ICD Shock Electrograms in the SCD-HeFT Trial. Heart Rhythm Society Conference. 2004.误放电(窦性、 SVT/AF、干扰) 或反复放电不必要的电击如何减少ICD不适当电击？1、减少误放电2、减少不必要的电击1、减少误放电干扰引起(1)、电极导线断裂占48%；在990例患者中
5、，ICD除颤导线植入后5 年和8年时，无故障率分别为85%和60%。 植入10年后，ICD除颤导线的年故障率达 20% (P 机壳RV 线圈 SVC 线圈 SVC 线圈 机壳每日测量RV机壳、RVSVC 和 SVC机壳的阻抗 基于这些测量, 计算电击向量的阻抗值(如: RVSVC和机壳) 单线圈导线测量 RV机壳1、减少误放电干扰引起(2)、T波过感知占48%；处理：程控感知灵敏度、Decay-delay、 程控极性、药物和重新植入ICD导线或 起搏导线(3)、电磁干扰EMI占 4%、肌电干扰及导 线断裂2 Gunderson BD, Gillberg JM, Swerdlow CD. Imp
6、ortance of Oversensing in Inappropriate Detection of Ventricular Fibrillation by Chronically-Implanted ICDs. Heart Rhythm. 2004;1:S244. Abstract.1 Poster: Poole JE, et al. Analysis of ICD Shock Electrograms in the SCD-HeFT Trial. H eart Rhythm. 2004.3 Abstract: Patel AS, et al. Modification to Lead
7、Integrity Alert Improves Performance. HRS Conference 2009.9VT/VF识别功能障碍- T波过感知2.0mV 1.5mV 2004-06-142004-11-11术后测试：阈值：0.5V（0.42ms）、R波：9mV、DFT：15J处理： 程控感知灵敏度 Decay-delay 程控极性 药物 重新植入ICD导线或起搏导线10NF-VEGMFF-VEGM电磁干扰 (EMI)过感知肌电干扰过感知电极断裂致过感知Low FrequencyAEGMNF-VEGMNF-VEGMFF-VEGM11导线完整性损坏50%以上导线断裂或绝缘破损者有ICD
8、放电！1、减少误放电- 窦性、SVT/AF误放电窦性心律处理：窦速被ICD误识别为VT-Onset、形态学窦速被误识别为VF-在VF区中设置FVT区， 并扩大SVT鉴别的范围窦速室速Onset1、减少误放电- SVT/AF 三次误放电房颤房颤处理：稳定性、形态学标准在VF区中设置FVT区，并扩大SVT鉴别 的范围ICDICD的识别的识别 识别识别再识别再识别基本指标基本指标加强指标加强指标 频率频率 持续时间持续时间猝发指标（猝发指标（onsetonset） 稳定性指标（稳定性指标（stabilitystability） 形态学指标联合指标心内斜率参数 QRS宽度 1、减少误放电- 窦性、SV
9、T/AF 猝发性指标：鉴别窦速和室速；猝发性指标：鉴别窦速和室速；稳定性指标：鉴别伴有快速心室率的心房稳定性指标：鉴别伴有快速心室率的心房 颤动与室速；颤动与室速； EGM EGM 宽度：通过心室宽度：通过心室EGMEGM形态，区分宽和窄形态，区分宽和窄 的心动过速波形，减少由于窦速或房颤引的心动过速波形，减少由于窦速或房颤引 起的不恰当的治疗；起的不恰当的治疗；ICDICD的再识别：在任何一次治疗发放后的识的再识别：在任何一次治疗发放后的识 别过程，通过监测可能发现三个可能的结别过程，通过监测可能发现三个可能的结 局：局：1 1）快速性心律失常终止；）快速性心律失常终止；2 2）再识别）再识
10、别 原来的心律失常；原来的心律失常；3 3）再识别一个不同的心）再识别一个不同的心 律失常，包括律失常，包括VTVT的加速。的加速。PR LogicPR LogicWaveletWavelet、Mophyology联合指标联合指标Wavelet波形鉴别能较少78.2%的误治疗 Morphology Rhythm ID运算法则，当敏感性保持 100%时，特异性高达94%ATP for SVTs在the PainFREESM Rx II Study表明，ATP治疗能减少 66%的由于诊断为SVT造成的电击治疗。Percent of Inappropriately Detected SVT Epis
11、odes with Avoided Shock after ATP TherapyEffective in terminating 1:1 SVTs(27/68)(78/119)(67/69)*Poster: Wathen M, et al., Ventricular Antitachycardia Pacing by Implantable Cardioverter Defibrillators Reduces Shocks for Inappropriately Detected Supraventricular Tachycardia. HRS Conference 2004.1、减少误
12、放电 - 不恰当治疗：反复放电三天内共放电64次-ICD风暴现象ICD电风暴现象（electrical storm）指在24小时内有2至3次以上的室速或室颤发生并使ICD放 电治疗，两次室速或室颤的间隔时间大于5分钟； 国外报道发生率为14%20%； 常发生于ICD术后早期或1年内； 处理：困难药物（奎尼丁、胺碘酮、索他洛尔、B、镇静等）；血运重建；提高起搏频率；射频心理干预等1、减少误放电 -不恰当治疗：反复放电ATP加速VT成功CD第一CD失败再次CD成功ATP“诱发”VF反复放电：ATP加速VT；ATP诱发VF；首次放电失败，再次放电；ICD设置不当：非持续性VT放电或VT不必要放电；心
13、律失常：室上性、室性；外界电磁干扰等PREPARE Study1 Wilkoff BL, et al. PREPARE. Study J Am Coll Cardiol. 2008;52:541-550.2 Peterson B, et al. Medtronic data on file. 2008.电击治疗减少了63%*1,2P=0.0031、减少误放电- 非持续性室上速NSVTPREPARE Study: Percent of Patients Shocked1 Wilkoff BL, et al. PREPARE Study. J Am Coll Cardiol. 2008;52:54
14、1-550.Paepare组病人明显减少了电击治疗*1只有3.6% 病人有电 击误治疗1、减少误放电- 非持续性室上速NSVT2 减 少 不 必 要 的 电 击22RR 30HR 218RR 28HR 217室速：ATP？CV？DC？PainFREETM无痛治疗的研究背景许多被ICD 诊断为VF事件实际上是快速单形性VT1,2 ATP对“慢”VT 有很高的疗效(周长300 ms; 10% in CL)n=4 2%n=2 1%NS晕厥FVTn=2 0.7%n=2 0.7%NS死亡（总） 心脏性猝死32 (10%) 1 (0.3%)24 (7%) 2 (0.6%)NS NSPainFREE IIW
15、athen M, Sweeney M, DeGroot P. Circulation. 2001; 104: 796-801. Schaumann A, et al. Circulation. 1998; 97: 66-74. Peinado R, et al. Am J Cardiol. 1998; 82: 1422-1425 Bansch D, et al. J Am Coll Cardiol. 1998. 31: 608-615.PainFREETM临床研究-结论 3PainFREE Rx II （2004） 有ICD适应证的患者 与电击相比， FVT经验性的ATP 治疗: 非常有效 安
16、全性相同 提高生活质量 “在大多数ICD患者中ATP 可能 是FVT治疗的首选”PainFREETM临床研究总结Wathen M, Sweeney M, DeGroot P. Circulation. 2001; 104: 796-801.Wathen MS, et al. Prospective randomized multicenter trial of empirical antitachycardia pacing versus shocks for spontaneous rapid ventricular tachycardia in patients with implantable cardioverter defibrillators: PainFREE RxII Trial Results. Circulation 2004;110:
