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1、一例脾切除术后患者的 护理业务查房一、查房目的二、查房流程三、查房内容四、查房总结与指导汇报提纲一、查房目的n通过临床护理查房提高临床护理思维能力n通过对病历的分析和讨论，以循序渐进的提问方式， 引导参与者围绕患者身心需求，综合应用疾病的相关 知识和临床经验和技能，达到发现甄别关键性的护理 问题，制定护理计划和提供有效护理，从而提高循证 护理的水平n通过本次查房，能够及时病情观察及估计，使脾脏切 除手术后并发症能得到预防或处理n通过本次查房提高我科脾脏切除术后重症患者整体护 理质量二、查房流程 汇报病例护理查房相关知识三、查房内容n对此次查房病例进行分析及讨论n术前评估n术后护理观察n术后并发
2、症的护理预见n健康指导n回顾腹部损伤的相关知识n回顾脾脏的相关知识病例汇报-术前护理评估n一般资料：张俊伟 男 23 岁 汉族 已婚n小学文化 农民 n入院经过：于2011-4-14 21：49为求进一步 诊治，遂来我院就诊n主诉：于4-13 15:00 左右干农活时不慎从坡上 高处摔下，致伤腹部，伤后自觉腹部疼痛明显 ，首诊于怀来县医院，诊断“脾破裂”为求进一 步诊治，来我院就诊三、查房内容病历汇报-术前护理评估n患者自受伤以来无昏迷，无恶心，无呕吐，无 四肢抽搐及大小便失禁n患者神志清楚，精神差，痛苦面容，查体合作 ，头颅无畸形，颜面部散在皮擦伤，少量结痂 ，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0，
3、对光反射灵 敏，颈软，无抵抗，活动可，双侧胸廓对称， 胸壁散在皮擦伤，胸部轻压痛，腹部膨隆，腹 部压痛，反跳痛，腹肌略紧张，脾区叩击痛阳 性，腹部移动性浊音弱阳性三、查房内容病例汇报-术前护理评估n初步诊断：n胸部CT示：双胸腔积液n腹部CT示：腹腔积液，脾破裂n腹部彩超:腹腔积液n诊断:n1、腹部闭合性损伤(脾破裂）2、双侧胸腔积液三、查房内容术前-相关检查资料n此患者腹部压痛，反跳痛，腹肌略紧张，脾区 叩击痛阳性是典型的腹膜刺激症n腹部膨隆，腹部移动性浊音弱阳性-腹腔内有血 液积聚三、查房内容病例汇报-术前护理评估腹部疼痛患者护理上四注意：病例汇报-术前护理评估n禁食水n禁止痛n禁灌肠n禁
4、泻药n禁用吗啡类止痛药物 ，以免掩盖病情；禁饮食 ，禁服泻药，禁止灌肠，以免增加消化道负担 或造成炎症扩散n腹腔内出血-严密观察休克症状，积极补液治疗三、查房内容病例汇报-术前护理评估n备皮部位-从乳头至耻骨联合平面，两侧至腋 后线，术区20cmn尤应注意脐孔消毒避免感染n术晨放置胃管，持续胃肠减压，为减少肠胀气n留置导尿，使膀胱空虚和观察尿量变化n此患者为农民，知识结构低，易产生恐惧心理 ，做好患者及家属心理护理，稳定情绪，缓解 患者的焦虑三、查房内容术中脾脏手术示意图病例汇报-术后护理评估n患者于2011-4-15在全麻下行剖腹探查术 脾切 除术 腹腔凝血块清除术 脾动脉破裂缝扎止血 术
5、胰尾破裂缝合修补术 腹腔冲洗引流术麻醉 满意，手术顺利，术中清除积血、出血约 1500ml，尿量约500ml，输液约2500ml，测 T36.5 P 96次/分 R20次/分 BP 129/77mmHg ，术后入ICU给予抗菌、止血等对症治疗, 4-15 患者神志已清楚，可自主咳痰，血氧饱和度维 持在99%-100%，日间给予拔除气管插管， 停 呼吸机使用改中流量面罩吸氧三、查房内容病例汇报-术后护理评估n 患者术后第一天，患者神志清楚，精神可，查体 配合。目前查体：T 37.1 P 100次/分 R 21次/ 分 BP 105/78mmHg，床旁血氧饱和度为100% ，头颅无畸形，双侧瞳孔等
6、大等圆，直径约 3.0mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗。胸廓对 称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗 音。腹带固定好，腹部敷料包扎好，干躁无渗出 ，肠鸣音未闻及，左侧腹腔引流管通畅固定在位 ，可见见血性液体引出 ，24小时引出量为150ML 暗红色血性液体三、查房内容n患者术后第二天腹部引流量为50MLn术后第三天腹部引流量为30MLn术后第四天腹部引流量10MLn在科期间生命体征正常，于4-20转入综 合治疗 病例汇报-术后护理评估三、查房内容脾切除全麻术后的护理诊断及护 理要点n术后置患者于监护室内，妥善安置患者n责任护士及时了解麻醉及手术方法，对 腹腔引流管胃管尿管氧气管输液管妥善
7、 固定；密切观察生命体征及神志变化n每十五分钟测量血压脉搏呼吸一次，每 三十分钟检查腹部体征一次。术后-疼痛护理n疼痛护理：手术切口大，术后切口疼痛较剧烈 ，肢体活动受限，使患者产生焦虑、忧郁的心 理反应，我们经常和患者交谈，分散患者注意 力，对痛阀低的患者必要时遵医嘱适当应用镇 痛措施，使用镇痛泵等。三、查房内容术后-呼吸道护理： n此患者全麻术后气管插管，呼吸机辅助呼吸18小时 ，进入我科后4小时清醒，责任护士向患者讲解气 管插管的重要性，患者表示理解，未产生不耐管； 密切观察患者的指端血氧饱和度，气管插管的通畅 性，痰液的性质，量，颜色，评估痰液粘稠度度， 定时雾化吸入，指导患者正确咳嗽
8、排痰方法，此患 者各项操作都积极配合；18小时血氧饱和度正常， 呼吸平稳给于拔出气管插管，改为持续中流量面罩 吸氧三、查房内容术后-腹部观察：n一般术后3天病人肠蠕动恢复，肛门可自动排 气，若术后34天病人肛门仍未排气，并伴有 腹胀、胀痛、呕吐，提示肠粘连，应嘱病人禁 食、禁水，报告医生，护士指导下床活动。此 患者意识状态良好，护理过程中及时询问是否 排气，是否腹胀等此病人术后两天排气。三、查房内容术后-体位要求n此患者为全麻术后病人，患者未清醒前应去枕 平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅；n术后6小时，病情相对平稳后，取半卧位，向 病人讲解这样卧位，有利于呼吸并防止膈下脓 肿，减轻腹部切口张力
9、，有效缓解疼痛；n嘱病人应绝对卧床休息半个月，避免不必要的 活动，故应对患者耐心解释，剧烈活动会影响 伤口愈合，甚至有导致大出血的可能，并协助 患者在床上轻微翻身、拍背、咳嗽、排痰。三、查房内容术后-引流护理n术后患者均带有各种引流管，应妥善固定，防止滑落 ，避免牵拉受压打折，接好无菌引流袋，同时引流管 连接到同侧，保持通畅，1-2小时挤压引流管一次，防 止凝血块等阻塞引流管。n及时准确记录24h引流量，术期注意观察引流量及颜色 ，观察有无内出血的征兆，术后24h内引流量小于 50ml，淡红色，多为术中冲洗液。n若出现血性流液超过150ml/h，短时间内引流液量明显 增加，颜色鲜红或伴有血压降
10、低，面色持续性苍白， 提示腹腔内再出血，应立即告知医生。三、查房内容术后-拔除引流管指证n术后3-5天腹腔引流量150ml 或者出现皮肤湿冷，脉搏细速，血压下降，尿 量减少证明腹腔内出血及休克，伴有腹胀，全 腹压痛，反跳痛明显腹膜刺激症。因此护理中 要严密观察患者腹部变化。有腹肌紧张，腹部 包块 三、查房内容术后并发症-感染 n表现为术后高热左季肋区扣痛，体温升高，可能 出现腹腔或切口感染，及肺部感染n由于术后惧怕伤口疼痛而不敢咳嗽，易发生肺部 感染。n切口敷料渗液渗血，易造成周围皮肤红肿热痛， 切口感染三、查房内容术后并发症-血栓 n脾切除术后，血小板计数上升达50109 ，血液处高凝 状态
11、，易双下肢发生双下肢血栓。n同时观察有无腹痛，腹胀，便血，恶心，呕吐，以防 发生肠系膜血栓 。n责任护士严密监测血小板，协助患者早期，认真执行 医嘱，行双下肢血循环泵治疗；避免在双下肢输液； 协助患者早期活动四肢，指导此患者正确的床上活动 ，未发生任何血栓三、查房内容术后并发症-胰瘘n本病人合并胰尾破裂缝合术，及易发生胰瘘， 严密观察引流液的颜色，量；严密观察是否出 现腹痛，腹胀，呕吐等症状；并行血尿淀粉酶 检查，监测胰腺功能的稳定性。三、查房内容脾胰相邻术后-饮食 护理n饮食要少量多餐循序渐进。并观察进食后有无腹痛，腹胀不适n第3-5天肛门排气。术后72小时胃肠功能恢复可拔出胃管，当日 可饮
12、水少量。n第二日 进流质50-80ml /次n第三天 进流质100-150ml/次避免可导致胃肠胀气的食物，以蛋 汤，菜汤，藕粉为好。n第六天 进半流质全量。n第10-14 天进干饭n第2周后 恢复正常饮食三、查房内容健康教育指导 n请您定期大概1-2月后随访血小板计数 ，如果出院期 间您有腹痛，腹胀，便血，恶心，呕吐等不适可能发 生了血管栓塞，及时到医院诊治 ；请您注意保暖， 防止感冒，禁暴饮暴食，戒烟酒，保持心情愉快，避 免情绪波动，劳逸结合，注意休息，避免重体力劳动 ，适当锻炼，增强抵抗力n术后一个月内每日应以易消化，软烂食物为主，少食 油炸生冷，辛辣刺激性食物n三个月内避免重体力劳动n
13、注意安全保护以免意外发生三、查房内容腹部损伤的分类及临床表现n腹部闭合性损伤包括开放性及闭合性损伤，腹 部脏器损伤包括：空腔脏器损伤和实质器官损 伤；很明显，此患者为高处坠伤后的闭合性损 伤，体表无伤口，要确定有无内脏损伤，要进 一步各项检查，确诊为脾脏破裂，为实质性脏 器损伤，一旦破裂出血引起出血性休克，可危 及生命三、查房内容损伤因素n此患者坠击伤所致的闭合性损伤，无论是闭合 性还是开放性的都可能导致腹部内脏损伤，那 么腹部损伤的范围及严重程度取决于什么n取决于暴力的强度，速度，着力部位和作用方 向，还受脏器解剖特点，内脏原有病理情况， 功能状态等因素影响；常见受损内脏在开放性 损伤中依次
14、是肝小肠胃结肠；在闭合性损伤中 依次脾，肾脏，小肠肝肠系膜等，胰，十二指 肠，隔，直肠等由于解剖位置较深，故损伤发 生率较低三、查房内容脾脏等实质性器官损伤的临表n由于致伤原因及伤情不同，腹部损伤的临床表 现可有很大差异，从无明显症状到出现重度休 克甚至处于频死状态，肝脾胰肾等实质器官损 伤主要表现为腹腔内出血，包括面色苍白，脉 率低快血压不稳，甚至休克，腹痛呈持续性， 一般并不很强烈，腹膜刺激症也不严重，体征 最明显处一般为损伤所在，肩部放射痛提示肝 脾损伤；此患者腹部膨隆，腹部移动性浊音弱 阳性是内脏出血的有力证据；腹部压痛，反跳 痛，腹肌紧张，是腹膜刺激征的表现三、查房内容脾脏的解剖位置
15、及作用n脾脏是重要的淋巴器官，具有造血，滤血，清 除衰老细胞及参与免疫反应等n位于左季肋区，胃左侧与臈之间，相当于左侧 第九第十一肋骨之间n脾色暗红，质翠易破，左季肋区受暴力时，常 导致脾破裂三、查房内容脾脏形状脾脏图脾脏在人体的位置脾脏破裂的临床表现？n外力直接作用于上腹或季肋区，多半是肝脾破 裂；临床表现受伤部位疼痛，局限性腹壁肿胀 ，压痛，皮下瘀斑等此患者为脾脏破裂,并有： 腹部压痛、反跳痛，腹肌紧张，是典型的腹膜 刺激症表现三、查房内容小结n脾脏作为人体最大的免疫器官，脾切除后，人体的免 疫系统功能完整性遭到破坏，对病菌的抵抗力必然下 降，容易发生严重感染，现在脾研究学说，摈弃了-脾
16、并非生命必需器官说法，尽可能的采用不同的手术方 法，全部或部分地保留脾脏。小结n汇总2010-3到2011-2收治入我科患者，腹部闭合性 损伤导致脾脏切除术，共有52例，其中死亡5例；腹 部闭合性损伤其发生率在平时占各种损伤的0.42.0 ；病死率10；腹部损伤常伴有内脏损伤，若伴有腹腔 实质性脏器或大血管损伤时，可因大出血而死亡，早 期正确的诊断和及时合理的处理是降低腹部损伤患者 死亡的关键，本次通过护理查房的方式，系统复习了 腹部损伤的相关知识，对脾切除术后患者的治疗和护 理有了进一步的认识，希望大家能把系统理论联系临 床实践，达到巩固知识的目的，从而更好地护理每一 位患者。结束语n护理查房能有效解决病人的护理问题、提升专 科护理内涵；是一个提供护士学习、运用专科 知识与技能的平台；能建立护士分层管理机制 、形成传、帮、带的作用；在准备材料过程中 ，我把A成员分成八个小组，每个小组都认真 汇总资料，感谢在筹备这次查房中所有护士姐 妹的积极参与，这次查房的成功与大家的积极 配合是分不开的，谢谢
