《透析病患的C 型肝炎病毒感染及其管控策略張旭宏楊垂勳周家麒國泰綜合》由会员分享，可在线阅读，更多相关《透析病患的C 型肝炎病毒感染及其管控策略張旭宏楊垂勳周家麒國泰綜合（13页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、透析病患的 C 型肝炎病毒感染及其管控策略 張旭宏 楊垂勳 周家麒 國泰綜合醫院 腎臟內科 摘 要 台灣近年來有愈來愈多的透析病患，雖然透析治療的品質及技術不斷提高，但病 患死亡率的下降亦使得一些慢性疾病有更大的機會發生及惡化，C 型肝炎病毒感 染即是其中一個重要且常見的致病因。 C 型肝炎病毒於 1989 年首次被分離出來，並認為是導致非 A、非 B 型肝炎 ( NANBH )的主要原因。根據世界衛生組織的資料，在全世界 C 型肝炎的盛行率 約為 3%，這表示有全球有將近兩億人受到 C 型肝炎病毒的感染。而末期腎病變 患者可因為輸血、器官移植或是被同在一透析中心的其他病人所感染等因素，使 得
2、其不論在盛行率及發生率上都遠較正常族群來得高，這表示此類病人有較高的 危險性得到 C 型肝炎病毒的感染。雖然統計顯示在近十年來，此盛行率及發生 率正穩定下降，其中最初發生率的下降可以解釋因使用紅血球生成素導致輸血後 感染的減少，然而隨後發生率的下降所反映出來的則可能是因為施行感染管制措 施以防止院內感染的結果。即使如此，在透析中心接受血液透析病人仍擁有高發 生率的事實仍引起高度的關注及警戒。 我們綜合近年來有關透析病患與 C 型肝炎病毒感染的文獻，並配合本院透析的 經驗，希望藉此能更明確定義出 C 型肝炎病毒感染的危險因素，並依此結果制 定一套完整的感染管制策略。我們建議：( 一 ) 減少不必
3、要的輸血及加強血液 製劑的篩檢；( 二 ) 對透析病患進行嚴格的血清學監測；( 三 ) 將感染 C 型肝 炎病毒的透析病患進行隔離治療；( 四 ) 制定完善的感染管制策略並確實執 行；及(五)利用分子病毒學的方法針對一旦傳染爆發時進行研究。我們的目的是 希望能因此降低 C 型肝炎病毒在院內感染的可能性，減少病人因接受透析治療 而罹患此感染的機會，並從而避免發生慢性肝病變的後遺症。 關鍵詞：C 型肝炎病毒 ( Hepatitis C virus ) 透析 ( Dialysis ) 院內感染 ( Nosocomial infection ) 透析病患 C 型肝炎病毒感染的盛行率及發生率 根據統計，
4、C 型肝炎病毒感染的盛行率在透析病患中有相當大的差異存在，可由 5%至超過 50%。盛行率會隨地域而不同，一般而言，愈低度開發的國家其盛行率愈高。以第二代抗 C 型肝炎病毒抗體 ( Anti-HCV antibodies ) 來偵測透析病患 C 型肝炎病毒感染盛行率的結果，在美國為 25-36%；歐洲為 2-67%；亞洲則為 22-55.5% 1,2。如果以敏感度及特異性更高的第三代 Anti-HCV 來偵測，美國為 19%；義大利為 13.5-28% ；法國為 42% 3。在台灣地區透析病患 C 型肝炎病毒 感染的盛行率為 30.5% 4。此外，除了因地域產生的差異外，同一國家的不同透 析中
5、心之間其盛行率亦有相當大的差異。在腹膜透析方面，如果將其與血液透析 病患做比較可發現其盛行率要遠比後者來的低，一個研究的結果為血液透析病患 為 45%；而腹膜透析病患則只有 6.8% 5 。此差異可能和透析時間的長短、病人 接受輸血的比例及輸血量的多寡有關，因為血液透析病人不論在接受透析的時 間、接受輸血的比例及所接受的輸血量上都明顯較腹膜透析病人來得高。至於透 析病患 C 型肝炎病毒感染的發生率在各國家及各透析中心之間的統計上雖然有 相當大的差異，但其較一般族群而言有更高發生率的事實已被證實，平均為 0.4-15 病人-年% 6 而腹膜透析病患的發生率則明顯低於血液透析病患 7。 C 型肝炎
6、病毒感染的篩檢 利用血清學的監測對於找出新近感染的病例而言是最重要的步驟。而發現新病例 才可能及時找出可能的致病危險因素，並進而針對此因素對預防策略做修改或制 定，從而避免再次發生感染的可能 8, 9。近年來因為對血液製劑篩檢方法的進 步，因此也減少了輸血感染 C 型肝炎病毒的機會 。目前最普遍用以篩檢 C 型肝 炎病毒感染的方法是利用酵素連結免疫吸附分析法 ( ELISA ) 偵測血中 Anti-HCV。第一代試劑是利用偵測血中對抗特異性 C 型肝炎病毒抗原的抗體； 而第二及第三代試劑則是利用偵側血中對抗 C 型肝炎病毒抗原複合物的抗體。 第二代及及第三代 ELISA 的優點是可以部分克服第
7、一代試劑在感染早期 ( 即空 窗期 ) 使用上的限制 ， 因為此時已出現 C 型肝炎病毒核糖核酸 ( HCV RNA ) 但 抗體卻尚未產生。臨床上，第二代試劑可以早在受到感染的第四週時就可以測得 抗體的產生 10。將此兩者做比較可發現，第二代試劑可以偵測到抗體陽性的病 人數是第一代試劑所能測得的兩倍 11。目前並沒有足夠的研究對最新的第三代 試劑做有系統的比較。當病患血中 Anti-HCV(+)代表病人曾經感染過 C 型肝炎病 毒，但是對於處於感染空窗期的病人或是欲判斷病毒真正的繁殖情形，則須利用 分子生物學，以聚合連鎖反應 ( PCR ) 的方法來偵測 HCV RNA。而一旦確定 C 型肝
8、炎病毒的存在後，可進一步進行體內病毒的定量 ( quantitation of HCV RNA titers ) 及基因型分析 ( tests for genotypes )，以作為疾病進展或治療的追蹤指標。 透析病人 C 型肝炎病毒感染的臨床表現 C 型肝炎病毒感染的潛伏期為 15 到 150 天，平均約 50 天。和一般族群類似，透 析病人得到急性 C 型肝炎病毒感染的表現經常只是出現輕微症狀或是沒有任何 臨床上的異常。發生猛爆性或亞急性肝衰竭的病例僅屬少數。在與輸血有關的 C 型肝炎病毒感染，HCV RNA 可早在病人與血液接觸後 1-3 週內即可偵測到，之 後則是肝功能指數的上升 12
9、，而 Anti-HCV 典型會在感染四星期後產生，但亦 可能延遲產生達一年之久 10。一旦此抗體出現，將會終身持續存在或至少在人體維持一段相當久的時間 13。 約有 15-20%受到 C 型肝炎病毒感染的病人會以自動恢復的病程來表現，其肝功 能指數將會逐漸恢復至正常範圍內；而其他 80-85%受到感染的病人其肝功能指 數則會呈現持續或間段性的上升，而血中 HCV RNA 也會持續存在。之後此感染 將會以相當緩慢但穩定的速度由急性感染進展成慢性感染，而導致慢性肝炎、肝 硬化或肝細胞癌的產生 14。目前雖然缺乏足夠的證據，但有學者認為透析病患 的 C 型肝炎病毒感染可能較一般族群的感染會以較大的機
10、會及更快的速度產生 這些慢性變化。 值得注意的是對於透析病患而言，肝功能指數並非肝炎感染的良好指標。因為根 據研究，接受血液透析病患中，ALT 值異常昇高者，Anti-HCV(+)者佔 4-67%， HCV-RNA(+)者佔 12-31%，而於組織切片證實有肝炎者佔三分之一 15 ，而我們 自己的統計 Anti-HCV(+)者佔 ALT 值異常昇高患者之 58.3%。目前已證實，對於 血液透析的病患即使其肝功能指數正常亦無法排除得到 C 型肝炎病毒感染的可 能性，因為透析病患的基礎肝功能指數原就較正常族群為低，且慢性感染的典型 肝功能表現會呈現多個高峰及谷底的波動變化而難以準確偵測 16。綜合
11、以上表 現可知，基於臨床症狀的不明顯及肝功能指數無法作為有效指標的情形下，對於 透析病患而言，臨床醫師將很難只根據臨床表現或生化數據來判斷是否受到 C 型肝炎病毒的感染，也因此血清學的檢查就顯得益形重要。 透析病患 C 型肝炎病毒的感染途徑 一、一般的感染途徑 (一) 輸血：在過去，輸血在血液透析病患的 C 型肝炎病毒感染上扮演一個最主 要的角色 17。研究發現，血液透析病患中感染 C 型肝炎病毒患者其接受血液製 劑的量要明顯高於未受感染者 9。然而當紅血球生成素於 1980 年代末期問世 後，則明顯減少了血液透析病患接受輸血的需要。此外，輸血篩檢技術的進步， 亦明顯降低了因輸血受到感染的危險
12、。目前每接受 3000 單位的血液製劑，只有 不到一次的機會因輸血而受到感染 18。 (二) 靜脈藥物的濫用：在一般族群中，靜脈藥物濫用是導致 C 型肝炎病毒感染 的重要途徑。在美國，此傳染途徑確實扮演了一定的角色 19；但在台灣的透析 病患中，因此途徑受到感染的病例卻相對少見。 (三) 透析時間的長短：研究發現，透析病患中得到 C 型肝炎病毒感染者其接受 透析的時間要明顯高於沒有感染者 20, 21，且此危險性在接受血液透析十年後更 會有明顯的上升 22。血液透析病人得到 C 型肝炎病毒感染的機會約每年 10% 23。然而因為接受透析時間愈久，相對而言就有較大的機會接受輸血治療，所以 此因素
13、所扮演的角色亦可能受到干擾。在欲釐清透析時間長短是否為導致 C 型 肝炎病毒感染的獨立危險因素前必須先排除輸血所產生的影響。研究發現，C 型 肝炎病毒感染和這兩個因素間有獨立的關聯性存在；且透析時間長短又比輸血量 的多寡與 C 型肝炎病毒的感染有更大的相關性 24。此外也發現在那些未曾接受 輸血、未曾和感染的血液有過接觸或是未曾有靜脈藥物濫用的病人，其透析時間的長短亦和 C 型肝炎病毒感染的發生率呈正相關 25。這些結果均顯示接受血液 透析治療的時間本身即是得到 C 型肝炎病毒感染的獨立因素。 (四) 透析模式：如前所述，腹膜透析病患較血液透析病患有較低的危險性發生 C 型肝炎病毒感染；且和血
14、液透析病患不同的是，接受腹膜透析時間的長短似乎不 是一個決定是否發生 C 型肝炎病毒感染的危險因素 26。此外，大部分腹膜透析 病患的 C 型肝炎病毒感染都是在其接受血液透析期間所得到 27。一個研究結果 發現，有 15.4%的腹膜透析病患得到 C 型肝炎病毒感染，然而如果將先前曾接受 過血液透析的病患排除後，則只有 5.9%的病人受到感染 28。另一個類似的研究 也發現，腹膜透析病患中 Anti-HCV(+)者沒有一位病患是以腹膜透析作為唯一的 透析方式 29。有許多理由可以解釋此結果，腹膜透析病患相對於血液透析病患 接受輸血的需要性較小 30、腹膜透析病患沒有血管通路及體外血液循環而減少
15、暴露在此病毒的危險、及腹膜透析是一種在家中治療的模式，因此有較獨立的環 境。有研究亦發現，在家中接受血液透析的病人比在透析中心接受透析治療的病 人有較低的機會發生 C 型肝炎病毒感染 31。 (五) 過去接受過器官移植：在血液透析病人中，過去曾接受過器官移植是導致 發生 C 型肝炎病毒感染的危險因素 。 而此途徑可能是經由所移植的器官而來 32 。 (六) 性別：男性透析病患曾被認為較女性病患有較高的 C 型肝炎病毒感染盛行 率 33，然而根據最近的資料並無法證實此性別差異的存在。 二、院內感染 利用分子生物學的技術如 PCR 或是將病毒做基因型分析，已證明院內感染的存 在 34。且有愈來愈多
16、的證據顯示院內感染是透析病患感染 C 型肝炎病毒的主要 途徑 35,36。 (一) 人工腎臟 ( hollow fibers ) 的重複使用：只有少數研究支持此途徑在透析 病患 C 型肝炎病毒感染上扮演重要的角色。例如有人研究發現，當沒有重複使 用人工腎臟或重複使用人工腎臟於在獨立區域接受透析的感染病患，相對於將人 工腎臟重複使用於已感染和非感染病患在同一區域接受治療而言，可以降低 C 型肝炎病毒感染的發生率 37。另外，在施行人工腎臟重複使用的透析中心中， 最低的 C 型肝炎病毒感染的發生率是出現在有不同空間分別處理已感染及非感 染病患人工腎臟的重複使用，或在已感染病患禁止重複使用人工腎臟的那組病人 中。此結果也表示了在處理重複使用人工腎臟的過程中確實可能傳播 C 型肝炎 病毒。 (二) 血液透析監視器的內部污染 ： C 型肝炎病毒欲藉由此途徑傳播必須符合以下 條件。1.病毒必須穿過透析膜進入透析液中，2.病毒必須能夠躲過每次透析之間 的消毒過程，及 3.病毒必須由透析液經過透析膜再重回到下一位使用此機器的病 患血中。其中 1.
