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1、 大肠癌包括结肠癌和直肠癌，是常见的恶性肿瘤之一，其发病率呈上升趋势，尤其是与经济发展有关。2002年以后大肠癌发病率已超越胃癌而居第二位，仅次于肺癌。其中直肠癌的发病率保持不变，增加结肠癌，发病率增加。而且结肠癌的实际发病率已超过直肠癌，癌肿的好发部位为直肠、乙状结肠、肓肠、升结肠、降结肠和横结肠。n n直肠和乙状结肠癌加在一起占大肠癌的60%以上。男女两性发病率相等。中位发病年龄在45-50岁，但我国发病年龄较西方国家提早10年左右，30岁以下约占11%-15%，40岁以下则占40%左右。大肠癌所引起的肠梗阻是临床工作中常见的疾病，临床处理中存在着一定的难度。引起梗阻的主要为左半结肠，其中
2、以乙状结肠癌最为多见，而直肠癌所引起的梗阻要少于乙状结肠癌。应用解剖： 大肠自右下腹回育部开始，依次为盲肠、升结肠、在右上腹为结肠肝曲，再向左横行为横结肠，至左上腹为结肠降曲，再下行为降结肠，在左中下腹为乙状结肠，进入盆腔，至盆腔腹腔返折以下为直肠，其中升、降结肠没有系膜，此较固定，盲肠相对游离，横结肠系膜较长，且上与胃结肠韧带相连，同大网膜附着于横结肠并向下悬垂。 乙状结肠长短相差悬殊，可出现乙状结肠扭转而出现梗阻。直肠长度说法不一致，可分为下、中、上三段，一般说法下为8-10，中为8-12，上为12-16或18（指距状线的距离）。 根据结肠的解剖特点，临床可供造瘘的部位为盲肠、横结肠、乙状
3、结肠。又可分为单腔和双腔造瘘。结肠的血流供应右侧有肠系膜上动脉、发出的回结肠动脉右结肠动脉。横结肠有结肠中动脉、左侧有肠系膜下动及发出的乙状结肠动脉，另外结肠壁有边缘动脉弓，形成侧支。病因：n结直肠癌的病因尚未完全阐明，其因素可归纳为两大类：n1、环境因素n（1）饮食习惯，在结直肠癌高发因素或地区中，人们以高蛋白、高脂肪、低纤维素的食品为主，美国人中脂肪含量占总热量的41.8%，而日本人中脂肪含量仅占总热量的12.2%。 l高脂肪饮食的危险性在于肠道内部刺激胆汁大量分泌，便进入肠道中胆汁酸和胆固醇明显增加，胆汁酸的代谢产物胆汁酸如石胆酸、去氧胆酸和胆固醇的代谢产物如类固醇及类固酮均与致癌物质多
4、环芳香烃的结构相似，很可能这些就是致癌物质。l饮食习惯中另一个重要因素是饮食中纤维素的含量。因为高纤维素不但有肠于促进肠内容物的传递和排出，从而减少肠内致癌物质在肠内停留时间和对肠粘膜的刺激作用，同时还可稀释肠腔内致癌物质的浓度，以降低其致癌的危险性。反之，低纤维饮食将大大延迟粪便的排出，使致癌物质对肠粘膜的接触和刺激时间明显延长，同时肠内容物中致癌物质的浓度也将明显增高。（2）肠道细菌：肠道内细菌，特别是厌氧菌对直肠癌的发生具有极为重要的作用。厌氧菌中又以梭状芽孢杆菌极为重要。粪便中厌氧菌的含量随着肠内容物自回肠向结肠推进而增多，致乙状结肠时达最高值。这也许可以解释为什么回肠癌肿极为罕见而乙
5、状结肠和直肠癌的高发原因。（3）化学致癌物质。亚硝胺是导致肠癌发生最强烈的化学物质，与食道癌、胃癌和结直肠癌的发生均有密切联系，油煎和烘烤的食品也具有致癌作用。（4）土壤中缺铜和硒。因为铜和硒是植物硝酸还原酶的重要组成部分，土壤缺硒可使重硝酸盐在农作物中含量增高，硒是一种微量元素，但却是一种强抗氧化剂，缺硒后抗体不能抑制过氧化反应，也就无法抵御致癌物带来的危害。2、内在因素l l（1）基因变异l l从细胞学角度来看，一般以为癌的发生只是正常细胞生长和更新过程的病理性扩展。正常肠粘膜上皮细胞5-6天更新一次，如在细胞生长更新时有过多胸脲嘧啶核苷酸酶形成和DNA合成，贮存在粘膜内，将促使上皮细胞异
6、常增生。v2）血吸虫性结肠炎：血吸虫病是与结直肠癌非常密切的另一种良性病变，血吸虫病流行区也是结直肠癌的高发区，由于血吸虫卵长期积存在结直肠粘膜上，慢性炎症反复的溃疡形成和修复，导致粘膜的肉芽肿形成，继之发生癌变。v3）慢性溃疡性结肠炎：是一种非特异性炎症，好发在直肠和乙状结肠，严重后逐渐累及降结肠和分结肠。反复发作，病程越长，癌变率越高，一般在发病10年后每10年增加10%-20%的癌变率。本病在其他国家发病率也高。病理n n1、好发部位：结肠癌中以乙状结肠发病率最高，盲肠其次，以下依次为升结肠、肝曲、降结肠、横结肠和脾曲。2、形态学分类：一般可分为三类n n隆起型，以右半结肠为多见，肿瘤隆
7、起型，以右半结肠为多见，肿瘤向肠腔内生长，呈球状、半球状、菜向肠腔内生长，呈球状、半球状、菜花状或盘状突起，瘤体较大，脆而易花状或盘状突起，瘤体较大，脆而易出血。最容易发生缺血而引起坏死、出血。最容易发生缺血而引起坏死、溃疡、肿瘤生长较慢，预后较好。溃疡、肿瘤生长较慢，预后较好。n n浸润型，常见于左半结肠，首先粘浸润型，常见于左半结肠，首先粘膜下在肠壁内浸润性生长，伴较多纤膜下在肠壁内浸润性生长，伴较多纤维组织反应，故较快引起肠腔狭窄，维组织反应，故较快引起肠腔狭窄，发展快，容易导致急性肠梗阻，恶性发展快，容易导致急性肠梗阻，恶性度高，预后差。度高，预后差。溃疡型，以直肠为多见。部分结直肠癌
8、是在腺瘤基础上发生的，腺瘤癌变。由于癌变极少侵犯蒂部或其底，故又称为原位癌，如果侵犯粘膜下或肌层时，才称为浸润性癌。n3、组织学分类：管状腺癌，根据其分化程度可分为高、中、低分化三种；乳头状腺癌粘液腺癌未分化癌腺鳞癌，是一种腺癌与鳞癌并存的肿瘤。鳞状细胞癌，主要见于直肠和肛管。4、播散途经v（1）直接浸润：向3个方向扩散沿肠壁上下纵行扩散，一般局限在5-8。向肠壁方向呈环状浸润，一般浸润直肠周径1/4约需6个月，浸润一圈约需2年。向肠壁深层浸润，自粘膜向粘膜下肌层和浆膜层浸润，最后穿透肠壁，侵入附近结构。v（2）淋巴转移v（3）血行播散：结肠的静脉回流分别经肠系膜上、下静脉汇入门静脉，因此肝脏
9、是首先受累最常见的血行播散器官。全身肺、骨、脑转移。v（4）种植播散：脱落癌细胞的种植通常也是晚期病变的一种表现。5、临床分期A期：肿瘤局限于肠壁B期：肿瘤穿透肠壁，深入邻近组织或器官，但能切除，且无淋巴结侵犯。C期：无论肿瘤局部浸润范围如何，已有淋巴结转移者D期：远处器官如肝、肺、骨、脑等发生转移，远处淋巴结如锁骨上或主动脉旁淋巴结有转移，广泛浸润邻近器官无法切除；腹腔有广泛播散者。临床表现与诊断结直肠癌是一种生长较慢的恶性肿瘤，原发癌肿的增长时间平均为620天。早期可无症状或缺乏特异性症状而未引起病人或医生的注意和发现。至发现晚期，出现明显症状或出现梗阻症状才就诊。一般的表现如隐痛不适，原
10、因不明的贫血、乏力、消瘦、消化不良、乏力等症状，排便习惯性改变，便血。左半结肠癌由于肠腔较细、肠内容物多呈半固纤状，而且左侧结肠癌的浸润型多见，易导致肠腔狭窄和梗阻，位置低的可出现直肠刺激症状。以急性肠梗阻就诊的结直肠癌表现具有典型的肠梗阻特征，而且结肠梗阻是闭锁性梗阻，出现梗阻后症状逐渐加重。进展快，需要及时作出处理。疼痛：结肠癌的梗阻性疼痛一般为阵发性，一般情况下是单纯性梗阻。肠蠕动时疼痛明显。呕吐：与一般肠梗阻一样，可伴有呕吐，呕吐物可伴有粪样物。腹胀：由于位置比较低，所以腹胀非常明显，而且由于回育瓣的单向阀门的作用。结肠内气体和内容物聚积，腹胀无法缓解。闭：出现停止肛门排便和排气。w体
11、征腹部经检查可观观察到有不同程度的腹胀，腹壁比较薄的病人，可见到肠型大肠蠕动、肠型在大肠蠕动腹痛发作时明显。触诊时单纯结肠梗阻腹壁柔软，按之有如充气的球囊，有时在梗阻的部位可有压痛。腹部叩诊呈鼓音，肠鸣音亢进，有时不用听诊器就可听到。而且可有气过水声及高调的金属音。直肠指诊是必需的检查，低位直肠癌可获诊断，高位的直肠内一般是空虚的。辅助检查nX线检查：腹部立位和卧位X线平地，可以有典型的肠梗阻表现，立位腹部X片可呈现气液平，小肠的粘膜环状皱壁表现为鱼骨刺样，结肠可呈见结肠袋，根据液平的位置大概可以判断梗阻部位。但如果结肠内气体少而多为肠内容物，则其液平可不明显。腹腔有渗出立位时下腹部盆腔可有密
12、度增高影。l常规灌肠可再现灌入的液体少，随灌随出。也有低位梗阻的典型表现。lCT检查：同样可显示扩张的结肠，增强CT可显示肿块影。lB型超声：并不是诊断结肠癌的主要手段，但在腹部检查扪及肿块时，对判断肿块的实质性或非实质性有帮助。同时超声探测肿块有无转移灶。腹腔有无液体，如有液体是否有渗出。l结肠镜检查：纤维结肠镜检查是诊断结直肠癌最可靠的方法，但急性梗阻的情况下肠道准备难度大，只能靠灌肠清洁肠道，同时可取病理。常规情况下口服泻药。l治疗结直肠癌伴急性梗阻是急诊手术，术前准备要在最短的时间内完成，包括常规的检查。准备完成后即应急诊治疗。l手术方式选择：l1、单纯造瘘：即在梗阻近端做结肠造瘘，术中根据肿瘤位置选择造瘘位置，其适应症适用年龄大。一般情况不良，伴随基础病较多等情况的病人。优点是手术简单、省时、风险小。缺点是肿瘤未切除，需要二期手术。
