慢性中耳炎功能性根治

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1、中国眼耳 鼻喉科杂志 2 0 1 0年 5月第 1 0卷第 3期 慢性 中耳 炎功能性根 治 王正敏 慢性中耳炎功能性根治是指建立在中耳病灶彻底 根治基础上的鼓室成形术 。通常介绍的鼓室成形术侧 重于中耳传音结构 的重建 ， 对 中耳病灶的处理相对不 足 。大量临床事实表明， 鼓室成形术失败的主要原因， 并非仅是中耳传音结构重建方法不妥， 也与中耳气态 恢复和病灶彻底根治不够有关 。 本文冠于慢性中耳炎病名后的不仅是细菌感染的 中耳化脓性炎性反应 ， 还有 中耳气态失衡和鳞状上皮 中耳迁徙。它们各 自的诊断病名分别为慢性化脓性中 耳炎 、 鼓室不张( 不张性 中耳炎) 和中耳胆脂瘤 。作者 从

2、临床 病理 学 方 面论述 慢 性 中耳炎 根 治 的原 理 和 方法 。 1 慢性中耳炎的临床病理学 术中病灶有 ： 胆脂瘤 、 胆固醇肉芽肿 、 硬化灶 、 黏膜 性炎变和骨质改变。以上病理改变多数是在同一个病 例中全部或部分 同时存在。 1 1 胆脂瘤胆脂瘤周围总是有一层鳞状细胞上皮 ， 胆脂瘤所造成的破坏腔大多数在上鼓室 ， 可扩展至乳 突 、 岩骨和颞骨鳞部。鳞状上皮可延伸至鼓室咽鼓管 口内。鳞状上皮可替代 黏膜 ， 直接贴 附于骨壁表 面。 骨壁被消蚀的， 可附丽在脑膜 、 乙状窦、 颈静脉球 、 面神 经和颈内动脉等结构的壁上。外半规管瘘的鳞状上皮 下有极菲薄的骨 内膜 ， 多数

3、保存完整的外淋 巴腔及膜 迷路 。鳞状上皮可包绕听骨， 尤其是镫骨 ， 还可穿过足 弓的拱下间隙循面隐窝的小憩室到处爬贴生长。在有 面神经管腹裂出现面神经疝样膨 隆时， 鳞状上皮下面 贴着的是面神经外膜。 1 2 胆固醇肉芽肿 胆 固醇 肉芽肿有典型的褐黄色 泽 ， 在手术显微镜下可见微小 闪烁反光的晶体 。胆固 醇 肉芽常伴有相同色泽 的液体， 可为中耳黏膜包裹呈 囊肿。正常中耳气腔是起 自鼻咽咽鼓管开 口， 包含咽 鼓管软骨段 、 骨性段 ， 鼓室， 鼓窦入 口、 鼓窦和乳突气房 的骨 鼓一 乳气化系统。胆 固醇肉芽肿和囊肿 出现在 中 基金项 目： 上海市科委创新计划 ( 0 7 4 1

4、 1 9 5 1 2 ) 作者单位 ： 复旦大学 附属 眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科上海2 0 0 0 3 1 通讯作者 ： 王正敏( E m a i l ： e n t u e my a h o o c o m e n ) 1 37 述 评 耳气腔阻塞处之后。所 以， 它总是与引起气腔阻塞的 胆脂瘤 、 硬化灶或鼓室粘连伴发。胆固醇囊肿可压迫 周围骨组织造成骨破坏 ， 形成周壁光滑 的破坏腔。岩 尖部胆固醇囊肿可压迫岩鳞裂， 突入咽鼓管 ， 使咽鼓管 管腔狭窄或闭锁 ， 继发 中耳积液。胆固醇 肉芽肿或囊 肿可作 为中耳含气腔成形的“ 指示剂 ” ， 指示中耳含气 腔通道被阻的始端。 1 3 硬化

5、灶 硬化灶全名为鼓室硬化灶。硬化灶呈 表面光滑的白垩色斑块 ， 多见于鼓室和鼓窦入 口。硬 化灶可使 中耳气道阻塞和听骨固定 。中耳上鼓室气道 阻塞可造成阻塞部位后方鼓窦和乳突内胆 固醇肉芽或 囊肿形成。上鼓室硬化灶还可在砧骨和锤骨头与上鼓 室周壁之问形成 ， 造成锤骨和砧骨 固定。在面隐窝处 的硬化灶可使镫骨活动受 限或完全 固定。硬化灶可包 裹镫骨板上结构 ， 潜藏在足弓之问。面隐窝硬化灶可 压迫面神经鼓室段骨管 ， 使骨管骨壁吸收消失 。硬化 灶可从骨面上 “ 轻松” 剥离。剥离 动作如恰 当或足够 精确 ， 其所覆盖下 的结构是不会受损的。镫骨足板与 卵圆窗间的环韧带硬化可严重固定镫骨

6、足板 ， 人工活 动足板 只有短期作用 ， 数周或数月后足板又会重新 固 定。硬化灶在中耳鼓室内的分布是随机的。出现鼓膜 大面积硬化灶的大多同时存在听骨硬化灶 。 1 4 黏膜炎变黏膜炎变有两种 ： 充血性炎变和增生 性炎变。黏膜充血性炎变以黏膜红肿为主要特征， 伴生 脓液或脓性分泌液。这种炎变是一种活跃 的慢性炎性 反应 ， 又常称为慢性炎性反应急性或亚急性发作。黏膜 增生性炎变表现为黏膜肥厚、 息 肉和瘤样增生。黏膜慢 性炎变的不同反应归咎于人与人之间基 因差异所主导 的细菌免疫学的不同表现。作者从许多慢性 中耳炎显 微手术中观察到的一种现象， 提示可能还存在非针对细 菌的免疫学反应 ：

7、与慢性增生性炎变黏膜常同时相伴鳞 状上皮鼓室内迁居或迁移。在鼓室黏膜上皮与鳞状上 皮相遇处， 炎性反应长期不息， 甚至波及或同时发生在 乳突。这一现象与从鼓膜边缘性穿孔发生迁移性胆脂 瘤不同， 后者鳞状上皮可“ 长驱直人 ” ， 深入到鼓室和乳 突甚至岩鳞部形成胆脂瘤而无任何炎性表现。鳞状上 皮从外耳道迁入鼓室遭遇上述两种截然不同组织反应 的事实 ， 提示人类中耳鼓室将 自身迁入的鳞状上皮视为 1 3 8 类同外来细菌的抗原。有的机体对鳞状上皮产生对抗 的免疫反应， 有的对此并不产生或仅产生轻微免疫反 应。所以， 慢性中耳炎对 自身组织对抗反应的炎性增生 反应本质上应视为 自身局部的免疫性疾病

8、。 1 5 骨质改变 慢性中耳炎伴 随的乳突改变是多样 的， 乳突骨质 的气化 、 板障和硬化 ( 坚实) 三种类型随 机伴随中耳鼓室的病变。单纯气化类型无炎变黏膜的 乳突气房仅见于正常中耳。气房炎变是否会逐渐硬化 仍是未明的理论之争 。在慢性中耳炎， 气房 、 板障骨和 硬骨常混合存在 ， 其分布有一定规律。气房见于鼓窦 及迷路周围， 板障骨在乳突尖 ， 硬骨多与乳突皮质骨融 合 ， 程度不等地在乳突内扩展。硬骨内偶可发现散居 不成群落的气房。显微镜下 ， 板障骨为充血网状结构 ， 不含黏膜上皮 ， 易 出血， 较松脆。所谓乳突炎 ， 主要是 乳突气房黏膜的炎性反应。乳突气房黏膜上皮为扁平

9、上皮 ， 除靠近鼓窦周围的气房 ， 乳突上皮层内不含或偶 含纤毛柱状细胞 。 气房黏膜下层不含或偶含腺体。骨 迷路、 面神经骨管、 乳突( 及鼓室) 天盖 、 乙状窦前骨壁 均为致密骨。这些骨壁在气化乳 突易被识别 ， 在硬化 乳突多与硬骨融合。乳突骨质可为放射线、 腐蚀性化 学物和坏疽性感染等伤害形成死骨， 使神经 、 血管和脑 膜等软组织暴露并继发感染。放射线损害见于颞骨癌 放射治疗。腐蚀性化学物伤害多是 患者误信 “ 偏方 ” 治疗中耳炎所致。常见“ 偏方” 多为含砷化合物。坏 疽性感染被视为与免疫缺陷、 糖尿病和重度绿脓杆菌 感 染有关。颞骨坏疽性感染临床表现为流脓 、 肉芽增 生和死

10、骨形成。骨破坏腔不停顿地持续扩大， 不可避 免地导致两种极其凶恶的后果 ： 颈内动脉暴露溃烂 ， 并 发致死性大出血； 并发脑膜炎或脑脓肿。所谓 “ 坏死 型” 或“ 肉芽型” 慢性中耳炎教科书 中已有描述。这种 称法可能令人不知所措。“ 肉芽型” 、 “ 坏死型” 中耳炎 包括了慢性 中耳炎增殖反应和上面所 述的坏疽性感 染。我们已知 ， 增殖反应和坏疽性感染两者的性质和 预后是截然不同的。 2 中耳炎病变手术处理 中耳炎病变按其病理 、 生长部位和所处状态各有 其不同的处理 目的、 要求和方法。 2 1 胆脂瘤清除一切侵入或原发于鼓 室的鳞状上 皮 ， 即胆脂瘤母质 ， 是 中耳炎功能性根

11、治术 的根本原 则 。理由是 ， 鉴于在手术显微镜下 ， 鳞状上皮成片状生 长扩展表现出银鳞色的膜样结构 ， 很容易被识别 和被 剥离， 彻底清除鳞状上皮几乎是完全可做到的。手术 关注点是如何保护被鳞状上皮所附丽的构造 ： 面神经、 a n d Ot o r h i n o l a r y n g o l ，Ma y 2 01 0 V0 l 1 0， No 3 迷路和血管。 2 1 1 面神经面神经骨管缺失时， 面神经可为鳞状 上皮所包围。用细钩插在面神经外膜与鳞状上皮之间 的界面， 可将鳞状上皮从 神经外膜表面剔除去尽。面 神经管骨段腹裂 比较常见 ， 发生率可达 4 0 6 0 。 面神经

12、常可从腹裂疝出， 突向镫骨。其突 出程度 因人 而异 ， 明显时可将面神经足板大部盖住 ， 并与镫骨板上 结构紧贴无隙。在板上结构缺失时， 面神经的疝 出部 分有时可占据全卵圆窗龛 ， 而将足板全遮无遗。不过， 即使如此， 用精微小钩仍有足够把握将鳞状上皮彻底 清理。只有个别病例 ， 鳞状上皮会穿透神经外膜 ， 潜行 在神经外膜与神经周膜之间生长。即或出现这种情况 仍可切开神经外膜 ， 将如此隐匿的鳞状上皮除尽。 鳞状上皮可沿神经 自然走 向广泛包裹颞 内面神经 全程。即或如此， 面神经仍可保持其功能而无临床面 肌运动障碍。全程清除包绕面神经的鳞状上皮要选择 合适 的手术入路 ： 迷路完整的可

13、取天盖下起 自面神经 孔 ， 经迷路段 、 膝状神经节 、 鼓段 、 乳突段至茎乳孔 ； 迷 路有破坏的宜取乳突迷路入路 ， 可显露 内听道 、 迷路 、 膝状神经节、 鼓乳突诸段面神经， 直至茎乳孔 。不论选 取何种人路 ， 只要是能彻底清除面神经及其沿路的所 有鳞状上皮即可。以遗留鳞状上皮来保存迷路结构和 功能是不足取的。经术前评估 ， 如预计有面神经鳞状 上皮干扰的， 术中面神经监控则有助于术者安全操作。 面神经已为胆脂瘤破坏而发生周 围性面瘫时 ， 可 同期作面神经移植、 面舌下神经或面副神经吻合。如 面神经鼓段或迷路段缺失长度短， 拉直其“ 之” 字形弯 曲， 可作成面神经改道吻合。

14、神经端端对合到位和无 张力缝合是所有神经转接或神经移植成功的关键。术 前评估面瘫为部分性时 ， 术者应充分预估到术中判明 面神经及在其上清除鳞状上皮操作的难度。但即使如 此， 完整保留面神经兼顾及鳞状上皮的清除仍不乏成 功佳例。此时的关键是术者的判断力和手术技巧。 2 1 2迷路 胆脂瘤破 坏骨迷路 的部位 多在外半 规 管。除非继发迷路感染 ， 骨迷路外淋 巴腔及其膜管多 是完整无恙 的。其他遭致 胆脂瘤破坏 的部位可有鼓 岬 、 镫骨足板及上 、 后半规管近壶腹处等。迷路骨壁被 胆脂瘤蚀除可变得十分菲薄或缺失。该处表面有鳞状 上皮覆盖。透过上皮可隐约显示其下的迷路腔。这就 是术 中所见 的

15、迷路瘘管。在手术显微镜光照之下 ， 瘘 管呈暗蓝色。瘘管的鳞状上皮不难剥除， 但必须十分 慎重 ， 勿扰动迷路外淋巴腔， 以保障膜迷路的安全。剥 离迷路瘘管鳞状上皮时宜不断滴以生理盐水使之湿 润。通常可将鳞状上皮从骨迷路 内骨衣分离， 这样可 中国眼耳鼻喉科杂志 2 0 1 0年 5月第 1 O卷第 3期 避免开放外淋 巴腔。若骨 内衣被剥破 ， 滴人生理盐水 可防止外淋巴腔暴露在空气中， 避免外淋 巴腔于枯或 气泡生成。在剥除瘘管口鳞状上皮前， 应先备好一小 片骨膜或小块薄层皮下结缔组织 。一旦鳞状 上皮被剥 除， 即可用备好的骨膜或结缔组织盖敷瘘 口。为防止 覆盖组织脱落可滴 以纤维蛋 白

16、胶液。为提高瘘 口修复 组织刚性 ， 可在修复组织表面洒以薄层骨粉 ， 再 以一层 骨膜组织覆盖， 使之成为“ 三 明治” 式修补。 2 1 3 血管颞骨胆脂瘤可波及颈内动脉和静脉窦。 鳞状上皮附丽于血管壁。手术清理胆脂瘤而 留存这部 分鳞状上皮会造 成血管直接暴露于术腔 中， 并发血管 壁干枯或溃烂出血。这类 出血常是灾难性致命的。手 术处理的原则是彻底清除包绕于血管壁的所有鳞状上 皮 ， 并覆 以厚层 的肌 肉、 脂肪或筋膜等软组织 ， 并 以上 述组织封闭术腔。 2 2 硬化灶原则上只有 以下两种情况才需处理硬 化灶 ： ( 1 ) 硬化 灶造成 咽鼓管 鼓 室一 乳突气 化系统 阻 塞 ； ( 2 ) 硬化灶使听骨 固定。 上鼓室硬化灶最常见， 它可同时阻塞上鼓室入 口和 使锤砧骨固定 ， 常可并发乳突阻塞性改变 、 鼓膜松弛部 上皮内陷袋和传导性听力障碍。所以， 在清除硬化灶的 同时宜去除砧骨、 切除锤骨头 ，