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1、 糖尿病血糖自我監測之決策知識管理糖尿病血糖自我監測之決策知識管理糖尿病血糖自我監測之決策知識管理糖尿病血糖自我監測之決策知識管理 黎煥中1, 3 鍾順麒1 林世鐸2 蘇矢立2 廖培湧2 杜思德2 林素蘭2 林淑滿2 1財團法人資訊工業策進會 2財團法人彰化基督教醫院 3臺北醫學大學 創新應用服務研究所 內分泌新鄉代謝科 醫學資訊研究所 wiselyli, scchungiii.org.tw 91633, 89933, 48795, 10836, 3139, 100629cch.org.tw 摘要摘要摘要摘要 血糖的自我監測是糖尿病管理很重要 的一環。有許多的因素影響病友是否願意 血糖自我監測
2、，如：不知道為何要血糖自 我監測、沒時間、焦慮、疼痛、經濟考量 與認為費用太高、病人自覺監測出來的血 糖值無效用以及病人懷疑驗出的血糖值不 準確等因素。本研究提出一以糖尿病血糖 自我監測知識本體論(SMBG Ontology)為 基礎的個人化血糖自我監測之決策知識管 理模式，透過相關糖尿病照護文獻探討的 內容和臨床照護上照護規則的設定，並結 合個人生活作息之特性，讓醫師可以與病 友共同訂定監測血糖之時機與頻率，有效 解決病友因經濟、怕疼痛、沒時間與認為 沒有意義等因素。讓使用者端可有效控制 血糖的恆定，使照護端可以幫助醫師更有 效率的規劃病友的血糖監測計畫。 關鍵詞關鍵詞關鍵詞關鍵詞：糖尿病(
3、Diabetes Mellitus)、血糖 自 我 監 測 (Self-Measurement of Blood Glucose, SMBG) 、 目 標 導 向 規 劃 (Goal-Based Planning)、個人化動態血糖自 我監測規劃(Dynamic Personalized SMBG Planning)、血糖自我監測知識本體論 (SMBG Ontology)。 一一一一、前言前言前言前言 糖尿病是一種慢性疾病，乃是身體對 於由於糖尿病病友在葡萄糖的調節出了問 題，因此血中的葡萄糖無法維持恆定。糖尿病患者需要長期的醫療與衛教照護，以避免急性併發症的危險與延緩慢性併發症 的發生。故糖尿
4、病病友最大的挑戰就是維持血糖的恆定，以避免發生血糖值過高或過低的情況。 大部分的糖尿病病友接受治療後，往 往只有在至醫院或診所門診時驗血糖才知 道自己血糖值的變化，但病情及血糖控制 的好壞只依照門診所得到的血糖值來判讀 是不足的。因此要病友或病友家屬必須學 會血糖自我監測，提供更多的血糖監測數 值給醫師做治療的參考，依血糖值高低做 藥量的增減。換句話說，病友必須有血糖 自我監測始知病情控制穩定與否。 此外，糖尿病血糖自我監測所影響層 面繁多，包括人性面、經濟面、社會面、 設備面與資訊處理面等多項議題。部分是 可以透過資訊科技之方式達到部分的改善 效果，而部分則必須夠透過相關之照護互 動技巧與社
5、會學相關方法去改善血糖自我 監測障礙的問題。故本研究鎖定資訊科技 可支援之議題提出可能的解決方案。使病 友與醫師可以透過此系統輔助共同規劃可 行之糖尿病血糖自我監測模式。醫師可以 有效的給予病友在血糖監控上的建議，病 友也達到血糖值穩定控制的效果。 二二二二、相關研究相關研究相關研究相關研究 (一) Ontology Ontology 中文名稱為本體論，是指對 於真實世界中某一知識領域提出一個正 規、明確的概念性分享規格(class, property, attribute, relationship 等)，將領域知識模組 化以特定字彙表達，並以電腦化格式呈 現，以利人們、異質或分散式應用系統
6、、 軟體代理人之間的知識分享與利用。其目 的在於知識的分享與再利用，也就是透過 知識領域的結構化，使領域的知識更為清 晰，並達到領域知識與作業知識分離，進 一步分析領域知識。目前描述 Ontology 的 語言包括 OWL、RDF 等，同時可透過 Protege、OilEd 等工具加以建構。DMOZ (Directly Mozilla)、UMLS (Unified Medical Language System)、Cycor 和 OntoWeb 13 等都採用 ontology 作為知識的分享，而這 些 應 用 ， 大 多 運 用 在controlled vocabulary、site org
7、anization and navigation support、search support、guideline 和 web ontology 等領域。 (二) 糖尿病研究之應用現況 Chassin 等學者10 發展出一個理論 與方式，並在一個虛擬的環境下測試人工 胰臟的血糖控制。Campos-Delgado 等學者 7 提出一個基於每天多次胰島素注射的 食 物 療 法 (Multiple Daily Injections Regimen, MDIR)，且針對第一型糖尿病人 的諮詢及控制演算法(Advisory/Control Algorithm for a type-1 diabetes
8、mellitus, TIDM)，以克服不同病人的胰島素血糖的 變化。Lee 等11 學者提出一個基於知識 本體之糖尿病分類模糊推論系統，以 Pima Indian 糖尿病資料集進行糖尿病的分類。 Tresp 等學者14 將類神經網路應用到糖 尿病人的血糖代謝機制。黎等4 學者提 出一套以 MMS 為基礎的衛教編輯工具與 行動化衛教服務，透過此一服務運用於糖 尿病照護，病友可以搭配相關的實體照顧 手冊等衛教教材的情況之下以手機接收MMS(Multimedia Messaging Service)格式 的衛教內容來加強學習的效果。葛等學者 2 提出一個以 Food Ontology 為例，運用 在
9、慢性病-糖尿病健康照護教育上的學習 概念機制，透過 ontologies 之間的關聯性， 導尙出學習路徑以提供遠距健康照護教育 新的學習方式，同時有利於衛教文件的再 利用。Li 等8 9 學者提出以階層式分群 方式配合交集命名演算法建立食物知識本 體論與新的特殊屬性，並配合個人喜好設 定與個人飲食目標值，產生個人化的糖尿 病飲食建議與代換內容。 (三) 糖尿病血糖目標 依ADA(American Diabetes Association)的建議6 ，糖化血色素(A1C) 值 越 接 近 正 常 人 之 標 準 越 好 (A1C 126mg/dl 90130mg/dl 飯後血糖 200mg/dl
10、 180mg/dl (四) 指導病患血糖自我監測的過程 糖尿病合格衛教師(Certified Diabetes Educator, CDE)有必要教導糖尿病病友及 病 友 家 屬 學 會 血 糖 自 我 監 測 (Self-Measurement of Blood Glucose, SMBG)，然而病友願不願意或做不做得到 血糖自我監測可能有許多影響因素，故我 們必須探討指導病友血糖監測的過程，包 括(1)指導病友血糖自我監測四步驟與(2) 指導病友血糖自我監測的內容1 ： (1) 指導病友血糖自我監測四步驟 1.收集資料，並評估個案產生障礙的原因 2.與個案共同設定目標 3.提出雙方認可的解
11、決方案 4.執行方案?再評估?再修正等三個階 段循環 (2) 指導病友血糖自我監測的內容 1.讓病友瞭解需要血糖自我監測的好處 2.讓病患表達對血糖自我監測的疑慮 3.指導病友選擇適合自己使用的血糖機 4.指導採血技巧及血糖機的操作方式 5.指導血糖測試時間及記錄方法 6.與病患討論血糖超出控制目標的解決 方法 7.與病友討論血糖的保養及校對 (五) 有效降地低血糖自我監測的障礙 血糖自我監測行為的改變策略，就是 儘可能協助病友找資源、找時間、找理由、 找家屬、找支持團體。以下列出障礙現況 與解決方法(表 2)： 表 2 血糖自我監測障礙現況與解決方法 1 障礙現 況 解決方法 1.不知道 為
12、 何 要 血 糖 自 我監 測？ ? 對於需藥物治療的病患，依其生活 型態改變的反應而調整照護。 ? 估算體能活動和食物種類與數量 的血糖反應 ? 可及早瞭解血糖控制的情形 ? 可防範低血糖發生 2.沒時間 ? 考慮生活型態：配合病人作息，彈 性調整測血糖時間 ? 參考治療現況，討論檢測血糖的時 間及次數，達到最大效益 ? 只要病人有監測血糖，次數雖少仍 給予鼓勵 3.焦慮 ? 面對高、低血糖值，有正向思考的 態度 4.疼痛 ? 使用可調整深淺度的採血筆 ? 使用需血量較少的血糖機 ? 等酒精乾再採血 ? 採血後用乾棉球取代酒精棉壓住 採血部位 ? 輪替採血部位，利用其他部位採 血，例如：手臂
13、或手掌 5.經濟考 量、認為? 利用有限的試紙發揮最大效益，討 論最適當的監測血糖間時間點 障礙現 況 解決方法 費 用 太 高 ? 利用衛生所或社區免費驗血糖服 務 ? 租借血糖機或愛心血糖機給個案 ? 利用病友會團體集中採購，爭取優 惠 ? 低收入戶可由社服單位協助血糖 試紙費用補助 ? 協助尋找價格合理的試紙，建議報 稅時此筆費用用可抵稅 6.病人自 覺 監 測 出 來 的 血 糖 值 無效用 ? 與病人約定衛教時間或配合回診 時間，也可利用電話、傳真、網路 較密集與病友聯繫，依血糖自我監 測的資料找出血糖模式，提供適當 的建議及處理 ? 當有調整胰島素劑量時，密切主動 與病人聯繫，讓病
14、人覺得你在關心 ? 請醫師與相關醫療團隊鼓勵個案 繼續血糖自我監測 ? 與個案討論血糖自我監測可獲得 的利益為何比需付出的代價多 7.病人懷 疑 驗 出 的 血 糖 值 不 準 確 ? 確認病人的血糖機設定是否正 確；試紙是否受潮、過期或變質； 操作步驟是否正確 ? 提供血糖機品管液做比對 ? 向病人說明血糖機與醫院抽血值 因為檢測法不同，可容許有 20%以 內的誤差 ? 建議回診時可將血糖機測試值與 同一時間的醫院檢驗值做比對，至 少一年一次 (六) 空腹(餐前)血糖與餐後血糖對 A1C 的 影響 由於糖化血色素(A1C)是反應過去三 到四個月內，每天隨時的血糖情形每天所 有血糖的變化情形，
15、因此不論是餐前或餐 後的血糖值 ，都對 A1C 的高低產生變化有 所影響。第 2 型糖尿病病友的血糖監測標 的是餐前(空腹)還是餐後？當 A1C 值高於 9%時，由於空腹的血糖值影響最多，故建 議以監測空腹血糖為主。反之，當 A1C 值 8時，餐後的血糖值影響較大，所以必 須多監測餐後血糖，表 3 說明病友的 A1C 值所對應建議增加的監測時間點原則。 表 3 A1C 對監測時間點的影響 12 糖化血色素(A1C)值 建議增加的監測時間點 A1C 9% 餐前 8% 2 次/ 每天 營養和運動的建議 測試餐後高血糖的狀況 防止血糖過低 血糖控制在目標內 ? Once-daily insulin alone 族群 ? OAD alone 族群 至少1 次/ 每天 血糖控制在目標內或偏於目標 ( 空腹 100126 mg/dl, 餐後 140200 mg/dl ) 非藥物治療 (需注意飲食、運動控制) 至少1 次/ 每週 此外，在實際的照護經驗中，為方便 醫師找出病友可能控制不良的問題點與時 間點，如：是否前、後血糖值差距過大、 欲瞭解病友一天作息中哪一餐之血糖控制 不佳，需先行穩定。以下列出醫師判讀時 所建議的血糖監測原則(表 5)。 表 5 醫師判讀時所建議的血糖監測原則 1 醫師判讀時所建議的血糖監測原則 餐前、餐後皆須監測 (餐
