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1、江西省妇幼保健院黄欧平 异位妊娠 子宫肌瘤 宫颈上皮内瘤样变 盆底功能障碍性疾病 产后出血 子宫破裂异位妊娠一、概述受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习 称宫外孕。根据受精卵种植的部位不同，异位妊娠 分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊 娠、阔韧带妊娠等，其中以输卵管妊娠最常见，占 9095。异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一， 有导致孕产妇死亡的危险，且发病率有逐年增加的 趋势。二、输卵管妊娠（一）病因： 确切病因尚未明了，可能与以下因素有关。1、输卵管异常：（1）慢性输卵管炎；（2）阑尾炎、盆腔结核、子宫内膜异位症；（3）盆腔肿瘤；（4）输卵管手术；（5）输卵管发育不良、功能异常
2、、先天畸形；2、受精卵游走3、避孕失败4、其他：施行辅助生育技术后输卵管妊娠的发生率约为5。内 分泌异常、精神紧张也可导致输卵管蠕动异常或痉挛而发生输卵 管妊娠。（二）病理输卵管妊娠多发生在壶腹部（7580），其 次为峡部，伞部及间质部妊娠少见。1、输卵管妊娠的结局（1）输卵管妊娠流产：多发生在妊娠812周内的输 卵管壶腹部妊娠。（2）输卵管妊娠破裂：输卵管峡部妊娠多在妊娠6 周左右破裂，间质部妊娠时，多持续到妊娠34个 月才发生破裂。（3）继发性腹腔妊娠（4）持续性异位妊娠2、子宫的变化（1）子宫体：增大，变软，但子宫增大并非像宫内 妊娠那样随妊娠月份增加而相应增大。（2）子宫内膜：病理学检
3、查可见蜕膜样变，但不见 绒毛，也可呈增生期或分泌期变化。（三）临床表现输卵管妊娠的临床表现与孕卵在输卵管的着床部 位、有无流产或破裂、腹腔内血量多少及发病时间有 关。输卵管妊娠流产或破裂前，症状和体征均不明显 ，除短期停经及妊娠表现外，有时出现一侧下腹胀痛 。检查时输卵管正常或有肿大。输卵管妊娠流产或破 裂后，根据病情急缓一般分为急性和陈旧性两种类型 。 1、急性宫外孕 （1）症状 1）停经：除间质部妊娠停经时间较长外，大都停 经68周，一般在停经后发生腹痛、阴道出血等症 状。但20%左右患者主诉并无停经史。 2）腹痛：为患者就诊时最主要症状。腹痛系由输 卵管膨大、破裂及血液刺激腹膜等多种因素
4、引起。 3）阴道出血：胚胎死亡后，常有不规则阴道出血 ，色深褐，量少，一般不超过月经量，但淋漓不净 。 4）晕厥与休克：轻者常有晕厥，重者出现休克， 其严重程度与腹腔内出血速度和出血量成正比，即 出血越多越急，症状出现越迅速越严重，但与阴道 出血量不成正比。 （2）体征 1）一般情况：大量出血时，有面色苍白、四肢湿 冷、脉搏快而细弱及血压下降等休克症状。体温一 般正常，休克时略低，腹腔内血液吸收时可稍升高 ，但不超过38。 2）腹部检查：下腹部有明显压痛及反跳痛，尤以 患侧为剧，但腹肌紧张较腹膜炎时之板状腹为轻， 出血较多时叩诊有移动性浊音。 3）盆腔检查：阴道后穹窿饱满，触痛。宫颈有明 显举
5、痛，子宫稍大而软，内出血多时，子宫有漂浮 感。子宫一侧或后方可触及肿块，连界不清楚，触 痛明显，大小、质地、形状随病变差异而不同。 2、陈旧性宫外孕：指输卵管妊娠流产或破裂后病程长，经反复内 出血病情渐趋稳定。此时胚胎死亡，绒毛退化，内 出血停止，腹痛有所减轻，但所形成的血肿逐渐机 化变硬，且与周围组织及器官粘连。陈旧性宫外孕 患者可询及停经后反复内出血发作史，其临床特点 为阴道不规则出血、阵发性腹痛、附件肿块及低热 。低热为腹腔内血液吸收引起，如合并继发感染， 则表现为高热。 （四）诊断输卵管妊娠未发生流产或破裂时，临床表现不明 显，诊断较困难，往往需采用辅助检查方能确诊。输 卵管妊娠流产或
6、破裂后，多数患者临床表现典型，诊 断多无困难。诊断有困难时，应严密观察病情变化， 若阴道流血淋漓不断，腹痛加剧，盆腔包块增大以及 血红蛋白逐渐下降等，有助于确诊。需要时可采用必 要的辅助检查。 1、超声诊断： B型超声显像对诊断输卵管妊娠有 帮助。阴道B型超声检查较腹部B型超声检查准确 性高。输卵管妊娠的典型声像图为：（1）子宫内不见妊娠囊，内膜增厚；（2）宫旁一侧见边界不清、回声不均的混合性包 块，有时可见宫旁包块内有妊娠囊、胚芽及原始心 管搏动，为输卵管妊娠的直接证据；（3）直肠子宫陷凹处有积液。2、妊娠试验：(1)酶联免疫试纸法测定尿人绒毛膜促性腺激素（-HCG） ： 这种定性试验在HC
7、G 25mlUmL水平及以上能测出阳性结果， 方法简便、快速。适用于急诊患者，但该法系定性试验，灵敏 度不高，即使结果为阴性，也不能完全排除异位妊娠。(2)血清人绒毛膜促性腺激素(-HCG)放射免疫测定法：异位 妊娠时由于着床部位的血供不良，血-HCG一般较正常宫内妊 娠低。异位妊娠患者、宫内孕的各种流产患者及少部分正常宫 内孕者在血HCG水平有交叉重叠，因此单次测定仅能肯定是否 妊娠，不能区别是正常妊娠或病理妊娠。动态观察很有意义， 正常早期宫内孕时血HCG的倍增时间为1.42.2天，而异位妊 娠时可达3-8天。孕6周前每48小时测定血-HCG 85的正常 宫内妊娠呈正常倍增。孕6周每48小
8、时-HCG升高66或- HCG持平或下降，要高度警惕异位妊娠的可能。3、腹腔穿刺：包括经阴道后穹窿穿刺和经腹壁穿 刺。内出血时，血液积聚于直肠子宫陷凹，后穹窿 穿刺可抽出陈旧性不凝血。当有血肿形成或粘连时 ，抽不出血液也不能否定异位妊娠的存在。当出血 多，移动性浊音阳性时，可直接经下腹壁一侧穿刺 。4、腹腔镜检查：适用于输卵管妊娠未流产或未破 裂时的早期确诊及治疗。出血量多或严重休克时不 宜作腹腔镜检查。5、子宫内膜病理检查：诊断性刮宫见到蜕膜而无 绒毛时可排除宫内妊娠；若见绒毛极少，须随访。前两种检查为无创性，患者易接受，后三种检查为微创 手术，对于早期输卵管妊娠无症状者、或若宫内妊娠希望保
9、 留者，则较难接受。美国妇产科医师协会（ACOG，2004年 ）根据前两种检查结果判断无症状的早期输卵管妊娠，提出 的临床决策可供参考。（1）血清-HCG值1500IU/L时，结合阴道B型超声综合结 果分析：1）阴道B型超声结果：子宫外见妊娠囊、胚芽或原始心 管搏动，可以诊断输卵管妊娠；2）阴道B型超声结果：子宫内未见妊娠囊等，附件处见 肿块，可诊断输卵管妊娠；子宫内未见妊娠囊等，附件处无 肿块，可考虑二日后重复血清-HCG及阴道B型超声检查。若 子宫内仍未见妊娠囊，而血清-HCG值增加或不变，也可考 虑输卵管妊娠。（2）血清-HCG1500IU/L，阴道B型超声未见子宫内 与子宫旁妊娠囊等，
10、未见附件肿块，可考虑3日后重复测 定血清-HCG值及阴道B型超声检查。 1）若-HCG值未倍增或下降、阴道B型超声仍未见子 宫内妊娠囊等，可考虑即使宫内妊娠，也无继续存活可能 （如囊胚停止生长、枯萎卵），可按输卵管妊娠处理。 2）若-HCG值倍增，则可等待阴道B型超声检查见子 宫内妊娠囊等抑或子宫旁妊娠囊等。 （五）鉴别诊断1、流产2、黄体破裂3、卵巢囊肿蒂扭转4、卵巢子宫内膜异位囊肿破裂5、急性盆腔炎6、急性阑尾炎（六）治疗：根据病情缓急，采取相应处理。1、大量内出血时的紧急处理：内出血多出现休克时，应快 速备血、建立静脉通道、输血、吸氧等抗休克治疗，并立 即进行手术。清除腹腔积血后，视病变
11、情况采取以下手术 方式。（1）输卵管切除术：适用于腹腔大量出血、伴有休克的急 性患者。对侧输卵管有粘连、闭锁时可行输卵管分离术及 伞端造口术。（2）保守性手术：适用于要求生育的年轻妇女。伞部妊娠 可行挤压术排出胚胎；壶腹部妊娠可纵形切开壶腹部，取 出血块和胚胎，切口不缝合，称为造口术或开窗术；峡部 妊娠可切除病灶，两侧断端行端端吻合术。 2、无或少量内出血的治疗：对于无内出血或仅有少量内出 血、无休克、病情较轻的患者，可采用药物治疗或手术治 疗。（1）药物治疗：目前用于治疗异位妊娠的药物以甲氨蝶呤 （MTX）为首选。适应证：一般情况良好，无活动性腹 腔内出血；盆腔包块最大直径3cm；血清-HC
12、G 2000U/L；超声未见胚胎原始血管搏动；肝、肾功能 及血红细胞、白细胞、血小板计数正常；无MTX禁忌症 。 （2）手术治疗：可采用腹腔镜或开腹方式行输卵管保守性 手术，方法同前。三、其它类型的异位妊娠（一）宫颈妊娠受精卵着床和发育在宫颈管内者称宫颈妊娠，极罕见。一 旦发病，则病情危重，处理也较困难。多见于经产妇。有停经 及早孕反应，主要症状为阴道流血或血性分泌物，流血量一般 是由少到多，也可为突然阴道大量流血而危及患者生命，不伴 腹痛是其特点。主要体征为宫颈紫蓝色，变软，膨大，宫颈外 口扩张边缘很薄，内口紧闭，而宫体大小及硬度正常。宫颈妊 娠的诊断标准为:妇科检查发现在膨大的宫颈上方为正
13、常大 小的子宫;妊娠产物完全在宫颈管内;分段刮宫，宫腔内未 发现任何妊娠产物。本病易误诊为难免流产，若能提高警惕， 发现宫颈特异改变，有可能明确诊断。B型超声显像对诊断有 帮助，显示宫腔空虚，妊娠产物位于膨大的宫颈管内。确诊后可根据阴道流血量的多少采用不同的方法。（1）流血量多或大出血的处理：在备血后刮除宫颈管内胚胎 组织，纱条填塞创面止血。或直视下切开宫颈剥除胚胎，褥 式缝合管壁，继而修复宫颈管。近年来随着微创技术的发展 ，有条件者可选用：在宫腔镜下吸取胚胎组织，创面以电 凝止血；子宫动脉栓塞（同时应用栓塞剂和MTX）。如发 生失血性休克，应先抢救休克，再采用上述方法，必要时切 除子宫以挽救
14、患者生命。（2）流血量少或无流血：首选MTX全身用药，或经宫颈注 射于胚囊内。应用MTX治疗后，宜待血-HCG值明显下降后 再行刮宫术，否则刮宫时仍有大出血的可能。（二）卵巢妊娠卵巢妊娠是指受精卵在卵巢内着床和发育，极少见。卵 巢妊娠的诊断标准为:双侧输卵管必须完整，并与卵巢分开 ；囊胚必须位于卵巢组织内；卵巢与囊胚必须以卵巢固 有韧带与子宫相连；囊胚壁上有卵巢组织。卵巢妊娠的临床表现与输卵管妊娠相似，主要症状仍为 停经、腹痛及阴道流血。破裂后可引起腹腔内大量出血，甚 至休克。因此，术前很难确诊，往往诊断为输卵管妊娠，术 中经仔细探查方能确诊。有时单凭术中探查而被误诊为卵巢 黄体破裂，因此必须
15、常规进行病理检查。治疗方法应以手术 为主。手术应根据病灶范围作卵巢楔形切除或患侧附件切除 。（三）腹腔妊娠腹腔妊娠是指位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内的 妊娠，分原发性和继发性两种。原发性腹腔妊娠指受精卵直接 种植于腹膜、肠系膜、大网膜等处，极少见，促使受精卵原发 种植于腹腔的因素可能为腹腔存在子宫内膜异位灶。继发性腹 腔妊娠往往发生于输卵管妊娠流产或破裂后，偶可继发于卵巢 妊娠或子宫内妊娠而子宫存在缺陷破裂后。患者有停经及早孕反应，且病史中多有输卵管妊娠流产或 破裂症状，即停经后腹痛及阴道流血。随后阴道流血停止，腹 部逐渐增大。腹腔妊娠时胎儿往往不能存活，可被大网膜及腹 腔脏器包裹，日久
16、后可干尸化或成石胎。确诊腹腔妊娠后，应立即剖腹取出胎儿。胎盘的处理应视 情况而定：如胎盘附着于子宫、输卵管及阔韧带，可将胎盘及 其附着器官一并切除；如胎儿死亡，胎盘循环停止已久，可试 行胎盘剥除；如胎盘附着于重要器官而不宜切除或无法剥除者 ，可留置胎盘于腹腔内，术后可逐渐吸收。（四）阔韧带妊娠又称腹膜外妊娠，指妊娠囊在阔韧带两叶之间生 长发育，是腹膜后的腹腔妊娠，胎儿或妊娠组织在阔 韧带的叶上生长。发病率很低，占异位妊娠的1/75 1/163，妊娠的1/183900。在剖腹探查前很少能确诊 阔韧带妊娠。B超见胎儿与空的子宫腔分离。（五）子宫残角妊娠子宫残角为先天发育畸形，由于一侧副中肾管 发育不全所致。残角子宫多与发育较好的子宫腔不 相通，但有纤维束与之相连。受精卵经残角子宫侧 输卵管进入残角子宫内妊娠，称为子宫残角妊娠。 可在早孕时即发生胚胎死亡而出现类似流产症状， 如胎儿继续生长，往往在妊娠中期时发生残角自然 破裂，引起严重内出血，症状与输卵管间质部妊
