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1、异常心电图异常心电图 重庆医科大学临床学院心内科重庆医科大学临床学院心内科 第三节 心房、心室肥大 一、右房肥大(rigt atrial enlargement) 右心房右心房除极在前，右房肥大除极在前，右房肥大ECGECG主要表主要表 现为电压增高现为电压增高 心电图表现为心电图表现为P P波尖而高耸，其振波尖而高耸，其振 幅幅0.25mV0.25mV，P P波的宽度并不增加，波的宽度并不增加， 在在IIII、IIIIII、aVFaVF导联表现最突出，导联表现最突出， 称为称为“肺型肺型P P波波”， 常见于慢性肺原性心脏病及某些先常见于慢性肺原性心脏病及某些先天性心脏病。天性心脏病。 右心
2、房肥大右心房肥大 左右心房肥大左右心房肥大ECG 二、左房肥大（left atrial enlargement） 左心房除极在后，左房肥大左心房除极在后，左房肥大ECGECG主要表现为时间延长主要表现为时间延长 心电图表现为心电图表现为P P波增宽波增宽0.11s0.11s，常呈双峰型，双峰间，常呈双峰型，双峰间 期期0.04s0.04s V1V1导联上最为显著，典型者多见于二尖瓣狭窄，故导联上最为显著，典型者多见于二尖瓣狭窄，故 称为称为“二尖瓣型二尖瓣型P P波波” P P波幅度改变在波幅度改变在I I、IIII、aVLaVL导联明显。导联明显。 V1:PV1:P波终末部的负向波（波终末部
3、的负向波（PtfPtf）变深）变深 PtfPtf超过超过- -0.04mm.s0.04mm.s。 左心房肥大左心房肥大 三、左房及右房双房肥大 心电图心电图P P波异常高大，又增宽呈波异常高大，又增宽呈 双峰型的双峰型的P P波波 P P波增宽波增宽0.12s, 0.12s, 高度高度 0.25mV0.25mV 常见于风湿性心脏病及某些先常见于风湿性心脏病及某些先 天性心脏病。天性心脏病。 双侧心房扩大双侧心房扩大 四、心室肥大的电学改变四、心室肥大的电学改变 心肌除极所产生的电压增高心肌除极所产生的电压增高 室壁肥厚、心腔扩大、心肌细胞变性导致电传导室壁肥厚、心腔扩大、心肌细胞变性导致电传导
4、 功能减退功能减退 心肌激动时间延长心肌激动时间延长 室壁肥厚、劳损、相对心肌供血不足导致心肌复室壁肥厚、劳损、相对心肌供血不足导致心肌复 极顺序改变极顺序改变 心电图诊断心室肥大有一定局限性：心电图诊断心室肥大有一定局限性： 相反向量抵消、胸壁影响、其他相反向量抵消、胸壁影响、其他 (一一)左心室肥大左心室肥大 （ Left ventricular hypertrophy） 左心室位于心脏的左后方、比右心室明显肥厚左心室位于心脏的左后方、比右心室明显肥厚 正常心室除极的综合向量左心室占优势正常心室除极的综合向量左心室占优势 左心室肥大时：左心室肥大时： 左心室有关导联：左心室有关导联：R R
5、波增高波增高 （I、AVL 、V5、V6） 右心室有关导联（右心室有关导联（V1V1、V2V2）的）的S S波加深波加深 （实质反映左后侧向量）（实质反映左后侧向量） 左心室肥大左心室肥大ECGECG特点：特点： 1、QRS波群改变：波群改变： 左室高电压表现左室高电压表现： RV5（或（或V6）2.5 mV RV5+SV14.0 mV（男）（男） RV5+SV13.5 mV（女）（女） R1.5mV、RaVL1.2mV、 RaVF2.0mV R+R2.5mV 左心室肥大左心室肥大ECG特点：特点： 2 2、心电轴左偏，一般、心电轴左偏，一般0.05mV0.05mV 左室肥大伴劳损：左室肥大伴
6、劳损： 1 1、左室高电压、左室高电压 2 2、继发性、继发性STST段下斜型压低段下斜型压低 左心室肥大左心室肥大 右心室肥大右心室肥大ECG特点：特点： QRS向量：最大向量向量：最大向量右前方向量增大突出、右前方向量增大突出、 导致导致: 右室面导联（右室面导联（V1、avR）的）的R波增高波增高 左室面导联（左室面导联（I、avL、V5）的）的S波加深波加深 右心室肥大右心室肥大QRSQRS波群改变：波群改变： 1、 右室高电压：右室高电压： V1 R/S1、 RV1 1.0mV; V5 R/S1 RV1+SV51.2mV(成人成人) V1导联导联QRS呈呈QS型，型，qr或或qR型。
7、型。 AVR呈呈qR型，型，R/q1，Rav R0.5mV 2、心电轴右偏、心电轴右偏90 3、QRS时间可正常时间可正常 右心室肥大右心室肥大ECG特点：特点： ST-T改变：改变：TV1 倒置、双向、倒置、双向、ST压低压低 TV5-6直立，直立，ST抬高抬高 右室肥大伴劳损：右室肥大伴劳损： 右室高电压合并右室高电压合并V1、V2 ST-T改变改变 符合上述阳性指标越多，以及超出正常范围越大符合上述阳性指标越多，以及超出正常范围越大者，诊断的可靠性亦越大。者，诊断的可靠性亦越大。 右心室肥大及心肌劳损右心室肥大及心肌劳损 （三）、左室、右室双侧心室肥大（三）、左室、右室双侧心室肥大 大致
8、正常的心电图：当左、右心室均发生肥大致正常的心电图：当左、右心室均发生肥 大时，有可能因两侧心室的综合心电向量互大时，有可能因两侧心室的综合心电向量互 相抵消、以致难以显示心室肥大相抵消、以致难以显示心室肥大 仅表现为左室肥大的图形而掩盖右心室肥大仅表现为左室肥大的图形而掩盖右心室肥大 的存在或只表现右室肥大。的存在或只表现右室肥大。 左右心室肥大左右心室肥大ECGECG均有表现均有表现 右室及左室双侧心室肥大右室及左室双侧心室肥大 第四节 心肌缺血 体表体表ECG探测电极在心外膜面探测电极在心外膜面 在正常情况下，心室的复极过程是在正常情况下，心室的复极过程是从心从心外膜开始向心内膜方向外膜
9、开始向心内膜方向推进的推进的 当心室肌某一部分发生缺血时，将影响当心室肌某一部分发生缺血时，将影响心室复极的正常进行，从而产生心电图心室复极的正常进行，从而产生心电图ST-T的异常改变的异常改变 第四节 心肌缺血 心肌缺血大致可分两种类型心肌缺血大致可分两种类型ECG改变：改变： 1、 缺血型缺血型T波改变波改变: 心内膜下心肌缺血：心内膜下心肌缺血：T波高大直立波高大直立 心外膜下心肌缺血：心外膜下心肌缺血：T波倒置波倒置 2、损伤型、损伤型ST段改变：段改变： 心内膜下心肌损伤：心内膜下心肌损伤：ST段压低：水平型、下垂型段压低：水平型、下垂型 心外膜下心肌损伤：（包括透壁性心肌缺血）心外
10、膜下心肌损伤：（包括透壁性心肌缺血） ST段抬高段抬高 心肌缺血心肌缺血ST-T改变机理改变机理 复极方向复极方向 T波向量 红箭头红箭头ST向量向量 一、心内膜下心肌缺血的一、心内膜下心肌缺血的ECGECG类型类型 （缺血型（缺血型T T波改变）波改变） 心内膜下心肌的复极因缺血使其复极较正常心内膜下心肌的复极因缺血使其复极较正常 更晚，更晚，心肌复极方向仍按正常进行，由心外膜心肌复极方向仍按正常进行，由心外膜心心 内膜内膜 心外膜下心肌细胞：膜外先恢复心外膜下心肌细胞：膜外先恢复(+)电荷，缺血电荷，缺血心内膜下仍为心内膜下仍为(-) 电荷。复极时间延长电荷。复极时间延长T向量幅度向量幅度
11、增大（增大（T波高大）而方向不变。波高大）而方向不变。 心内膜面缺血心内膜面缺血T T波对称性高大直立波对称性高大直立 红箭头：T向量方向 蓝箭头：复极方向顺序 心内膜下心肌缺血 ECG表现：与表现：与R波同向的波同向的 高大高大T波。波。 前壁心内膜下心肌缺血前壁心内膜下心肌缺血 时：时：V1-V5导联出现高导联出现高 大的大的T波波 下壁心内膜下心肌缺血下壁心内膜下心肌缺血 时，时，II、III、aVF导联出导联出 现高大的正向现高大的正向T波。波。 二、心外膜下心肌缺血:T波倒置 （包括透壁心肌缺血）（包括透壁心肌缺血） 心肌复极方向相反心肌复极方向相反： 心内膜心内膜心外膜心外膜 (心
12、内膜复极在先而心外膜复极在后心内膜复极在先而心外膜复极在后) 因为缺血心外膜动作电位时程比正常明因为缺血心外膜动作电位时程比正常明 显延长、显延长、使心内膜下心肌先复极（心内膜下使心内膜下心肌先复极（心内膜下 心肌细胞膜外先恢复心肌细胞膜外先恢复(+)电荷，电荷， 缺血的心外缺血的心外 膜下心肌仍为膜下心肌仍为(-)电荷电荷 ECG表现：表现：(与正常相反的与正常相反的T向量向量)T波倒置波倒置 如如下壁外膜下心肌发生缺血时，在下壁外膜下心肌发生缺血时，在II、III、 aVF导联可出现深倒置的导联可出现深倒置的T波。波。 心肌细胞复极过程心肌细胞复极过程 （+）电流方向（）电流方向（-） 胞
13、外电流方向（复极向量ST或T向量）与复极方向相反 心外膜面缺血心外膜面缺血T T对称性倒置对称性倒置 外膜除外膜除 极、复极、复 极延后极延后 箭头：T 向量方向 蓝箭头：复 极方向顺序 心肌缺血的心肌缺血的ECGECG类型类型 （损伤型（损伤型STST段改变）段改变） 心肌缺血时除可出现心肌缺血时除可出现T T波的改变外，还可出现波的改变外，还可出现STST段的改变段的改变 一、一、心内膜下心肌损伤型心内膜下心肌损伤型ST段改变：段改变： ST段压低：水平型、下垂型段压低：水平型、下垂型 ST向量向量: 从正常心肌从正常心肌(心外膜心外膜) 损伤心肌损伤心肌(心内膜心内膜) 心肌缺血的心肌缺
14、血的ECGECG类型类型 （损伤型（损伤型STST段改变）段改变） 2、心外膜下心肌损伤（包括透壁性心肌缺、心外膜下心肌损伤（包括透壁性心肌缺血）：血）：ST段抬高段抬高 ST向量：正常心内膜向量：正常心内膜 损伤的心外膜损伤的心外膜 注意：注意：ST-T波改变无特异性。波改变无特异性。 心肌缺血心肌缺血 在心电图上典型的缺血型在心电图上典型的缺血型STST改变，往往表现为改变，往往表现为STST呈呈 水平和下垂形下移水平和下垂形下移0.1mv0.1mv，下移的，下移的STST段与段与R R波的夹波的夹 角角9090 （一）典型心绞痛，心电图出现一过性的（一）典型心绞痛，心电图出现一过性的ST
15、ST段下移，段下移， T T波低平，双向或倒置。波低平，双向或倒置。 （二）变异性心绞痛，心电图可出现（二）变异性心绞痛，心电图可出现STST段抬高而常伴段抬高而常伴 有高耸的有高耸的T T波。波。 （三）慢性冠状动脉供血不足，心电图表现与典型心（三）慢性冠状动脉供血不足，心电图表现与典型心 绞痛相似，一般变化较轻。绞痛相似，一般变化较轻。 心肌缺血 （四）判断运动试验的阳性结果时，心电图出（四）判断运动试验的阳性结果时，心电图出 现缺血型现缺血型STST段下移的意义，较段下移的意义，较T T波改变的意义波改变的意义 更为重要。更为重要。 （五）心室肥厚及束支传导阻滞等情况时出现（五）心室肥厚及束支传导阻滞等情况时出现 的的STST- -T T改变，是由于心肌除极时间延长，与改变，是由于心肌除极时间延长，与 心肌已开始进行的复极时间相重叠所致，通心肌已开始进行的复极时间相重叠所致，通 常称为继发性常称为继发性STST- -T T改变。改变。 第五节 心肌梗塞 冠状动脉闭塞后，随时间推移冠状动脉闭塞后，随时间推移ECGECG可出现可出现3 3种种 基本图形，其图形改变与冠状动
