儿科呼吸衰竭

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1、急性呼吸衰竭定义是呼吸和非呼吸系统疾病所致呼 吸中枢和（或）呼吸器官病变引起 通气和换气功能障碍，而由此产生 一系列生理功能和代谢紊乱的危重 临床综合征。按病变部位：中枢性，周围性 按呼吸功能障碍的性质：通气性 换气性l按血气分析结果：型：单纯低氧血症型。型：低氧血症伴高碳酸血症。 分型病因通气功能障碍：呼吸道阻塞或呼吸动作减弱导致通气功能下降，氧气进入减少，二氧化碳排出减少。换气功能障碍：气体弥散功能障碍儿科呼吸衰竭三分之二发生于 婴儿期，二分之一发生于新生儿期 。病理生理CNS： CO2对呼吸中枢有兴奋作用。 PaCO2稍呼吸增强 PaCO2升到80mmHg以上抑制 (CO2麻醉) 缺 O

2、2Na泵失灵 细胞内Na离子脑水肿 CO2潴留血管透性增加脑水肿、脑疝 病理生理呼吸系统 缺氧兴奋颈A窦、主A弓化学感受器 代偿性通气 严重缺氧可抑制呼吸中枢病理生理循环系统 轻度缺氧与二氧化碳潴留致HR,血压，心肌收缩加强 ，心搏量 晚期：HR,心排出量,血压,休克。 缺氧致肺小A痉挛,引起肺A高压、肺水肿，进而引起右心 衰竭，全心衰竭。 缺氧、二氧化碳潴留致儿茶酚胺释放,致心肌应激性增高, 水电解质紊乱,酸碱失衡，心律失常。病理生理电解质紊乱与酸碱失衡： 缺氧无氧代谢供能乳酸堆积代酸 ATP生成不足限制Na-K泵钠离子、氢离 子入细胞内，钾离子转向细胞外高钾血 症，心律失常临床表现呼吸系统

3、低氧血症高碳酸血症临床表现呼吸系统症状中枢性呼吸衰竭周围性呼吸衰竭临床表现低氧血症紫绀：为判断缺氧的重要体征：皮肤粘膜及指 端发绀，以口唇、口周、面颊、甲床处明显。 血氧分压小于40mmHg，血氧饱和度70%- 80%，有明显紫绀，但贫血严重者(Hb小于 50g/L)可无紫绀。临床表现低氧血症神经系统：早期睡眠不安，烦躁，易激动继之抑制状态，淡漠、嗜睡，意识模糊，颅压升高，脑疝。 临床表现低氧血症其它：循环系统：早期:HR,血压升高,心音低,右心或全心衰。重者:心律失常,血压下降,休克消化系统:胃粘膜充血,糜烂致消化道出血。肝肾功能障碍:GPT升高,黄疸,少尿,无尿, 肾功衰。临床表现高碳酸血

4、症：二氧化碳分压比正常增高510mmHg时， 可多汗，不安。体表毛细血管扩张，可四肢 温暖，皮肤潮红，瞳孔缩小或忽大忽小，血 压升高；若二氧化碳分压增高15mmHg时，则表现 嗜睡，肢体颤动，心速，球结膜充血，惊厥 ，昏迷。诊断原发病 临床表现 血气分析：安静状态下的动脉血。呼吸功能不全： PaO2 45mmHg，SaO2 50mmHg，SaO2 7天）或呼吸道有大量粘稠分泌物 ，经气管插管后清除或引流不满意者。治疗人工呼吸器： 间歇正压呼吸(IPPV) 用于肺炎或伴明显CO2潴留的急性呼衰呼气末正压呼吸(PEEP)持续正压呼吸(CPAP) ARDS 治疗对症治疗： 强心剂及血管活性剂 并发心

5、衰时用洋地黄类药物，但因呼衰心肌缺氧,易中毒 ，用量要减少。 酚妥拉明 可解除小血管痉挛，改善微循环，可改善心肺 肾肠道功能。 脱水剂，镇静剂：脑水肿，颅压升高：20%甘露醇 5ml/ iv; 速尿1-2mg/ iv烦躁、惊厥：鲁米那钠、安定、水合氯醛 纠正水、电解质紊乱，酸碱失衡热量 ：50Kcal/ 液量 ：6080ml/通气功能障碍：限制性呼吸功能衰竭 阻塞性呼吸功能衰竭通气功能障碍：阻塞性呼吸功能衰竭上呼吸道阻塞：喉炎、喉痉挛、喉头水肿等下呼吸道阻塞：支气管哮喘、毛细支气管炎等肺脏扩张受限或肺脏疾病：如肺炎、肺水肿、张 力性气胸、胸腔积液等。 呼吸中枢受抑制：如脑炎、脑水肿、颅内出血、

6、 脑疝、呼吸中枢抑制药过量等。（安定对小儿呼 吸中枢抑制） 神经肌肉疾病：多发性神经炎、重症肌无力、高 位脊髓损伤 胸廓变化：胸廓畸形、肋骨骨折致反常呼吸运动 。换气功能障碍：肺泡有水肿，炎症等：感染性肺炎、吸 入性肺炎、RDS。肺通气、血流比例失调：肺不张、毛细支 气管炎。 呼吸系统症状中枢性呼衰：主要表现为呼吸节律不整及频率 改变，如：快慢深浅不均，异常呼吸如早期潮 式呼吸，晚期抽泣样呼吸，双吸气、叹息样、 呼吸暂停，重者停止，多见于新生儿。呼吸系统症状周围性呼衰：以呼吸困难为主，呼吸节律无异常，表现为 呼吸费力，伴有辅助呼吸肌运动。如鼻煽,点头样呼吸,三 凹征等。呼吸困难视原发病而异：上

7、呼吸道梗阻为吸气性呼吸困难为主下呼吸道梗阻以呼气性呼吸困难为主如肺部病变严重则为混合性呼吸困难。呼吸肌麻痹为呼吸幅度浅,呼吸无力,节律整齐。充血性心力衰竭定义定义：指由于心功能减损，虽经发挥代 偿能力后，心输出量仍不能满足静息或活 动情况下全身组织代谢的需要，因而体内 有关部位发生血液淤积，产生一系列临床 症状和体征的临床综合征。多发生于一岁以内，诱因多为重症肺炎， 毛细支气管炎。病因1.新生儿期：先心病，左室发育不良综合征，主动脉缩窄， 完全性大动脉错位，新生儿呼吸窘迫综合征， 低血糖等。2.婴儿期：先心病：室缺、动导未闭，心内弹，感染性心肌 炎，川畸病，输液过多过快。3.幼儿及儿童：风湿性

8、心脏炎瓣膜病，心肌炎，心肌病，急 性肾炎，严重贫血。临床表现全身症状：淡漠、乏力、多汗、食欲减退，消化功能低 ，生长发育停滞，喂养困难，吮少量奶即 呼吸困难，疲劳拒食，喜靠大人肩上（婴 幼儿端坐呼吸）。临床表现肺静脉淤血表现： 1.呼吸急促：快而浅表，活动后加重。婴幼 儿哭闹，吃奶时为著。 2.咳嗽：干咳或血性泡沫痰。 3.紫绀； 4.肺部罗音：肺部可有湿罗音或哮鸣。临床表现体循环静脉淤血表现： 1.肝肿大：短期内增大1.5cm以上，早期表现和最常见 体征。 2.颈静脉怒张：婴幼儿不明显，但可观察手背静脉充 盈情况。如半坐位，将手抬至胸骨上窝水平或略 高时，如仍显手背静脉充盈时表明静脉淤血。

9、3.水肿：下垂部位，但婴幼儿细胞外液分布均匀，水 肿不明显，有时仅眼睑、面部轻度浮肿，但Wt迅 速 4.紫绀：指趾末端、鼻唇周围。临床表现心衰的分度 据临床表现，心功能障碍的严重程度分4级： 心衰分3度 I级：一般体力活动不受限； II级：活动轻度受限，休息时无症状，但中等体力活动时即出 现症状。亦称度心衰； III级：活动明显受限，活动稍多即出现明显症状，亦称II度心 衰； IV级：任何活动均有症状，在休息时也有症状，亦称III度心 衰。临床表现婴儿的心功能分级： I级：无症状，吸乳和活动与正常儿无异； II级：在乳儿吸乳时，可有轻度呼吸急促或多汗， 较大婴儿活动时有异常的呼吸困难，但生长

10、发育正常； III级：吸乳和活动有明显的呼吸急促，喂哺时间 延长，生长发育因心衰而落后； IV级：休息时也有症状，呼吸急促，有三凹征， 呻吟和多汗 诊断具备以下四项考虑为心衰 1.呼吸急促:婴儿60次/分，幼儿50次/分,儿童40次/分 2.心动过速:婴儿160次/分，幼儿140次/分,儿童120次/分 3.心脏扩大。 4.烦躁,喂养困难,尿少,水肿,多汗,青紫,呛咳,阵发性 呼吸困难（出现两项以上）。诊断具备以上四项加以下一项或以上二项加以 下二项可确诊: 1.肝脏肿大:婴幼儿3cm,儿童1cm,短时间 内进行性肿大更有意义。 2.肺水肿。 3.奔马律。 鉴别诊断1.重症支气管肺炎及毛细支气

11、管炎：可有呼吸困 难，呼吸、脉率加快，由于肺气肿而膈肌下 降使肝于肋下可触及23cm，但心脏不扩大 ，肝脏边缘不圆钝。 2.低血糖症：苍白，多汗，HR升高，低血糖， 无肝大等。治疗1、病因治疗 2、一般治疗： 休息：半卧位卧床休息，避免烦躁，哭闹，必要 时用镇静剂，鲁米那钠58mg/Kg冬非合剂0.5 1mg/，水合氯醛0.51ml/，大儿童可用吗啡 0.05mg/。 饮食：易消化。 限制入液量：婴幼儿6080ml/d，年长儿40 60ml/d，生理需量。 吸氧：气急，紫绀者。 治疗3、洋地黄类药物： 西地兰。2岁以下0.030.04mg/，2岁以上 0.02-0.03mg/，首剂给1/2，余

12、量分2次，隔4 6小时一次，一般812小时饱和。如心衰仍未 纠正，12小时后给维持量。口服地高辛，2岁以下 0.050.06mg/，2岁以上0.030.05mg/， 1/41/5总量维持，qdBid。治疗洋地黄中毒及注意事项在肝肾功能障碍、酸碱平衡紊乱、低钾、高血 钙、心肌炎及大量利尿剂后可发生中毒反应。表 现为心律失常，恶心，呕吐，嗜睡，头晕，纠正 时立即停用洋地黄类药及利尿剂，适量补钾。心肌炎 总量减1/3; 未成熟儿新生儿 总量减1/21/3使用钙剂 间隔46小时治疗4、降低心肌前后负荷药物： （1）利尿剂：速尿1mg/ DHCT 12mg/ （2）血管扩张剂：儿茶酚胺类药物酚妥拉明：0.251mg/ 68小时重复; 治疗5、非洋地黄类正性肌力药 多巴胺20mg/支200300mlGS，加入中静点，血 压升高则停。 6、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 最多的两种ACEI是卡托普利和依那普利。 治疗7、心肌代谢赋活药 （1）辅酶 Q10 能增强线粒体功能，改善心肌的能量 代谢(提高心肌内产生ATP)，改善心肌的收缩力， 还能保护缺血心肌。辅酶Q10口服用量 lmg/kg.d。 （2）16二磷酸果糖(FDP) 可调节葡萄糖代谢，促 进磷酸果糖激酶活性，刺激无氧糖酵解。用量为每 次100-250mg/kg,1-2次日，静注，7-10日为 1疗 程。