2013严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南

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1、2015/4/1212013严重创伤出血和凝血病处 理欧洲指南2013严重创伤出血和凝血病处 理欧洲指南许海波 苏州大学附属第二医院急诊医学科背景介绍背景介绍创伤是当今世界面临的一个普遍问题！全球每年死于创伤的人数约500万，占全球死亡总数的9。http:/www.who.int/topics/injuries/about/zh/严重创伤后大出血是患者死亡的主要原因之一injury, 2009, 40(9):907911.严重创伤后的凝血功能障碍非常普遍！Injury, Int. J. Care Injured (2007) 38, 298304创伤性凝血病对预后有着重要的影响Injury,

2、Int. J. Care Injured (2007) 38, 2983042015/4/122入院时有凝血功能异常的创伤患者死亡率增加46倍NilesSE, et al.J Trauma, 2008, 64(6): 1459-1463.创伤大出血创伤大出血死亡三联征死亡三联征我们急需一部指南！ 2005年欧洲成立创伤出血高级处理特别工 作小组（Task Force for Advanced Bleeding Care in Trauma） 2007年推出严重创伤出血和凝血病处理欧 洲指南 2010年和2013年分别进行更新Critical Care , 2013,17(2):R76更新部分

3、参考文献221341534 推荐意见263137 证据级别上升 推荐意见细化 新增“救治流程”强调流程的监测和 质量的控制，保证推荐意见的准确实施。2015/4/123STOP the BleedingCampaign2013Search for patients at risk of coagulopathic bleedingTreat bleeding and coagulopathy as soon as they developObserve the response to interventionsPrevent secondary bleeding and coagulopath

4、yCritical Care 2013, 17:R76严重创伤大出血规范处理的内容 早期复苏及预防再出血 诊断与监测 创伤后液体复苏与体温管理 迅速控制大出血 出血与凝血功能障碍的处理 救治流程早期复苏及预防再出血早期复苏及预防再出血 对于需要紧急外科手术止血的患者，应尽量缩短受伤至手 术的时间（1A） 开放性四肢损伤存在威胁生命的大出血，在外科手术前推 荐使用止血带（1C1B） 对于没有脑疝征象的创伤患者，推荐开始机械通气时采用 正常的通气量（1C）超过50%的创伤死亡发生在伤后24h内World J Surg (2007) 31:150715112015/4/124止血带是控制大出血最简单

5、有效的措施止血带是控制大出血最简单有效的措施J Trauma. 2008;64:S28 S37院前使用止血带可以有效控制出 血院前使用止血带可以有效控制出 血 目标 PaCO2 为5.0 - 5.5 kPa 过度通气增加死亡率J Trauma 2003, 54:444-453. 伴有出血的TBI不宜过度通气的机制 减少静脉回流，导致低血压 、心血管衰竭 谷氨酸的释放，神经功能损伤 低碳酸血症，细胞凋亡，加重原有损伤诊断与监测诊断与监测2015/4/125应根据患者的生理指标、损伤的解剖类型、损伤机制以及患者对初 始复苏的反应，综合评估患者出血的程度（1C）Critical Care2013,1

6、7:R76患者对初始复苏的反应Critical Care2013,17:R76初始复苏无效，立即采取控制出血的干预措施初始复苏无效，立即采取控制出血的干预措施明确出血原因FAST评估对严重创伤有较好的诊断价值Chi LT.Int JEmerg Med,2008,1:183187FAST评估缩短术前和住院时间，减少CT检查、并发 症和费用Lawrence AM. Ann Emerg Med,2006,48:227- 2352015/4/126Am Surg. 1992 Oct;58(10):622-6.J Trauma. 2002;53:446 451 J Trauma. 2012;72: 55

7、3559WBCT对创伤患者病死率的影响J Trauma. 2012;72: 553559出血严重程度评估不推荐单独使用红细胞比容（HCT）检测作为评估出血程度的独立实验室指标（1B1B）推荐检测血清乳酸或剩余碱（BE）作为评估、监测出血和休克程度的敏感指标（1B1B）推荐常规评估创伤后的凝血障碍，包括早期、重复和联合检测凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（Fib）和血小板（PLT）（1C1C），推荐使用血栓弹力图帮助明确凝血障碍的特征和指导止血治疗（2C2C1C1C）不推荐单独使用红细胞比容（HCT）检测作为评估出血程度的 独立实验室指标（1B）容易受到复苏策略

8、的影响（静脉输注液体或浓缩红细胞）失血早期患者Hct可保持正常（代偿需要时间）Am J Emerg Med. 1998 Mar;16(2):150-3推荐检测血清乳酸或剩余碱（BE）作为评估、监测出血和休克 程度的敏感指标（1B）Anesthesiology.2012 Dec;117(6):1276-882015/4/127推荐常规评估创伤后的凝血障碍，包括早期、重复和联合检测凝血酶 原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原 （Fib）和血小板（PLT）（1C）推荐使用血栓弹力图帮助明确凝血障碍的特征和指导止血治疗 （2C1C）与传统的凝血三项检测相比，血栓弹力图能更早地检

9、测到凝 血指标的变化。与传统的凝血三项检测相比，血栓弹力图能更早地检测到凝 血指标的变化。创伤后液体复苏与体温管理创伤后液体复苏与体温管理对于没有脑损伤的患者，在严重出血控制之前应将收缩压维持在 80-90mmHg（1C)J Trauma.2008;64:280 285对于合并严重颅脑损伤（GCS8）的失血性休克患者，应该维 持平均动脉压80mmHg（1C)The acute cardiopulmonary management of patients with cervical spinal cord injuries.Neurosurgery. 2013 Mar;72 Suppl 2:84

10、-92Injury, Int. J. Care Injured 43 (2012) 18331837复苏液体的选择2015/4/128首先选择使用晶体液（首先选择使用晶体液（1B）对于合并严重颅脑损伤的患者，也应避免使用低渗溶液如乳酸格林液（对于合并严重颅脑损伤的患者，也应避免使用低渗溶液如乳酸格林液（1C）Cochrane DatabaseSyst Rev. 2013 Feb 28;2:CD000567如果选用胶体液，应该在相应制剂规定的剂量（1B）急性肾损伤、破坏凝血功能是不同HES液的不良反应N Engl J Med. 2008 Jan 10;358(2):125-39 JAMA：羟乙基

11、淀粉用于扩容复苏易增加死亡和肾损伤风 险 BMJ：羟乙基淀粉不能给败血症患者带来临床获益 NEJM：羟乙基淀粉130/0.4 治疗严重脓血症效果不佳 NEJM：通过羟乙基淀粉进行复苏治疗的 ICU 患者存在更 高的肾脏替代治疗风险JAMA：羟乙基淀粉用于扩容复苏易增加死亡和肾损伤风险BMJ：羟乙基淀粉不能给败血症患者带来临床获益NEJM：羟乙基淀粉130/0.4 治疗严重脓血症效果不佳2015/4/129NEJM：通过羟乙基淀粉进行复苏治疗的 ICU 患者存在更高 的肾脏替代治疗风险羟乙基淀粉被FDA黑框警告:成人重症患者不应使用对危重成人患者包括脓毒症及ICU监护患者，不应使用HES溶液。对

12、肾功能障碍患者禁止使用HES溶液。一旦出现肾损伤征候立即中止使用HES。有病例报告指出使用HES之后90天，仍需肾脏替代疗法，因此应当对所有患 者进行至少90天的肾功能监测。对所有患者持续监测肾功能至少90天。禁止已建立体外循环的开胸手术患者使用HES，以避免大出血。一旦出现凝血紊乱立即中止使用HES。对于钝性伤和颅脑损伤的患者，建议在早期可以使用高渗溶液， 但与晶体液和胶体液相比并无明显优势（2B)Cochrane DatabaseSyst Rev. 2011 Mar 16;(3):CD000567对于血流动力学不稳定的躯干穿透伤患者，推荐使 用高渗液体（2C)Conclusion:For

13、patients withpenetratinginjuriesto thetorsothatresultin hypotension,initialfluidresuscitationwithHSDisbeneficialin improvingsurvival,especiallyifsurgeryissubsequentlyrequired.J Trauma. 2003;54:S144 S148复苏药物的使用如液体复苏无效、血压持续偏低的患者，推荐使用缩血管 药维持目标平均动脉血压，首选药物为去甲肾上腺素（2C2C）对于心功能不全，推荐首先使用正性肌力药(2C2C)体温的管理 推荐早期采

14、取措施减少热量丢失，对低体温的患者进行复 温，以达到并维持正常的体温（1C） 对于合并颅脑损伤的患者，一旦其他部位的出血得到控制， 建议使用33-35的低温治疗并维持48h（2C）最易收益人群为GCS 4-7的患者应在伤后3h内启动通过头颅和颈部的降温达到选择性的降低颅脑温度低温治疗应持续48h以上复温应持续24h以上脑灌注压应维持在50mmHg以上2015/4/1210 推荐将血红蛋白值维持到79g/dl（1C)迅速控制大出血迅速控制大出血应采取一切必要的措施迅速控制出血，包括填塞、直接外科手术 以及局部止血措施等；对于严重大出血而濒临衰竭状态的患者， 可以采取更极端的办法，如主动脉钳夹控制

15、出血等（1C）有失血性休克的骨盆环破裂的患者，推荐立即采用骨盆环关闭 和稳定的措施（1B）对于骨盆环稳定后持续血流动力学不稳定的患者，推荐早期实 施腹膜外填塞、动脉造影栓塞或外科手术控制出血（1B）合并重度失血性休克、有持续出血和凝血障碍征象的严重创伤 患者，推荐实施损伤控制外科治疗（1C（1C1B）1B） 其他需要实施损伤控制外科的情况包括严重凝血障碍、低体温、 酸中毒、难以处理的解剖损伤、耗时的操作、同时合并腹部以 外的严重创伤（1C）对于血流动力学稳定且不存在上述情况的患者，推荐实施确定 性外科手术（1C）2015/4/1211损伤控制性外科（DCS）确定性手术还是救命手术？这是个问题。

16、确定性手术还是救命手术？这是个问题。损伤控制的双重含义 既控制损伤造成的严重后果出血及污染，使之不再发展 控制手术本身带来的损伤，保存患者生命，为后续治疗创造条件，赢得时间。黎介寿，中华创伤杂志，黎介寿，中华创伤杂志，2009:1；3-5创伤大出血的治疗要点 限制性液体复苏 快速可靠的止血 损伤控制性手术损伤控制性复苏损伤控制性复苏2015/4/1212出血和凝血功能障碍的处理出血和凝血功能障碍的处理血液凝固与纤维蛋白溶解血液凝固与纤维蛋白溶解创伤出血的患者：创伤出血的患者：血管损伤处快速发生血液凝固纤溶系统降解已形成的纤维蛋白血凝块严重出血时，其纤溶过程甚至会加重出血纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解损伤血管产生纤溶酶原激活物，使纤溶酶原 转变为纤溶酶 纤溶酶与纤维蛋白血凝块结合，将其降解。即为纤维蛋白溶解（简称纤溶）氨甲环酸可抑制纤溶活性氨甲环酸可抑制纤溶活性