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1、 微生物实验室的与时俱进微生物实验室的与时俱进 张秀珍张秀珍 内容内容 理念更新理念更新 检测试验架构的更新检测试验架构的更新 知识的更新 理念更新理念更新 改进流程，能极大提高工作效率， Lean-sigma 弹性工作时间，以临床需要作为首位 风险意识，药敏报告，假阳性和假阴性 史上最严的抗生素管理法规 医疗机构主要负责人 是本机构抗菌药物临床应用管理 的第一责任人 医疗机构应当根据 临床微生物标本检测结果合理选用 抗菌药物。临床微生物标本检测结果未出具前，医疗机构 可以根据当地和本机构细菌耐药监测情况经验选用抗菌药 物，临床微生物标本检测结果出具后根据检测结果进行相 应调整。 接受限制使用
2、抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前送检率不低于50%，接受特殊使用抗菌药物治疗的住院患 者抗菌药物使用前，送检率不低于80%。 新版三级综合医院评审标准对微生物要求 99%99%的临床医生希望在的临床医生希望在2 2- -3 3天天 获得微生物检测报告获得微生物检测报告 91%91%的临床医生希望与微生物的临床医生希望与微生物 专家有充分专家有充分沟通互动沟通互动。 临床诊疗的迫切需求 我国临床微生物实验室该如何发展我国临床微生物实验室该如何发展? ? 前提：认清现状，承认差距前提：认清现状，承认差距 微生物科室面对多重挑战 日趋严格的管理法规 越来越高的临床要求 飞速激增的送检标本 相对有
3、限的人力资源 仍在一如既往，辛辛苦苦仍在一如既往，辛辛苦苦 的涂平板，贴纸片？的涂平板，贴纸片？ 怎么办？怎么办？ 优化工作流程废除优化工作流程废除,减少无用的劳动减少无用的劳动 LEAN SIX LEAN SIX SIGMASIGMA流程优化流程优化 减少整批交付时间的同时，质量得到提高减少整批交付时间的同时，质量得到提高 8080年代由摩托罗拉公司创始年代由摩托罗拉公司创始 销售额销售额增长增长5 5倍倍, , 利润每年增长利润每年增长20%,20%, 1414亿亿 目标目标: : 提升性能 提高质量 减少环节变异 根据统计学概念根据统计学概念 %正确率正确率 %错误率错误率 每百万次所产
4、生的错误每百万次所产生的错误 1 30.9 69.1 691,462 2 69.1 30.9 308,538 3 93.3 6.7 66807 4 99.38 0.62 6210 5 99.977 0.023 233 6 99.9997 0.00034 3.4 Lean Six Sigma广泛应用于企业管理广泛应用于企业管理 分绿、黄、黑带级别分绿、黄、黑带级别 为病人提供为病人提供 高质量高质量 的的 结果结果 同时要尽可能减少或控制同时要尽可能减少或控制 成本支出成本支出 微生物实验室面临的挑战微生物实验室面临的挑战 从三个方面提高实验室绩效从三个方面提高实验室绩效 工作流程工作流程 -最
5、佳的流程最佳的流程 -高效率的工作，通过消高效率的工作，通过消 除流程中的各种浪费除流程中的各种浪费 先进的技术先进的技术 -采用自动化采用自动化 -快速获取结果快速获取结果 -质量提升质量提升 人员人员 -技能提高技能提高 -标准化的处理过程标准化的处理过程 -减少差错产生减少差错产生 实验室效益提升 16 20% 30% 50% 改善范围设定改善范围设定: : 从标本到达到结果发出 PLAN DO CHECK - ACT PLAN - DO CHECK - ACT 立即改善立即改善: : 对相应环节进行改动以达到最流畅的工作 效益改善结果 内容 2012 2014 改善改善 2012-20
6、14 工作量 标本/天 280 430 * + 50 % 工作时间 小时/ 周 (business days) 595 420 * - 30% 标本处理能力 标本 /小时/ 人 3,6 5,1 + 40 % * 430 标标本本/天天 = 76% (5 工作日工作日) 的的146 000 标标本每年本每年 / 52 周周 / 5 天天 * 420 h / week = 84 hours per day X 5 days figure share 实行弹性工作时间 微生物室共有7人 17：00-次日9：00 1人 休息2天 8：00-16：00 连班 1人 8：00-12：00； 13：30-1
7、7：30 3人 休息：2人 风险的案例： 1.一位院士问：药敏报告为敏感，但治 疗无效，患者死亡，谁买单？ 2.假阳性导致不必要的治疗，患者要求 赔付。 内容内容 理念更新 检测试验架构的更新检测试验架构的更新 知识的更新 试验架构改变 以临床需求为目标：POCT试验系列 正确，快速，精准初始诊断， 因为病人有效治疗时间短因为病人有效治疗时间短 POCT试验 POCT Point of Care Test (即时分析) 芬兰土尔库大学中心医院 实验室共有300人，其中150人每天下诊所保健站，收集标本 POCT:年接收35000多名患者住院治疗，大部分患者4天后就出院， 40%患者由于急诊入院
8、 体现了传统自动化检验与POCT的和谐发展。 曲霉菌有顶囊曲霉菌有顶囊 念珠菌假菌丝 毛毛霉菌无顶囊霉菌无顶囊 新型隐球菌的厚夹膜新型隐球菌的厚夹膜 产产色培养基系列色培养基系列 仅凭颜色仅凭颜色 即可鉴别即可鉴别 可以满足临床常见的念珠菌属真菌的识别鉴定可以满足临床常见的念珠菌属真菌的识别鉴定 生物标志物的临床意义生物标志物的临床意义 特异 性：仅指示某一种或某一类病原 敏感性：早期诊断 预测病情：含量的增减与病情相关 预测疗效；含量与病情的专归相关 预测预后；含量与预后相关 Cytokines ( IL-6, IL-10, TNF-) 白细胞介素白细胞介素, ,快速上升快速上升, ,下降下
9、降 CRP C C反应蛋白延迟释放反应蛋白延迟释放, ,下降下降 Procalcitonin(PCT) 快速上升快速上升 : 3: 3- -4 hours4 hours 快速下降快速下降, ,半衰期接近半衰期接近2424小时小时 快速回馈反应治疗成效快速回馈反应治疗成效 ( (每每2424小时降低小时降低50%50%浓度浓度) ) 脓毒血症中，不同标志物的动力学变化脓毒血症中，不同标志物的动力学变化 在监测疾病方面，PCT有着自然的优势! Linscheid P, et al Crit Care Med 04; 32: 1715-21 Endocrinology 03; 144: 5578-8
10、4 146: 2699-708 在病毒感染时，在病毒感染时，IFN- ( -干扰素干扰素)大量产生，将大量产生，将 会抑制会抑制PCT的激活及产生的激活及产生 因此，病毒感染时，因此，病毒感染时， PCT的浓度将会保持在较的浓度将会保持在较 低的水平低的水平 Bacterial Infection (e.g.Endotoxin) PCTPCT帮助排查凝固酶阴性葡萄球菌血培养污染帮助排查凝固酶阴性葡萄球菌血培养污染 Infection 2007; 35: 352355 在感染疾病严重程度的在感染疾病严重程度的 发展过程中，发展过程中，PCTPCT随着严重随着严重 程度的不同（程度的不同（局部感染
11、、脓局部感染、脓 毒血症、严重脓毒血症、脓毒血症、严重脓毒血症、脓 毒性休克毒性休克），呈现由低到高），呈现由低到高 的浓度变化的浓度变化 血血PCTPCT浓度与病程发展呈正相关浓度与病程发展呈正相关 可对感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断可对感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断 细菌感染严重程度判断细菌感染严重程度判断 PCT预测预后（什么病种？） 38%38%0%0%0%0%5%5%10%10%15%15%20%20%25%25%30%30%35%35%40%40%PCT+PCT-死亡 率%请标记纵坐标和横坐标表示什么？请标记纵坐标和横坐标表示什么？ 脑膜炎 血清血清PC
12、T 几乎是完美的诊断指标。几乎是完美的诊断指标。 可期待不久的将来脑膜炎的诊断和治疗可期待不久的将来脑膜炎的诊断和治疗 指南将依据指南将依据PCT的测定。的测定。 真菌真菌标志物的测定：标志物的测定： G G试验试验：1,31,3- - - -D D- -葡聚糖葡聚糖 GMGM试验试验: :（曲霉菌）：半乳甘（曲霉菌）：半乳甘 露聚糖露聚糖（ galactomannangalactomannan） 隐隐球菌荚膜多糖抗原球菌荚膜多糖抗原GXMGXM 非白色念珠菌占血液科念珠菌检出率的比重越来越大非白色念珠菌占血液科念珠菌检出率的比重越来越大, 且难以早期诊断且难以早期诊断 1.5% 9% 175
13、/11802 23/268 住院时检测住院时检测1 尸检结果尸检结果*2 念珠菌的发病率与尸检检出率比较念珠菌的发病率与尸检检出率比较 1. Pagano L et al. Haematologica. 2006;91:1068-1075. 2. Chamilos G,et al.Haematological.2006;91:986-989 * 1999-2003年,对三级肿瘤监护中心血液肿瘤患者的尸检结果显示 念珠菌检出率构成比 57 非白色念珠菌非白色念珠菌 念珠菌尸检检出率构成比 5/23 白色念珠菌白色念珠菌 生物标志物(G和GM试验)分别被列入真 菌诊断和治疗的指南 欧洲癌症治疗研究
14、组织欧洲癌症治疗研究组织(EORTC) 美国国家过敏症与传染病研究所霉菌病 研究组(MSG)批准用于真菌诊断 (J Antimicrobial Chemotherapy 2008,61:S1, i3)。 中国血液病/恶性肿瘤侵袭性真菌 病诊治指南（第四次修订版） 曲霉菌临床诊断微生物标准: 血浆、血清、BAFL、或CSF检测半乳甘 露聚糖抗原阳性（除外隐球菌和结合菌 病），血清1，3-D-葡聚糖阳性。 隐球菌临床诊断微生物标准: 隐球菌荚膜多糖抗原阳性 G试验的价值 只有当只有当真菌进入人体血液或深部组织后真菌进入人体血液或深部组织后 ，经吞噬细胞的吞噬、消化等处理后，经吞噬细胞的吞噬、消化等
15、处理后， (1(1- -3)3)- - -D D- -葡聚糖可从胞壁中释放出来葡聚糖可从胞壁中释放出来 ，从而使血液及其它体液中含量增高，从而使血液及其它体液中含量增高。G G 试验就会阳性试验就会阳性 G G试验阳性是试验阳性是侵袭性侵袭性真菌感染的标志真菌感染的标志 G试验的价值 当真菌在体内含量减少时，机体免疫系统可将当真菌在体内含量减少时，机体免疫系统可将 其清除。其清除。 在浅部真菌感染中，在浅部真菌感染中，(1(1- -3)3)- - -D D- -葡聚糖未被葡聚糖未被 释放出来，故其在体液中的量不增高。释放出来，故其在体液中的量不增高。 人体细胞无人体细胞无1 1- -3)3)- - -D D- -葡聚糖葡聚糖成分成分 G G试验不会与人体细胞有交叉反应试验不会与人体细胞有交叉反应 好的特异性 侵袭性念珠菌感染 2次/周 60pg/ml阳性，sensitivity 97%，specificity 93% 连续2次G阳性，可提高特异性、PPV 确诊或拟诊IFI，平均比出现临床症状和体征早10d Odabasi Z , et
