《呼吸内科住院病历》由会员分享，可在线阅读，更多相关《呼吸内科住院病历（2页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、内科住院病历内科住院病历姓名姓名: :胡天明胡天明 性别性别: :男男 年龄年龄:45:45 岁岁 婚况：已婚婚况：已婚 职业：工人职业：工人 民族：汉民族：汉 家庭住址：广宁县永青家庭住址：广宁县永青 2 2 号号 入院时间入院时间:2011:2011 年年 1111 月月 1111 日日 1010 时时病史采集时间：病史采集时间：20112011 年年 1111 月月 1111 日日 1515 时时 病史陈述者：患者及其家属病史陈述者：患者及其家属主诉：发热、恶寒、咳嗽主诉：发热、恶寒、咳嗽 2 2 天，右胸掣痛半天。天，右胸掣痛半天。现病史：现病史：20112011 年年 1111 月月
2、 9 9 日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。自以为是塞声重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。自以为是“感冒感冒”而服而服“康康司达司达”未效，但仍坚持工作。次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚无力，未效，但仍坚持工作。次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚无力，下午下午 1414 时，突然发热、寒战，咳嗽顿作，痰粘而黄，涕浊，不欲饮食，便秘时，突然发热、寒战，咳嗽顿作，痰粘而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到我院急诊。查体温溲黄，遂到我院急诊。查体温 3939，诊为，诊为“上感上感”，予，予“感冒冲
3、剂、复方新感冒冲剂、复方新诺明诺明”口服，并肌注口服，并肌注“安痛定安痛定”1”1 支，虽然汗出，恶寒减轻，但身热不解，患支，虽然汗出，恶寒减轻，但身热不解，患者所苦有增无减，气粗咳甚，痰多色黄，渴喜冷饮，入夜尤甚。今晨觉右胸掣者所苦有增无减，气粗咳甚，痰多色黄，渴喜冷饮，入夜尤甚。今晨觉右胸掣痛，咳则痛剧不敢深息，痰色转痛，咳则痛剧不敢深息，痰色转“ “暗红色暗红色“ “，来我院急诊。急查体温：，来我院急诊。急查体温：3838，血压：血压：110/85mmHg110/85mmHg；WBC28900/mmWBC28900/mm3 3（2.8102.8101010/L),N97%/L),N97%
4、，L3%L3%，胸片示右中肺，胸片示右中肺大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。急诊收入我病区。大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。急诊收入我病区。既往史：平素身体尚可，否认患过肺结核及肺炎，否认患过肝炎，否认有既往史：平素身体尚可，否认患过肺结核及肺炎，否认患过肝炎，否认有外伤史和手术史。外伤史和手术史。 个人史：长期在本地居住工作。喜食辛辣，吸烟十余年，个人史：长期在本地居住工作。喜食辛辣，吸烟十余年，1010 支支/ /日，少量日，少量饮酒。饮酒。 婚育史：已婚已育，育有一男一女，身体均体健。婚育史：已婚已育，育有一男一女，身体均体健。 过敏史：否认过敏史。无食物和药物过敏史过敏史：否
5、认过敏史。无食物和药物过敏史 ，预防接种史不详。，预防接种史不详。家族史：否认家族中有遗传病史和传染病史。家族史：否认家族中有遗传病史和传染病史。 体体 格格 检检 查查T T 3838 P P 9292 次次/ /分分 R R 2626 次次/ /分分 BPBP 100/65mmHg100/65mmHg 神志清楚，营养中等，发育尚可，精神不振，表情痛苦，面色略红，形神志清楚，营养中等，发育尚可，精神不振，表情痛苦，面色略红，形体消瘦，查体合格。全身浅表淋巴结无肿大，无皮下结节。毛发稀疏，间有体消瘦，查体合格。全身浅表淋巴结无肿大，无皮下结节。毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽，皮肤润泽，肤色无异常
6、，无斑疹。头颅大小形态正常，目苍白，尚有光泽，皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。头颅大小形态正常，目窠微陷，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射存在。外耳道无脓性分泌物，窠微陷，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射存在。外耳道无脓性分泌物，唇无发绀，伸舌居中，扁桃体无肿大。气管居中，颈静脉没怒张。胸部扁平，唇无发绀，伸舌居中，扁桃体无肿大。气管居中，颈静脉没怒张。胸部扁平，右肺呼吸音低，中部语音传导增强，可闻及中小水泡音，左肺呼吸音略粗右肺呼吸音低，中部语音传导增强，可闻及中小水泡音，左肺呼吸音略粗。心心界正常，心前区无异常隆起，心率界正常，心前区无异常隆起，心率 9292 次次/ /分、律齐，各瓣膜
7、听诊区未闻及病分、律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，柔软无压痛，无癥瘕痞块，无静脉曲张，肝脾未触及，理性杂音。腹部平坦，柔软无压痛，无癥瘕痞块，无静脉曲张，肝脾未触及，无移动性杂音，肠鸣音正常。肾区无叩击痛。脊柱及四肢无畸形，无水肿及无移动性杂音，肠鸣音正常。肾区无叩击痛。脊柱及四肢无畸形，无水肿及静脉曲张。神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。静脉曲张。神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。 实验室检查：实验室检查： 血常规：血常规：RBC450RBC450 万万/mm/mm3 3(4.510(4.5101212/L)/L) Hb14g%Hb14g% WBC29800/mm(2.9810WBC29800/mm(2.98101010/L)/L) N97%N97% L3%L3% ；尿常规：正常；胸部正位片：右中；尿常规：正常；胸部正位片：右中部大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。部大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。诊断：右中肺大叶性肺炎诊断：右中肺大叶性肺炎住院医师签名：住院医师签名：主治医师签名：主治医师签名：
