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1、表單編號 T0111 第 1 頁/共 6 頁壹、標章圖樣壹、標章圖樣 (本標章之審查以此處所黏貼之圖樣為準本標章之審查以此處所黏貼之圖樣為準) 一、標章名稱： 二、標章圖樣顏色： 墨色 彩色 三、標章圖樣中之 ， 不得單獨主張專用權。 四、標章圖樣：立體形狀包括不主張權利之部分者，應用實線描繪主張權 利的部分，以虛線表示不主張權利的部分，並聲明不專用。主要立體圖其他角度圖：為明確表現立體形狀， 除主要立體圖外，得檢附五張以下 不同角度，但相同比例之視圖或樣 本。 （請與主要立體圖黏貼於次頁 同一版面）三、標章圖樣描述（詳細說明所欲註冊之內容，不主張權利之虛線部分應一併說明）：立體證明標章註冊申
2、請書指具有證明他人商品或服務能力之法人、團體或政府機關，欲以標章證明他人 商品或服務之特性、品質、精密度、產地或其他事項，所申請之立體標章。 申請書需載明申請人、標章圖樣、標章證明之內容，始取得申請日。 填寫時請先行詳閱申請須知。 作記號部分請勿填寫，內以英文字母v選填。 如有疑問，請洽詢：（02）23767570 商標服務台。 繳納商標規費金額繳納商標規費金額 元元（此處由本局於收文時黏貼條碼）主要立體圖（自行黏貼標章圖樣 1 張）圖樣長、寬以 5-8 公分為標準未附標章圖樣，無法取得申請日未附標章圖樣，無法取得申請日註冊第 號事務所或申請人案件編號：事務所或申請人案件編號：(可免填可免填)
3、表單編號 T0111 第 2 頁/共 6 頁（一）主要立體圖 （二）其他角度圖（三）其他角度圖 （四）其他角度圖（五）其他角度圖 （六）其他角度圖主要立體圖 （自行黏貼標章圖樣 1 張） 圖樣長、寬以 5-8 公分為標準未附標章圖樣，無法取得申請日未附標章圖樣，無法取得申請日（其他角度圖）（其他角度圖）（其他角度圖）（其他角度圖）（其他角度圖）表單編號 T0111 第 3 頁/共 6 頁貳、優先權聲明貳、優先權聲明（申請同時未檢送該國政府證明受理之申請文件者，應於申請日次日起（申請同時未檢送該國政府證明受理之申請文件者，應於申請日次日起 3 個月內補正）個月內補正）優先權日：民國 年 月 日
4、首次申請國家： 案 號： 參、申請人參、申請人（具有證明他人商品或服務能力之法人、團體或政府機關）（具有證明他人商品或服務能力之法人、團體或政府機關） 國 籍： 中華民國 大陸地區（大陸、香港、澳門）外國籍： 身分種類： V 法人、團體或政府機關 ID：(中文)名稱：(英文)(中文)代表人：(英文)地址： (中文)(英文)聯絡電話及分機：傳 真：E-MAIL：肆、代理人肆、代理人（未設代理人者，此處免填）（未設代理人者，此處免填）（多位代理人時，應將本欄位完整複製後依序填寫） ID：姓名： 姓：名：地址：聯絡電話及分機：傳 真：E-MAIL：伍、標章證明標的及內容伍、標章證明標的及內容 一、證
5、明標的： 商品 服務 二、證明內容：表單編號 T0111 第 4 頁/共 6 頁陸、簽章及具結陸、簽章及具結 本申請書所填寫之資料係為真實。 本申請書所填寫之資料確係申請人 提供，且據申請人稱：該等資料均 為真實。申請人簽章 代表人簽章 代理人簽章備註：本案另涉有他案時，請於備註欄內填明。備註：本案另涉有他案時，請於備註欄內填明。本案需俟註冊第 號商標爭議案確定後，再行審理。其他：附件：請檢查應附文件是否齊備，並於附件：請檢查應附文件是否齊備，並於勾註所檢附之文件。勾註所檢附之文件。每張立體圖各浮貼一式 5 張，彩色立體圖各另加 2 張黑白圖。優先權證明文件（附中譯本） 。法人、團體或政府機關
6、證明文件。申請人得為證明之資格或能力之文件。委任書（附中譯本） 。標章標示條件及控制標章使用方式。申請人不以標章從事商品之製造、行銷或服務提供之聲明。已取得識別性之具體事證。其他證明文件。表單編號 T0111 第 5 頁/共 6 頁附 表 1 標章圖樣浮貼處（一）主要立體圖 5 張浮貼處 其他角度圖樣各 5 張浮貼處其他角度圖（二）其他角度圖（三）說明：一、本表請浮貼浮貼標章圖樣 5 張，如係以彩色圖樣申請註冊者，應另再浮貼浮貼黑白圖樣 2 張。 二、標章圖樣應以堅韌光潔之紙料為之，請勿採用相片紙，以免褪色或無法黏貼。 三、標章圖樣長、寬以 5 公分至 8 公分為標準。表單編號 T0111 第 6 頁/共 6 頁附 表 2 標章圖樣浮貼處其他角度圖樣各 5 張浮貼處 黑白立體圖 2 張浮貼處 其他角度圖（四）主要立體黑白圖（一） 其他角度黑白圖（二） 其他角度圖（五）其他角度黑白圖（三） 其他角度黑白圖（四） 其他角度圖（六）其他角度黑白圖（五） 其他角度黑白圖（六） 說明：一、本表請浮貼浮貼標章圖樣 5 張，如係以彩色圖樣申請註冊者，應另再浮貼浮貼黑白圖樣 2 張。 二、標章圖樣應以堅韌光潔之紙料為之，請勿採用相片紙，以免褪色或無法黏貼。 三、標章圖樣長、寬以 5 公分至 8 公分為標準。
