《对比剂肾病_姜铁民-课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《对比剂肾病_姜铁民-课件（55页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、Contrast Induced NephropathyCPAPF Institut of Cardiovascular DiseaseTiemin JiangThe First X-Ray With Contrast Medium (Circa 1910)New Advance in Cardiology: Cardiac CT AngiographyOverlapping Symptoms of Contrast ToxicityBrinker J. Rev Cardiovasc Med. 2003;4(suppl 5):S19Cardiovascular (direct and refl
2、ex) Electrophysiologic Bradycardia: sinus and/or AV block Tachycardia: sinus, ventricular tachycardia/fibrillation Haemodynamic Hypotension Hypertension Increased ventricular filling pressuresHypersensitivity Rash Pruritus Bronchospasm Anaphylactoid reactionNephrotoxicityHyperthyroidism对比剂诱发的肾病（CIN）
3、1954年首次报道 1例骨髓性白血病患者静脉肾盂造影术后出现急性无尿。Bartels E et al. Acta Med Scand. 1954;150(4):297-302. 首次成功进行肾移植也发生在1954年同卵双胞胎Herrick兄弟是成功肾 移植最早的受试者移植后10个月，Ronald Herrick ( 左)和他的同卵双胞胎兄弟 Richard为他们良好的健康干杯CIN危险因素的趋势n人口老龄化n寿命延长n医疗保健的标准更高(包括对诊断服务的需求更多)n合并症更多n“糖尿病成为流行病”n医疗实践中的CIN比临床试验中多见?对比剂肾病简介对比剂肾病n对比剂肾病（CIN）是临床上使用含
4、碘对比剂（ CM）时最重要的并发症之一。对比剂肾病可显著 增加肾功能衰竭发病率，包括需要短期和/或长期 血液透析或肾移值。最为重要的是，CIN的发生与 住院和长期病死率独立相关。临床上，CIN表现为 CM给药后3天内肾功能急剧减退，而无其他原因 可解释。多数CIN发作为自限性，并且在10天内 恢复。但有证据表明，即使是持续性轻度Cr升高也 可导致病死率升高。什么是对比剂肾病？Contrast-Induced Nephropathy 在使用对比剂后发生的需要暂时 或长期透析治疗的急性肾功能降低 ，并且排除了其他非对比剂相 关的诱因。 Contrast-induced Nephropathy (C
5、IN)nDefinitionnNew onset or exacerbation of renal dysfunction after contrast administration without other identifiable causes:nRelative 25%nornAbsolute 0.5 mg/dL (44.2 mol/L)From baseline serum creatinine (Serum Creatinine)Morcos SK. Clin Radiol. 2004;59:381-389.Occurs 2448 h post-contrast exposure,
6、 with creatinine (Cr) peaking 57 days later and normalizing within 710 days in most cases CIN的发生率普通人群中 1%肾功能不全的患者中 5.5%肾功能不全伴糖尿病的患者中高达50%Parfrey PS et al. N Engl J Med 1989高危患者剖析n有下列疾病或病症的患者可能容易发生CINn糖尿病n慢性肾病(CKD)n充血性心衰n高龄n使用肾毒性药物n水化程度差n糖尿病和CKD病史n有多个危险因素时CIN发生率升高，并且随着 危险因素的数量增多而升高对比剂肾病的高危因素已存在的的肾功能障
7、碍 CIN的最关键的独立预测因子 这类患者中CIN发生率为14.8%55% 并且与病人血清肌酐水平呈正相关：肌酐水平 1.2mg/dl CIN风险为2%1.41.9mg/dl CIN风险 10.4% 2mg/dl CIN风险可达62%对比剂肾病的高危因素糖尿病 合并肾功能障碍时CIN的独立预测因子 无肾功能障碍时CIN的发生率与非糖尿病病人相同 合并肾功能障碍时：肌酐水平2.04.0mg/dl CIN发生率为27%肌酐水平4mg/dl CIN发生率为81% （高于仅有肾功能障碍者）对比剂肾病的高危因素对比剂用量大剂量对比剂以及72 h内多次注射 对比剂会增加CIN的发生率n发病率很低n发病报告
8、多来自于高危险患者n目前尚无硬性终点的临床数据n目前尚无用安慰剂对照的临床 数据n这类患者通常合并有危险因子存在n对于未经预防的高危患者，曾经有 最高50的发病率报道n对于混淆因子的研究尚不明确（例 如介入治疗时的操作流程，技术水 平等），目前尚无用安慰剂对照的 临床数据静脉内给药如CT增强动脉内给药冠状动脉介入治疗4 Rao QA, Newhouse JH. Radiology 239(2):392-397, 2006. 静脉内和动脉内给药的对比对比剂肾病的高危因素对比剂肾病的发病机理如何导致CIN ?n对比剂使肾髓质缺氧是局部血流减少n外层肾髓质缺氧主要是再吸收造成的氧消耗增加n肾小管细胞
9、损伤可显示为空泡化n在远端小管，对比剂可造成细胞凋亡CIN风险患者因素n既有肾脏损害n脱水n糖尿病n肾灌注不足 (e.g. CHF)n年龄70+n服用肾毒性药物n服用非甾体类药物CIN风险治疗因素n短时间多次对比剂使用，间隔72小时n动脉内注射n大剂量使用n对比剂类型对比剂因素多因素 共同 影响肾脏安全性nOsmolality渗透压nViscosity粘滞度nMolecular Toxicity分子毒性球管反馈渗透压作用?Juxtaglomerular apparatusAfferent arterioleDistal tubuleEfferent arterioleMacula densaJ
10、uxtaglomerular cellsAscending loop of henle曾经认为渗透压增加引起流量增加错误!渗透压改变 没有 影响球管反馈而是盐负荷和氯化物的继发问题粘滞度的作用1.肾直小管内正常血流 （充沛的血氧供应） 2.肾直小管内高粘滞度的对比剂： 可见对比剂分子的聚集和堆积3.肾直小管血流减缓后血氧供应降低： 灌注减慢导致局部缺血4.对比剂对肾小管影响： 由于水被滤出，粘滞度显著增加 All CM = 1600 mg I/kg IV, laser-Doppler measurementsLancelot E, et al. J Appl Toxicol. 1999.肾髓质
11、血流减少与粘滞度的关系等渗、高粘 低粘 含碘对比剂的发病机理可能引起对比剂肾病的特性：粘滞度 渗透压 化学毒性目前研究证实有关的发病机制有：肾髓质血供减少，即组织缺氧肾小管内阻力增加对比剂复合物对细胞的直接化学毒性肾血管舒张神经和收缩神经失衡，导致肾血管收缩对比剂肾病的发病机理 目前对比剂肾病的发病机理尚未完全清楚。 不能用单一原因（例如：渗透压）来解释整个发病过程 近来对比剂的粘滞度越来越受到科学家的关注，被认为 是导致对比剂肾病的主要原因对比剂肾病的发病机理渗透压： 危险因素之一，高渗透压可引起红细胞变 形、聚集，血管内皮损害，血脑屏障破坏，体 液平衡失调，全身血管扩张，心肌毒性，肝肾 功
12、能损害对比剂肾病的发病机理现有中国市场销售的非离子型对比剂均为低渗或者等渗性 （280mOsm/kg800mOsm/kg）粘滞性： 危险因素之一，可增加肾小管内液体的粘 度，使肾间质的压力增高，可以达到50mmHg， 从而降低了肾髓质的血流和肾小球滤过率，增 加了CIN的危险性对比剂肾病的发病机理当对比剂的渗透压在800mOsm/kg以内时，粘滞性是比渗透压更重要的危险因素各种含碘对比剂粘滞度 和渗透压对比 低渗透压的对比剂兼具低粘滞度的特性 而等渗透压的对比剂的粘滞度非常高 碘普罗胺(优维显 )碘克沙醇7Persson PB, Hansell P, Liss P. Kidney Int. 6
13、8(1):14-22, 2005. GFR = Glomerular Filtration Rate对比剂肾病的发病机理Persson等指出“在 CIN的发病过程中， 对比剂的粘度可能比 它的渗透压起着更为 重要的作用。” 对所有病人仔细询问病史，了 解是否有高危因子的存在 选择兼具低渗透压和低粘滞度 特性的造影剂对比剂的使用原则对比剂肾病的危险因子积分预测危险因素低血压主动脉内球囊泵充血性心力衰竭年龄75岁贫血糖尿病分数5 5 5 433对比剂剂量每100ml 1血肌酐浓度1.5mg/dl4血肌酐浓度1.5mg/dl 肾小球滤过率4060, 22040, 4=16 57.3%计算J Am C
14、oll Cardiol 2004;44(7):1393-9危险因素增加，患CIN的危险性随之增加通常为一过性，血清肌酐在给药后3天达峰值， 10天左右回到基线水平如果给药后24小时内血清肌酐水平增加不超过 0.5mg/100ml，则不倾向发生可查觉的CIN转归与肾的功能减退及病人的状况有关，肾功 能严重障碍者可造成不可逆性结果对比剂肾病的预后CIN 住院死亡 率McCullough PA et al. Am J Med 1997;103:368-375.出现急性肾衰(ARF)的患者中，特别是有糖尿病的患者中，住院死亡率大大升高P0.0000001住院死亡率%对比剂肾病的预防”幸运总是眷顾有准备
15、的头脑”Luck favours a prepared mind”怎样避免 .Louis Pasteur (1822-1895)预防措施n考虑选择不使用对比剂的检查方法n检查前后24小时停用肾毒性药物n停用利尿剂n检查后48小时停用二甲双胍类药物n保证充分水化n使用最小剂量对比剂n避免短时间内多次碘对比剂检查(interval 2次检 查时间间隔 72 小时).n使用低渗 或 等渗对比剂水 化水 化n所有患者应当在检查前后充分水化n静脉水化优于口服n等张盐水(0.9% NaCl)静脉水化优于0.45% NaCl盐水n0.9%NaHCO3静脉水化优于0.9% NaCl盐水对比剂肾脏安全性渗透压
16、粘滞度 分子毒性共同 影响n所有碘对比剂通过直接的细胞毒性作用和肾髓质缺血产生肾 毒性反应n当对比剂溶液的渗透压800 mOsm/kg时，其它因素，如粘滞 度在CIN的发病中更重要n非离子型二聚体碘克沙醇，虽然与血浆渗透压相同，但是仍 有细胞毒性和高粘滞度，新的研究结果显示其CIN发生率及长期 不良事件发生率高于非离子低渗对比剂典比乐（碘帕醇）预防CIN的策略n水化补液 ！n停用肾毒性药物！nN-乙酰半胱氨酸？n对比剂的用量（体积）n对比剂的选择 对比剂肾病的预防预防方法：充分的水化可能是最重要的。某些药物，如 利尿剂、甘露醇、多巴胺、钙通道阻断剂、内 皮素受体拮抗剂、茶碱、前列腺素等均进行过 相关研究，但未发现明显效果。乙酰半胱氨
