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1、疼痛与镇痛药一、疼痛的含义与分类 二、常用的镇痛药 三、癌症晚期的三阶梯镇痛疗法 四、镇痛药与毒品 五、戒毒一、疼痛的含义与分类定义：包括伤害性刺激作用于机体所引起的痛感 觉，以及机体对伤害性刺激的痛反应。 疼痛：痛感觉痛反应：运动反应情绪反应疼痛的分类按痛觉冲动的发生部位分：躯体痛： 急性痛慢性痛 内脏痛 神经性痛疼痛的两方面的意义：是机体受到不良刺激或损害的信号和反应， 使机体免受伤害。 但可引起生理功能的紊乱甚至休克。疼痛的部位和性质是诊断疾病的重要依据。对诊断未明的疼痛不宜先用药物止痛，以免掩盖病情，贻误诊断。二、常用的镇痛药中枢性镇痛药中枢性镇痛药：吗啡、可待因、度冷丁等吗啡、可待因
2、、度冷丁等解热、镇痛、抗炎解热、镇痛、抗炎：阿司匹林、阿司匹林、扑热息痛、保泰松、 吲哚美辛等（一）中枢性镇痛药：概念：概念：作用于中枢神经系统，选择性抑制痛作用于中枢神经系统，选择性抑制痛 觉，对其它感觉无影响，意识保持清醒觉，对其它感觉无影响，意识保持清醒 的药物。的药物。本类药物属麻醉性镇痛药。本类药物属麻醉性镇痛药。 特点：镇痛作用强大；反复应用易成瘾。特点：镇痛作用强大；反复应用易成瘾。中枢性镇痛药阿片类镇痛药；成瘾性镇痛药；麻醉药品。 一、阿片类镇痛药的分类阿片生物碱：吗啡、可待因半合成阿片类：纳布啡，丁丙诺啡，二氢埃托啡合成阿片类：吗啡拮抗药：烯丙吗啡，纳洛酮，纳屈酮哌替啶（杜冷
3、丁），美沙酮、芬太尼、颅痛定【药动学】吸收：口服吸收，有首过效应，皮下注射可吸收。 分布：广泛，少量透过血脑屏障进入中枢而发挥作用。代谢：大部分在肝，与葡萄糖醛酸结合，10%成为去甲吗啡排泄：肾，少量乳汁排泄。注意：可透过胎盘屏障，胎儿血脑屏障功能较差，又能经乳 汁分泌，故应用时应注意。吗啡镇痛药【药理作用】1. 中枢神经系统 镇痛镇静作用(武汉“三镇”)镇痛：作用强大，对持续性的钝痛优于间断性的锐痛。皮下注射510mg即可减轻或消除疼痛。镇静：消除疼痛引起的焦虑、紧张等情绪反应。可有欣快舒适感。【药理作用】抑制呼吸小剂量：呼吸变慢而深大剂量：呼吸慢而浅，是中毒致死的主要原因 。镇咳：作用于孤
4、束核（是舌咽神经、迷走神经的 中 枢核团）的阿片受体，抑制咳嗽反射催吐、缩瞳：针尖样瞳孔是吗啡中毒的一项指标 。3. 免疫系统:有抑制作用。包括抑制淋巴细胞增殖，减少细胞因子的分泌，减弱自然杀伤细胞的细胞毒作用，也可抑制人类免疫缺陷病毒（HIV）蛋白诱导的免疫反应。这可能就是吗非吸食者易感染HIV病毒的主要原 因。【药理作用】【临床应用】1. 镇痛： 2. 心源性哮喘： 镇静，可消除患者的紧张情绪，降低氧耗。抑制呼吸，降低中枢对CO2的敏感性。使急促的浅表呼吸得以缓解。 扩血管，降低外周阻力。注意：休克、昏迷及严重肺功能不全者禁用。3. 止泻：急慢性消耗性腹泻。注意：细菌感染者应同时应用抗生素
5、治疗量下引起：恶心、呕吐、便秘、排尿困难、体位性 低血压、呼吸抑制等。2. 耐受性和依赖性戒断症状：兴奋、失眠、腺体分泌增 加、震颤，呕吐、腹泻焦虑、瞳孔散大【不良反应】可待因作用：镇痛作用为吗啡的1/12，镇咳作用为1/4。镇静作用弱，抑制呼吸作用轻。用途：无痰干咳，及剧烈频繁的咳嗽。注意：可致依赖性，不宜持续应用。度冷丁【作用】 1. 中枢神经系统：与吗啡相似，较弱。持续时间短 。镇痛，镇静抑制呼吸催吐：无镇咳作用 可成瘾眩晕：可增加前庭器官的敏感性度冷丁2. 平滑肌：类似吗啡，但较弱。肠道：提高张力，不致便秘。也无止泻作用。胆道：平滑肌痉挛，提高胆内压，比吗啡弱。支气管平滑肌：影响小，大
6、剂量可致收缩。子宫：不对抗催产素对子宫的作用。不缩短 产程。3. 心血管体位性低血压：同吗啡脑血管扩张：抑制呼吸使CO2积蓄。【临床应用】镇痛 创伤性疼痛、手术后疼痛。内脏绞痛。晚期癌痛、产前 24小时不用。2. 麻醉前给药及人工冬眠【不良反应】治疗量与吗啡相似：恶心、呕吐、体位性低血压、眩晕等久用易成瘾抑制呼吸震颤、肌肉痉挛、惊厥：与其代谢产物去甲哌替啶有关。美沙酮 Methadone本药与吗啡相当，但成瘾性产生较慢，程 度较轻，临床可用于各种剧痛，也用于脱毒 治疗。 芬太尼 Fentanyl镇痛作用为吗啡的80倍，用于各种剧痛。芬太尼缓释透皮贴剂（多瑞吉）美国FDA批 准，1991年上市，
7、已在45个国家、地区应用 ，用于癌症的疼痛。 罗通定 Rotundine即延胡索乙素，无明显的成瘾性，临床主 要口服用于慢性持续性钝痛和内脏痛、痛经 。李时珍本草纲目：治一身上下诸痛， 用之中的，妙不可言。 二、解热、镇痛、抗炎药（一） 水杨酸类阿司匹林、乙酰水杨酸，、 作用及用途1. 解热作用; 2. 镇痛作用; 3. 消炎抗风湿作用; 4. 抗血栓形成作用：抑制环加氧酶(PG合成酶), 减少血栓烷 A2(TXA2)合成,抑制血小板聚集, 防止血栓形成. 解热镇痛：感冒发热、肌肉关节疼痛 急性风湿热、类风湿 关节炎小剂量预防心肌梗塞、脑血栓及术后血栓形成 。临床应用（二）、 苯胺类 扑热息痛
8、(对乙酰氨基酚)解热作用强, 止痛效果较差, 无抗炎抗风湿作用. 临床用于解热镇痛。（三）、 吡唑酮类保泰松、羟基保泰松解热镇痛作用较弱, 抗风湿作用较强主要用于 风湿性及类风湿性关节炎. 急性痛风（保泰松）不良反应 较多且严重. 因血浆蛋白结合率高, 与其它药物合用时应予注意. （四）、 其它抗炎有机酸类吲哚美辛(消炎痛)抗炎抗风湿和解热镇痛作用突出, 但不良反应 多, 仅用于其它药物不能耐受或疗效不显著的病 例。同类药物还有布洛芬和炎痛喜康等。（五）、 解热镇痛药的复方配伍常制成复方制剂, 如APC、复方扑尔敏片等。三、镇痛药与毒品纳洛酮 拮抗阿片受体，阻断吗啡的作用 。与受体亲合力大于吗
9、啡和脑啡肽用于：解救吗啡中毒药理工具药成瘾性镇痛药过量的救治纳洛酮可应用于治疗成瘾性镇痛药过量患者, 解除成瘾性镇痛药的呼吸抑制及其它中枢抑制 症状和镇痛作用。临床应用表明:纳洛酮治疗成瘾性镇痛药过量, 起效快,催醒作用强,副作用小,疗效显著,是治疗 成瘾性镇痛药过量的一种可靠方法,值得推荐使 用。能特异性阻断大脑皮质和边缘系统的兴奋性递质谷氨酸受体。能产生明显的分离麻醉(dissociative anesthesia)，即患者感觉与所处环境分离。注射药物后很快出现感觉分离、意 识丧失、记忆缺失和良好的镇痛作用，尤其是体表镇痛。单 次注射后意识丧失长达1015min，镇痛达40 min，记忆缺
10、失 达12 h，数小时后患者才完全恢复。恢复期患者常有精神方面的不良反应如怪梦等，可持续数周。在给药初期对心血管 系统有兴奋作用，使心率加快和血压升高等。主要用作麻醉 诱导或短暂的小手术麻醉。氯胺酮(ketamine)K粉（充满神秘色彩）,在越战时期, 美国曾用 于作战的士兵,产生“去人格化”、“去真实感”， 人体形象的改变，即刀山火海，冲锋陷阵，勇 往直前。也用于社交性药物，如狂欢节、舞会等。 1999年流入香港。摇头丸：二亚甲基双氧苯丙胺即MDMA，属于安非他明类兴奋剂，有强烈 的中枢兴奋作用和很强的精神依赖性。服药 后因无休止的重复的摇头晃脑与其它的机械 动作而形象的称之。用于战争、幻觉
11、、运动、竞技等。“迷魂药”、“蒙汗药”超剂量的安定类或巴比妥类以超剂量的安定类作案较多。此类药无色 无味无伤害，放入香烟或饮料后不会被察觉 。剂量调至适中，服后中枢神经系统略兴奋 ，随即转入抑制，人体进入迷幻状态。其特 点是对外界无兴趣，掏他的钱物也无所谓， 但不会主动性的施予，迷幻清醒后即恢复正 常，不留下后遗症。“”芬太尼、吗啡类这二类为镇痛药，但也可引起幻觉。 其特点是使人进入无忧无虑的“极乐状 态”，因为已达“极乐状态”，故愿意主动 施予，主动把钱掏给别人。麻黄素：“摇头丸”是它的制剂，第一、第二次 世界大战，德国用此使士兵致幻，并宣 传服药后可刀枪不入，令其拼命冲锋陷 阵。其特点是中
12、枢神经系统先兴奋，接 着转入抑制。东莨菪碱：自洋金花（酒醉花、山茄花）中提取, 特点是服后使中枢神经系统轻微兴奋, 然后转入抑制,和安定类相似,转入抑制 后便可任人摆布。四、癌症晚期的三级镇痛阶梯疗法目前国内外推荐晚期肿瘤疼痛的三阶梯治疗方法以减轻晚 期恶性肿瘤患者因剧痛而带来的痛苦。即：对于轻度疼痛患者使用阿司匹林、对乙酰氨基酚等非甾醇 类止痛药物，对于中度疼痛患者按时服用可待因片或氨酚待因片等弱阿 片类药物；对于有剧烈疼痛的癌症患者，按时服用吗啡片。阿片类药物依赖性及其治疗药物依赖性（drug dependence）是某些CNS药物具有的一种特性，WHO的专家委员会对药物依赖性作 出如下定
13、义：“药物依赖性是药物与机体相互作用 所造成的一种精神状态，同时也包括身体状态，它 表现出一种强迫性地要连续或定期用该药的行为和 其他反应，为的是要感受它的精神效应，或是为了 避免由于断药所引起的不舒适；可以发生或不发生 耐受性；同一人可以对一种以上药物产生依赖性” 。药物依赖性可分： 身体依赖性（physical dependence）是CNS对长期使用依赖性药物所产生的一种适应 状态，这时候机体在足量药物维持下可以保持正常 状态，但如突然断药，生理功能就发生紊乱，出现 一系列严重反应，称戒断症状（withdrawal syndrome），身体依赖性亦称生理依赖性（physiological
14、 dependence）。2. 精神依赖性(psychic dependence)又称心理依赖性，是一种特殊的精神效应，产生 对用药的渴求，是一种强化效应，这种欲念强迫用 药者不顾一切地去不断寻求毒品以满足自己的欲望 。依赖性药物当中，绝大部分同时兼有身体依赖性和 精神依赖性是造成滥用者不断追求用药的最主要因 素。多数依赖性药物具有耐受性，反复用药后必须 加大药量才能获得原有的欣快效应。 精神依赖性与复吸精神依赖性是促使成瘾者复吸的关键原因, 其心理学基础为强化效应或奖赏效应。中脑边缘DA系统 是药物奖赏效应的神经解剖基础，其中中脑腹侧被 盖区（VTA）及伏核区（Nac）是成瘾性药物引起奖 赏
15、效应的最后通路。中脑DA系统的D受体可能参与 成瘾中与感觉成分有关的欣快感，而Nac及边缘前脑 的DA系统中的D受体还参与与觅药行为有关的欣快感。 三、阿片类药物依赖性的治疗阿片类药物依赖性不仅是一个学术研究问题，而且已成 为全球性的社会问题，对其进行的治疗过程为“戒 毒”。（一）戒毒第一步：脱毒治疗脱毒治疗可以缓解或消除吸毒者在戒毒期间严重的戒断综合征，减轻患者的不适反应，解除患者的痛 苦。主要采用以下两种方法：1药物治疗：主要有两类药物 阿片受体激动药 阿片受体激动剂治疗的原理即替代药物递减疗 法。用维持时间长、成瘾性较低的阿片-受体激动 药来部分满足吸毒者的要求，然后将药量逐渐减少 ，使
16、戒断症状逐渐消失，在两周内可达到平稳脱毒 的目的。(2) 非阿片类受体激动药阿片类药物急性脱毒效果虽好，但本身仍可成瘾。 故人们积极寻找非阿片类脱毒药，但目前的非阿片类 药物仅起辅助治疗作用。其中可乐定为肾上腺素-受 体激动药。脑内蓝斑是依赖性形成的重要部位，密集 阿片受体和-受体。成瘾者停药后，蓝斑放电增加， 出现戒断综合征。可乐定可抑制这种放电并减轻戒断症状，故可用于脱毒。但仅仅是对轻症患者，对重症患者疗效欠佳， 需辅以其他治疗2梯度戒毒方案前23天给阿片受体激动药；随后23天给部分激动药；接着一周给予非阿片类药物过渡；最后给阿片受体 拮抗药。这种方案在理论上是成立的，但临床疗效 尚待进一步验证。（二）戒毒第二步：康复治疗康复是戒毒的第二步。吸毒者经过短期脱毒后，只能 解决身体依赖所产生的戒断症状，患者仍有稽延性症状 ，再加上精神依赖性仍然存在，很难仅通过脱毒阶
