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1、危重症患者护理查房危重症患者护理查房ICU 周玲周玲护理查房护理查房的定义的定义护理查房：护理查房：是检查护理质量、落实规章制度、提高是检查护理质量、落实规章制度、提高护理质量及护理人员业务水平的重要措施，护理质量及护理人员业务水平的重要措施，其内容包括基础护理的落实情况、专科疾其内容包括基础护理的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实。制度的落实。护理查房目的及作用护理查房目的及作用护理查房是护理管理中评价护理程序实施护理查房是护理管理中评价护理程序实施效果，了解护士工作性质的一种最基本、效果，了解护士工作性质的一种最基本、最常用、
2、最主要的方法，其本身是护理管最常用、最主要的方法，其本身是护理管理系统中的一个子系统，随着医学科学的理系统中的一个子系统，随着医学科学的发展，护理学的研究范围越来越大，临床发展，护理学的研究范围越来越大，临床护理所面临的难题也愈来愈多，因此开展护理所面临的难题也愈来愈多，因此开展临床护理业务查房有其必要性，另外护理临床护理业务查房有其必要性，另外护理业务查房制度是护理核心制度之一，要提业务查房制度是护理核心制度之一，要提高全院护理业务水平，规范护理核心制度，高全院护理业务水平，规范护理核心制度，就必须组织护理业务查房。就必须组织护理业务查房。护理查房的流程护理查房的流程(1)主查人说明查房目的
3、主查人说明查房目的。(2)责任护士报告病人情况责任护士报告病人情况,重点说明病人重点说明病人现存护理诊断现存护理诊断/问题、护理计划、采取的护理措问题、护理计划、采取的护理措施施,达到的护理效果及尚需解决的护理诊断达到的护理效果及尚需解决的护理诊断/问问题题。(3)护理体检。主查人根据责任护士的报告和护理体检。主查人根据责任护士的报告和护理病历记录情况询问病人并进行护理体检护理病历记录情况询问病人并进行护理体检。(4)评价与指导。主查人依据获取的资料评价与指导。主查人依据获取的资料,如如病人护理诊断病人护理诊断/问题、护理计划落实情况等相关问题、护理计划落实情况等相关问题组织护士进行讨论问题组
4、织护士进行讨论,做出评价。做出评价。护理查房记录举例护理查房记录举例护理查房护理查房-急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎2024/8/4 2 病例介绍病例介绍1 知识拓展知识拓展3 疾病相关知识介绍疾病相关知识介绍 4主要内容主要内容护理诊断、措施护理诊断、措施2024/8/4基基本本信信息息 入院时间：入院时间：2016-11-07 032016-11-07 03：0000床号：床号：ICU-14床床姓名：黄某某姓名：黄某某性别：女性别：女年龄：年龄：69岁岁住院号：住院号：1000252821 诊断：急性重症胰腺炎、高血压病诊断：急性重症胰腺炎、高血压病2 2级、级、 肾功能损伤、代谢性酸中毒肾
5、功能损伤、代谢性酸中毒 病历汇报病历汇报 转入时间：转入时间：2016-11-09 182016-11-09 18：2024/8/4病历汇报主诉：主诉：腹痛不适腹痛不适2 2小时小时现病史：现病史：入院入院2 2小时，患者因禁食油腻食物后出现腹部疼小时，患者因禁食油腻食物后出现腹部疼痛，呈中上腹持续性、刀割样疼痛，较难忍受，放射至痛，呈中上腹持续性、刀割样疼痛，较难忍受，放射至背心痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，肛门停止排气、背心痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，肛门停止排气、排便。无畏寒、发热、腹泻及黑便，无胸闷、胸痛及心排便。无畏寒、发热、腹泻及黑便，无胸闷、胸痛及心累、气紧等。急诊以累、气紧等
6、。急诊以“急性胰腺炎急性胰腺炎”收入消化内科，经收入消化内科，经对症处理，患者腹胀等症状无明显缓解，患者自感呼吸对症处理，患者腹胀等症状无明显缓解，患者自感呼吸困难，腹痛腹胀明显，为进一步治疗而转入我科。困难，腹痛腹胀明显，为进一步治疗而转入我科。2024/8/4病历汇报 既往史既往史：患有患有高血压病史高血压病史3 3年，自服硝苯地平控制。年，自服硝苯地平控制。20122012年因年因“急性胰腺炎急性胰腺炎”在当地医院住院时发现胆囊息肉、胆管结石，在在当地医院住院时发现胆囊息肉、胆管结石，在雨城区医院行手术治疗。雨城区医院行手术治疗。 过敏史过敏史：无无 个人史：个人史：出生并生活在当地，无
7、疫区接触史，无吸烟饮酒史。出生并生活在当地，无疫区接触史，无吸烟饮酒史。 婚育史：婚育史：适龄结婚，育有适龄结婚，育有2 2子，配偶及子女体健。子，配偶及子女体健。 家族史：家族史：家族无遗传病及传染病史。家族无遗传病及传染病史。病历汇病历汇报：报：入入ICUICU时体格检查：时体格检查：T:36.8T:36.8R:38R:38次次次次/ /分分分分P:128P:128次次次次/ /分分分分BP:148/89mmHgBP:148/89mmHg神志清楚，精神差，体型偏胖，自诉心累、气促不适，腹胀神志清楚，精神差，体型偏胖，自诉心累、气促不适，腹胀神志清楚，精神差，体型偏胖，自诉心累、气促不适，腹
8、胀神志清楚，精神差，体型偏胖，自诉心累、气促不适，腹胀明显。腹部膨隆，腹壁可见腹腔镜手术瘢痕，腹稍硬，全腹明显。腹部膨隆，腹壁可见腹腔镜手术瘢痕，腹稍硬，全腹明显。腹部膨隆，腹壁可见腹腔镜手术瘢痕，腹稍硬，全腹明显。腹部膨隆，腹壁可见腹腔镜手术瘢痕，腹稍硬，全腹压痛、无反跳痛，无腹部包块，肝脏触诊未触及，肝区无叩压痛、无反跳痛，无腹部包块，肝脏触诊未触及，肝区无叩压痛、无反跳痛，无腹部包块，肝脏触诊未触及，肝区无叩压痛、无反跳痛，无腹部包块，肝脏触诊未触及，肝区无叩击痛。听诊肠鸣音弱。击痛。听诊肠鸣音弱。击痛。听诊肠鸣音弱。击痛。听诊肠鸣音弱。处理：处理：处理：处理：立即予以无创呼吸机辅助呼吸
9、，补液、抗感染、维持立即予以无创呼吸机辅助呼吸，补液、抗感染、维持立即予以无创呼吸机辅助呼吸，补液、抗感染、维持立即予以无创呼吸机辅助呼吸，补液、抗感染、维持内环境稳定、对症支持治疗，复查肝功能、凝血功能、胰腺内环境稳定、对症支持治疗，复查肝功能、凝血功能、胰腺内环境稳定、对症支持治疗，复查肝功能、凝血功能、胰腺内环境稳定、对症支持治疗，复查肝功能、凝血功能、胰腺指标、心衰标志物等相关检查。指标、心衰标志物等相关检查。指标、心衰标志物等相关检查。指标、心衰标志物等相关检查。实验实验室检室检查查日期日期项目项目11-711-811-911-1011-1311-1411-21血淀粉酶血淀粉酶(UL
10、)02201004780141脂肪酶脂肪酶(UL)060871.5APTT（s）18.151.470.330.878.1PT（s）11.119.323.014.150.4RBC10124.464.123.952.29WBC实验实验室检室检查查日期日期项目项目11-711-811-911-1011-1111-1411-1711-2011-22白蛋白白蛋白(gl)355530.128.9尿素尿素umolL2.58.410.121.3525.29.2959.044710.09肌酐肌酐umolL3084208335145722611197CRPmgL0100.67248.61202PCTngml0.1
11、08-0.2820.150.040.119肌钙蛋白肌钙蛋白ngml00.08114.8D2聚体聚体ugL血血气气分析分析日期日期项目项目11-918:4811-922：5311-1002:1711-1006:4011-1111:0011-1123:0011-1211:0011-1223:0011-1311:00PH7.357.267.197.287.457.457.467.487.41PO2mmHg6067697465716870141PCO2mmHg313441413233263120K+MmolL4.53.94.64.03.43.53.64.14.0Ca+MmolL0.871.01.010
12、.720.941.080.961.222.67LacMmolL5.85.57.17.84.03.32.62.22.51BEMmolL7.610.811.56.91.50.74.60.19.8氧合指数氧合指数389385377377245209288282296持续无创持续无创血血气气分析分析日期日期项项目目11-1411:0011-1511:0011-1611:0011-1711:0011-1811:0011-1910:0011-2002:0011-2110:0011-2210:00PH7.417.347.297.227.427.367.287.056.95PO2mmHg97278175751
13、32679525PCO2mmHg349624303223293565K+MmolL3.93.83.83.13.23.44.74.37.1Ca+MmolL0.991.040.980.890.910.970.590.310.59LacMmolL1.71.41.32.22.11.512.215.015.0BEMmolL2.79.913.64.4511.111.919.816.8氧合指数氧合指数278227262248252292253314人工气道建立，有创呼吸机辅助通气人工气道建立，有创呼吸机辅助通气停无创停无创上无创上无创辅助检查辅助检查辅助检查：辅助检查：胸部胸部+全腹部全腹部CT提示：提示：
14、1、双肺纹理稍多，右肺下叶见斑片状密度增高、双肺纹理稍多，右肺下叶见斑片状密度增高影。影。2、双肺见多发小结节影，不除外占位性病变。、双肺见多发小结节影，不除外占位性病变。3、心脏未见明显增大，冠状动脉见条状钙化。、心脏未见明显增大，冠状动脉见条状钙化。4、双侧胸腔积液表现，以右侧为甚。、双侧胸腔积液表现，以右侧为甚。5、胰腺头体增大，密度减低，周围间隙模糊，、胰腺头体增大，密度减低，周围间隙模糊，可见不规则片絮状、索条状影，右侧肾前筋膜增可见不规则片絮状、索条状影，右侧肾前筋膜增厚，考虑急性胰腺炎伴周围蜂窝组织炎可能。厚，考虑急性胰腺炎伴周围蜂窝组织炎可能。其他（体温及心率变化曲线）其他（体
15、温及心率变化曲线）尿量尿量10/11 04:40-23:40 10/11 04:40-23:40 10/11 04:40-23:40 10/11 04:40-23:40 超滤超滤超滤超滤3850ml3850ml3850ml3850ml10/11 23:40-11/11 07:40 10/11 23:40-11/11 07:40 10/11 23:40-11/11 07:40 10/11 23:40-11/11 07:40 超滤超滤超滤超滤2400ml2400ml2400ml2400ml11/11 17:40-12/11 07:40 11/11 17:40-12/11 07:40 11/11 1
16、7:40-12/11 07:40 11/11 17:40-12/11 07:40 超滤超滤超滤超滤3550ml3550ml3550ml3550ml12/11 12/11 12/11 12/11 超滤超滤超滤超滤3000ml3000ml3000ml3000ml13/11 13/11 13/11 13/11 超滤超滤超滤超滤2600ml2600ml2600ml2600ml17/11 17/11 17/11 17/11 超滤超滤超滤超滤3000ml3000ml3000ml3000ml20/11 0820/11 0820/11 0820/11 08：3030303021/11 08:15 21/11
17、08:15 21/11 08:15 21/11 08:15 超滤超滤超滤超滤入科后：入科后：1 1、积极液体复苏、积极液体复苏 带入的右锁骨下深静脉置管，带入的右锁骨下深静脉置管，测测CVP 7cmH2OCVP 7cmH2O。2 2、静脉补液后患者无尿，复查肾功能损伤加重，经肾内科会诊、静脉补液后患者无尿，复查肾功能损伤加重，经肾内科会诊后后11月月10日日行右侧股静脉置管，行行右侧股静脉置管，行持续静脉持续静脉-静脉血液滤过静脉血液滤过（CVVTCVVT）治疗）治疗 促进炎性介质排出。促进炎性介质排出。3 3、1111月月1010日日10:3010:30行左股动脉置管，持续有创血流动力学监测
18、，行左股动脉置管，持续有创血流动力学监测，持续心输出量持续心输出量（PiCCO2）监测，动态观察血压、动脉血气、电监测，动态观察血压、动脉血气、电解质情况。至解质情况。至1616日日09:3009:30拔除动脉置管。拔除动脉置管。4 4、呼吸支持、呼吸支持 早期间断予无创通气，早期间断予无创通气，并发并发ARDSARDS，于，于1111月月2020日日22:0022:00经口行气管插管有创呼吸机辅助通气。经口行气管插管有创呼吸机辅助通气。5 5、q6hq6h查血气、查血气、q1hq1h测测CVPCVP（7-16cmH2O7-16cmH2O）。）。6 6、测腹腔压（膀胱内压、测腹腔压（膀胱内压q
19、4hq4h）最高）最高35cmH2O,35cmH2O, 请中医科会诊，予请中医科会诊，予以中药灌肠以中药灌肠q4hq4h。予以新斯的明。予以新斯的明q12hq12h穴位注射。穴位注射。6 6、持续胃肠减压及静脉营养支持治疗，补充白蛋白。、持续胃肠减压及静脉营养支持治疗，补充白蛋白。7 7、高热时积极留取血培养、导管培养，予积极抗感染治疗。高热时积极留取血培养、导管培养，予积极抗感染治疗。病情及治疗简要回顾病情及治疗简要回顾入科后主要治疗入科后主要治疗禁食，胃肠减压禁食，胃肠减压液体复苏液体复苏 液体予以输液泵、微量泵泵入根据患者的心排出量液体予以输液泵、微量泵泵入根据患者的心排出量 （心功能调
20、节泵速）（心功能调节泵速）抑制或减少胰液分泌与抑制胰酶活性：生长抑素抑制或减少胰液分泌与抑制胰酶活性：生长抑素镇静镇痛：力月西、芬太尼、丙泊酚镇静镇痛：力月西、芬太尼、丙泊酚防治感染：抗生素应用、防治感染：抗生素应用、CVVHCVVH治疗、治疗、 营养支持：营养支持：TPNTPN、白蛋白、白蛋白腹内压监测腹内压监测 膀胱压监测膀胱压监测循环通气支持：循环通气支持： CVVHCVVH治疗、血管活性药物应用、呼吸机辅助通治疗、血管活性药物应用、呼吸机辅助通气气中药治疗：中药治疗：中药中药鼻饲、中药灌肠鼻饲、中药灌肠（促进胰周渗出液的吸收促进胰周渗出液的吸收）其他：营养心肌治疗其他：营养心肌治疗，抗
21、凝治疗如肝素、低分子肝素钙等；防抗凝治疗如肝素、低分子肝素钙等；防深静脉血栓如气压深静脉血栓如气压压力波治疗压力波治疗持续心输出量监测（持续心输出量监测（PiCCOPiCCO2 2）持续心输出量监测（持续心输出量监测（PiCCOPiCCO2 2）持续心输出量监测（持续心输出量监测（PiCCO2PiCCO2）主要护理诊断主要护理诊断 p体液不足体液不足 与炎性渗出、出血等有关与炎性渗出、出血等有关p气体交换受损气体交换受损 与与SAPSAP（重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎）所致微循环障碍、休克）所致微循环障碍、休克引起的肺损伤、缺氧、呼吸形态改变有关引起的肺损伤、缺氧、呼吸形态改变有关p清理呼吸道
22、低效清理呼吸道低效 与人工气道建立、呼吸机辅助通气、营养差咳与人工气道建立、呼吸机辅助通气、营养差咳嗽无力有关嗽无力有关p水电解质酸碱平衡紊乱水电解质酸碱平衡紊乱 与与SAPSAP（重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎）导致的）导致的SIRSSIRS（全全身炎症反应身炎症反应）、）、MODSMODS（多脏器功能障碍）多脏器功能障碍）有关有关p疼痛疼痛 与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关p潜在并发症潜在并发症: : 感染、急性肾衰竭、心功能不全、败血症、感染、急性肾衰竭、心功能不全、败血症、DICDIC（弥（弥漫性血管内凝血）、漫性血管内凝血）、ARDS
23、ARDS（急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征）等等主要护理诊断主要护理诊断 p体温过高体温过高 与胰腺炎症、坏死和继发感染有关与胰腺炎症、坏死和继发感染有关p营养失调营养失调 与恶心、呕吐、禁食和应激消耗有关与恶心、呕吐、禁食和应激消耗有关p体液过多体液过多 与与SIRSSIRS（全身炎症反应）导致的组织水肿、肾功能障（全身炎症反应）导致的组织水肿、肾功能障碍有关碍有关p有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与绝对卧床、活动少、营养状态差等与绝对卧床、活动少、营养状态差等有关有关p有深静脉血栓形成的危险有深静脉血栓形成的危险 与血液高凝状态，长时间卧床制动有与血液高凝状态，长时间卧床
24、制动有关关p语言沟通障碍语言沟通障碍 与气管插管与气管插管p恐惧、紧张恐惧、紧张 与病情进展急骤担心愈后有关与病情进展急骤担心愈后有关p活动无耐力活动无耐力 与疾病所致疼痛、胸闷气喘、营养差有关与疾病所致疼痛、胸闷气喘、营养差有关p睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱 与长时间输液、与长时间输液、CVVTCVVT治疗、呼吸机辅助通气有治疗、呼吸机辅助通气有关关p舒适度改变舒适度改变 与疾病所致不适、各种管道留置、长时间治疗有与疾病所致不适、各种管道留置、长时间治疗有关关p有意外拔管、误吸的危险有意外拔管、误吸的危险 p有发生有发生ICUICU综合征的可能综合征的可能p口腔黏膜的改变口腔黏膜的改变p知识缺乏
25、知识缺乏: : 缺乏相关疾病防治及康复的知识缺乏相关疾病防治及康复的知识次要护理诊断次要护理诊断护理措护理措施：施：1.（一）一般护理1 1、加强基础护理、加强基础护理 三短三短（头发、胡须、指（趾）甲短）（头发、胡须、指（趾）甲短）六洁六洁（口、头发、手、足、会阴、皮肤清洁）（口、头发、手、足、会阴、皮肤清洁）定时翻身扣背，定时翻身扣背，做好皮肤护理做好皮肤护理2 2、休息及体位、休息及体位 绝对卧床休息，床头抬高绝对卧床休息，床头抬高3030度度3 3、禁食、胃肠减压、禁食、胃肠减压护理措施：护理措施：（二）病情观察1 1 1 1、观察生命体征、意识、瞳孔、观察生命体征、意识、瞳孔、观察生
26、命体征、意识、瞳孔、观察生命体征、意识、瞳孔、CVPCVPCVPCVP、尿量、呼吸机相关参数、尿量、呼吸机相关参数、尿量、呼吸机相关参数、尿量、呼吸机相关参数的变化。的变化。的变化。的变化。2 2 2 2、观察腹部症状及体征变化，胃肠减压、大便的量及性质。、观察腹部症状及体征变化，胃肠减压、大便的量及性质。、观察腹部症状及体征变化，胃肠减压、大便的量及性质。、观察腹部症状及体征变化，胃肠减压、大便的量及性质。3 3 3 3、观察皮肤弹性、温度，营养状况，准确记录、观察皮肤弹性、温度，营养状况，准确记录、观察皮肤弹性、温度，营养状况，准确记录、观察皮肤弹性、温度，营养状况，准确记录2424242
27、4小时出入液量。小时出入液量。小时出入液量。小时出入液量。4 4 4 4、观察血清、尿淀粉酶、血钙、血糖、血气等的动态变化。、观察血清、尿淀粉酶、血钙、血糖、血气等的动态变化。、观察血清、尿淀粉酶、血钙、血糖、血气等的动态变化。、观察血清、尿淀粉酶、血钙、血糖、血气等的动态变化。 5 5 5 5、观察特殊治疗（、观察特殊治疗（、观察特殊治疗（、观察特殊治疗（CVVHCVVHCVVHCVVH）的效果。）的效果。）的效果。）的效果。护理措施：护理措施：（三）症状护理1 1 1 1、疼痛、疼痛、疼痛、疼痛 绝对卧床绝对卧床绝对卧床绝对卧床 提供舒适的病房环境提供舒适的病房环境提供舒适的病房环境提供舒
28、适的病房环境 心理护理心理护理心理护理心理护理 遵医嘱用药：遵医嘱用药：遵医嘱用药：遵医嘱用药：a.a.a.a.抑制胰液分泌及胰酶活性的药物抑制胰液分泌及胰酶活性的药物抑制胰液分泌及胰酶活性的药物抑制胰液分泌及胰酶活性的药物 b.b.b.b.止痛药止痛药止痛药止痛药2 2 2 2、体温过高、体温过高、体温过高、体温过高CVVHCVVHCVVHCVVH治疗治疗治疗治疗物理降温物理降温物理降温物理降温药物降温药物降温药物降温药物降温3 3 3 3、腹胀、腹胀、腹胀、腹胀禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压中药中药中药中药（大黄承气汤、芒硝）（大黄承气汤、芒硝）（大黄承气汤、芒硝
29、）（大黄承气汤、芒硝）应用应用应用应用加强营加强营加强营加强营养支持养支持养支持养支持护理措施护理措施（四）用药护理 a. a.严格遵医嘱用药严格遵医嘱用药 b.b.掌握药物的作用、不良反应掌握药物的作用、不良反应 c.c.观察药物疗效观察药物疗效（五）心理护理护理措施护理措施（六）管道护理 1 1、人工气道、人工气道 2 2、中心静脉置管、中心静脉置管 3 3、动脉置管、动脉置管 4 4、鼻肠管、胃管、鼻肠管、胃管 5 5 、尿管、尿管护理措施护理措施人工气道护理要点： A A、严格交接班，妥善固定、严格交接班，妥善固定 B B、口腔护理、口腔护理 C C、气囊压管理，一般气囊压力在、气囊压
30、管理，一般气囊压力在252530cmH30cmH2 2O O D D、吸痰，严格执行手卫生、吸痰，严格执行手卫生 E E、加强气道湿化、加强气道湿化 F F、呼吸机外壳的清洁及管道的更换、呼吸机外壳的清洁及管道的更换 G G、遵医嘱定时留取痰培养送检、遵医嘱定时留取痰培养送检 H H、每日评估，尽早脱机拔管、每日评估，尽早脱机拔管护理措施护理措施中心静脉（动脉）置管护理要点：A A、严格交接班，妥善固定、严格交接班，妥善固定B B、敷料更换、敷料更换C C、严格执行手卫生、遵循无菌技术原则、严格执行手卫生、遵循无菌技术原则D D、三通、延长管的更换、三通、延长管的更换E E、输液管道、输液管道
31、24h24h更换更换F F、每日评估、每日评估护理措施护理措施（七）特殊治疗的护理1 1 1 1、腹内压监测、腹内压监测、腹内压监测、腹内压监测 分级：正常人腹内压在分级：正常人腹内压在分级：正常人腹内压在分级：正常人腹内压在05mmHg,05mmHg,05mmHg,05mmHg,腹内高压根据腹腔腹内高压根据腹腔腹内高压根据腹腔腹内高压根据腹腔内压力分为四级：内压力分为四级：内压力分为四级：内压力分为四级： 方法：膀胱内压法，患者取平卧位，测量前排空膀方法：膀胱内压法，患者取平卧位，测量前排空膀方法：膀胱内压法，患者取平卧位，测量前排空膀方法：膀胱内压法，患者取平卧位，测量前排空膀胱，夹闭尿管
32、，再向膀胱内灌入无菌生理盐水胱，夹闭尿管，再向膀胱内灌入无菌生理盐水胱，夹闭尿管，再向膀胱内灌入无菌生理盐水胱，夹闭尿管，再向膀胱内灌入无菌生理盐水50 ml50 ml50 ml50 ml，以耻骨联合为水平点准确测量腹内压。当腹内压，以耻骨联合为水平点准确测量腹内压。当腹内压，以耻骨联合为水平点准确测量腹内压。当腹内压，以耻骨联合为水平点准确测量腹内压。当腹内压持续持续持续持续27cmH27cmH27cmH27cmH2 2 2 2O O O O时，应考虑有发生腹腔间隔综合征的可时，应考虑有发生腹腔间隔综合征的可时，应考虑有发生腹腔间隔综合征的可时，应考虑有发生腹腔间隔综合征的可能，应及时通知医
33、生做好相关处理。能，应及时通知医生做好相关处理。能，应及时通知医生做好相关处理。能，应及时通知医生做好相关处理。2 2 2 2、CVVHCVVHCVVHCVVH治疗治疗治疗治疗级级级级级级级级1215mmHg1620mmHg2125mmHg25mmH护理措施护理措施腹腔间隔综合征 定义：定义：定义：定义：4 4 4 46h6h6h6h内内内内3 3 3 3次准确测量腹内压，其最小值大于次准确测量腹内压，其最小值大于次准确测量腹内压，其最小值大于次准确测量腹内压，其最小值大于20mmHg20mmHg20mmHg20mmHg和（或）和（或）和（或）和（或）6 6 6 6小时内两次测量腹腔灌注压（平
34、均动脉压腹内压）小于小时内两次测量腹腔灌注压（平均动脉压腹内压）小于小时内两次测量腹腔灌注压（平均动脉压腹内压）小于小时内两次测量腹腔灌注压（平均动脉压腹内压）小于50mmHg,50mmHg,50mmHg,50mmHg,或或或或腹腔内出现新的脏器功能障碍。腹腔内出现新的脏器功能障碍。腹腔内出现新的脏器功能障碍。腹腔内出现新的脏器功能障碍。 危害：胃肠道和肝脏血流减少、功能障碍，胸腔容积和肺顺应性下降，危害：胃肠道和肝脏血流减少、功能障碍，胸腔容积和肺顺应性下降，危害：胃肠道和肝脏血流减少、功能障碍，胸腔容积和肺顺应性下降，危害：胃肠道和肝脏血流减少、功能障碍，胸腔容积和肺顺应性下降，回心血量减
35、少，心输出量降低，血压下降，肾脏灌注不足，肾功能不回心血量减少，心输出量降低，血压下降，肾脏灌注不足，肾功能不回心血量减少，心输出量降低，血压下降，肾脏灌注不足，肾功能不回心血量减少，心输出量降低，血压下降，肾脏灌注不足，肾功能不全等。全等。全等。全等。 治理措施：治理措施：治理措施：治理措施： a. a. a. a.手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗 b.b.b.b.非手术治疗：非手术治疗：非手术治疗：非手术治疗： 积极控制原发病积极控制原发病积极控制原发病积极控制原发病 半卧位体位，胃肠减压半卧位体位，胃肠减压半卧位体位，胃肠减压半卧位体位，胃肠减压 使用呋塞米或白蛋白加呋塞米脱水使用呋塞米
36、或白蛋白加呋塞米脱水使用呋塞米或白蛋白加呋塞米脱水使用呋塞米或白蛋白加呋塞米脱水 应用胃肠动力药物，保持肠道通畅应用胃肠动力药物，保持肠道通畅应用胃肠动力药物，保持肠道通畅应用胃肠动力药物，保持肠道通畅 CRRTCRRTCRRTCRRTCVVH持续静脉-静脉血液滤过原理模仿肾小球的工作原理模仿肾小球的工作原理模仿肾小球的工作原理模仿肾小球的工作原理模仿滤过功能：模仿滤过功能：模仿滤过功能：模仿滤过功能：将患者的血液通过管道动脉端引入血液滤过器，通将患者的血液通过管道动脉端引入血液滤过器，通将患者的血液通过管道动脉端引入血液滤过器，通将患者的血液通过管道动脉端引入血液滤过器，通过对流作用，将血液
37、中的水分和中、小分子物质滤过对流作用，将血液中的水分和中、小分子物质滤过对流作用，将血液中的水分和中、小分子物质滤过对流作用，将血液中的水分和中、小分子物质滤 出，形成滤过液出，形成滤过液出，形成滤过液出，形成滤过液模仿重吸收和再分泌功能：模仿重吸收和再分泌功能：模仿重吸收和再分泌功能：模仿重吸收和再分泌功能：通过置换液向血液中补充丢失的水分、电解质等通过置换液向血液中补充丢失的水分、电解质等通过置换液向血液中补充丢失的水分、电解质等通过置换液向血液中补充丢失的水分、电解质等内分泌功能：内分泌功能：内分泌功能：内分泌功能：不能模仿，可外源性加用不能模仿，可外源性加用不能模仿，可外源性加用不能模
38、仿，可外源性加用临床上多采用股静脉留置单针双腔管进行临床上多采用股静脉留置单针双腔管进行临床上多采用股静脉留置单针双腔管进行临床上多采用股静脉留置单针双腔管进行CVVHCVVH 置换液置换液置换液置换液动脉动脉动脉动脉静脉静脉静脉静脉废液废液废液废液置换方式与置换液配置置换方式与置换液配置(一)所谓的置换方式仅仅涉及有对流机制的治疗，如CVVH、CVVHD、CVVHDF等稀释的方法有三种：前稀释（置换）、后稀释（置换）、混合稀释（置换）稀释的方法有三种：前稀释（置换）、后稀释（置换）、混合稀释（置换）前稀释：在滤器前稀释前稀释：在滤器前稀释 优点：减少滤器凝血，延长滤器使用寿命；肝素使用剂量少
39、，出血发生率低优点：减少滤器凝血，延长滤器使用寿命；肝素使用剂量少，出血发生率低 缺点：有效清除率降低；需要更多的置换液；增加缺点：有效清除率降低；需要更多的置换液；增加QBQB以克服清除率的减少以克服清除率的减少后稀释：在滤器后稀释后稀释：在滤器后稀释 优点：不会因为血液稀释而降低清除率；需要的置换液少优点：不会因为血液稀释而降低清除率；需要的置换液少 缺点：抗凝剂的需要量增加；由于血液浓缩而降低超滤率缺点：抗凝剂的需要量增加；由于血液浓缩而降低超滤率混合稀释混合稀释 ：结合前后稀释的各自的优点：结合前后稀释的各自的优点 保留了前稀释保护滤器的功能，减少患者的经济负担，减少护士的工作强度保留
40、了前稀释保护滤器的功能，减少患者的经济负担，减少护士的工作强度 保留了后稀释使用置换液少的好处，减少患者的经济负担，保留了后稀释高效清除毒素的作用保留了后稀释使用置换液少的好处，减少患者的经济负担，保留了后稀释高效清除毒素的作用(二)置换液配置原则：无致热源；电解质浓度应保持在生理水平，可根据治疗目标进行个体化调节；缓冲系统可采用原则：无致热源；电解质浓度应保持在生理水平，可根据治疗目标进行个体化调节；缓冲系统可采用乳酸盐、碳酸氢盐和枸橼酸盐；渗透压保持在生理范围内乳酸盐、碳酸氢盐和枸橼酸盐；渗透压保持在生理范围内配方配方: :等渗液等渗液3000ml+3000ml+灭菌注射用水灭菌注射用水5
41、00ml+5%GS500ml+5%500ml+5%GS500ml+5%碳酸氢钠碳酸氢钠250ml+10%KCl10ml+25%MgSO250ml+10%KCl10ml+25%MgSO4 43.2ml3.2ml10%10%葡萄糖酸钙由单独一路静脉管理输入葡萄糖酸钙由单独一路静脉管理输入 葡萄糖酸钙容易和葡萄糖酸钙容易和Mg2+Mg2+、碳酸氢钠产生反应、碳酸氢钠产生反应具体剂量的调节依据血气分析结果具体剂量的调节依据血气分析结果HCOHCO3 3- -是人体最主要的缓冲剂，最符合机是人体最主要的缓冲剂，最符合机体的生理状态体的生理状态CVVH治疗护理要点治疗护理要点11、心理护理、心理护理、心理
42、护理、心理护理2 2、操作前准备、操作前准备、操作前准备、操作前准备 机器准备机器准备机器准备机器准备病人准备病人准备病人准备病人准备3 3、维持血管通路通畅、维持血管通路通畅、维持血管通路通畅、维持血管通路通畅 4 4、抗凝治疗的护理、抗凝治疗的护理、抗凝治疗的护理、抗凝治疗的护理 55、维持循环稳定、维持循环稳定、维持循环稳定、维持循环稳定 6 6、加强液体管理、加强液体管理、加强液体管理、加强液体管理 77、预防感染、预防感染、预防感染、预防感染 8 8、正确处理报警、正确处理报警、正确处理报警、正确处理报警 压力报警压力报警压力报警压力报警 平衡报警平衡报警平衡报警平衡报警 气泡报警气
43、泡报警气泡报警气泡报警 温度报警温度报警温度报警温度报警 漏血报警漏血报警漏血报警漏血报警疾病相关知识疾病相关知识：胰腺：腺体狭长，呈梭柱状。腺体狭长，呈梭柱状。质地柔软灰红色。胰位质地柔软灰红色。胰位于腹上部和左季肋部，于腹上部和左季肋部，紧贴腹后壁，为腹膜外紧贴腹后壁，为腹膜外器管。分为胰头，胰颈，器管。分为胰头，胰颈，胰体，胰尾四部分。胰胰体，胰尾四部分。胰管起自胰尾，贯穿于胰管起自胰尾，贯穿于胰全长，沿途收纳胰液，全长，沿途收纳胰液，最后与胆总管汇合开口最后与胆总管汇合开口于十二指肠降部的十二于十二指肠降部的十二指肠大乳头。副胰管细指肠大乳头。副胰管细而短，收纳胰头前上部而短，收纳胰头
44、前上部的胰液，开口于十二指的胰液，开口于十二指肠小乳头。肠小乳头。 疾病相关知识疾病相关知识：胰腺具有外分泌和内分泌两种功能 、胰腺外分泌：胰液，胰液中含大量水以外，还有无机成分和有机成分。、胰腺外分泌：胰液，胰液中含大量水以外，还有无机成分和有机成分。、胰腺外分泌：胰液，胰液中含大量水以外，还有无机成分和有机成分。、胰腺外分泌：胰液，胰液中含大量水以外，还有无机成分和有机成分。 无机成分无机成分无机成分无机成分: : : :胰液中主要的阳离子：胰液中主要的阳离子：胰液中主要的阳离子：胰液中主要的阳离子：NaNaNaNa+ + + +、K K K K+ + + +; ; ; ;主要的阴离子：主
45、要的阴离子：主要的阴离子：主要的阴离子：HCO3HCO3HCO3HCO3- - - -、 CLCLCLCL- - - - 有机成分：主要是蛋白质，由多种消化酶组成：淀粉水解酶、脂肪水解酶、有机成分：主要是蛋白质，由多种消化酶组成：淀粉水解酶、脂肪水解酶、有机成分：主要是蛋白质，由多种消化酶组成：淀粉水解酶、脂肪水解酶、有机成分：主要是蛋白质，由多种消化酶组成：淀粉水解酶、脂肪水解酶、蛋白水解酶（胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、激肽释放酶等）。蛋白水解酶（胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、激肽释放酶等）。蛋白水解酶（胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、激肽释放酶等）。蛋白水解酶（胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹
46、性蛋白酶、激肽释放酶等）。2 2 2 2、胰腺内分泌：、胰腺内分泌：、胰腺内分泌：、胰腺内分泌： 源于胰岛源于胰岛源于胰岛源于胰岛, , , ,在胰体尾部较多。在胰体尾部较多。在胰体尾部较多。在胰体尾部较多。 A A A A细胞产生胰高糖素细胞产生胰高糖素细胞产生胰高糖素细胞产生胰高糖素 B B B B细胞最多，产生胰岛素细胞最多，产生胰岛素细胞最多，产生胰岛素细胞最多，产生胰岛素 D D D D细胞产生抑生长激素细胞产生抑生长激素细胞产生抑生长激素细胞产生抑生长激素 D1D1D1D1细胞产生胰血管活性肠肽细胞产生胰血管活性肠肽细胞产生胰血管活性肠肽细胞产生胰血管活性肠肽 F F F F细胞产
47、生胰多肽细胞产生胰多肽细胞产生胰多肽细胞产生胰多肽胰腺避免自身消化生理性防护作用胰腺避免自身消化生理性防护作用胰腺避免自身消化生理性防护作用胰腺避免自身消化生理性防护作用定义定义急性胰腺炎 是多种病因导致胰腺分泌的消化酶在胰腺内被激活后引起胰腺是多种病因导致胰腺分泌的消化酶在胰腺内被激活后引起胰腺是多种病因导致胰腺分泌的消化酶在胰腺内被激活后引起胰腺是多种病因导致胰腺分泌的消化酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的化学性炎症反应。临床组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的化学性炎症反应。临床组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的化学性炎症反应。临床组织自身消化、水肿、出血甚至坏死
48、的化学性炎症反应。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血胰酶升高为特点。以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血胰酶升高为特点。以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血胰酶升高为特点。以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血胰酶升高为特点。 近近近近年年年年的的的的研研研研究究究究提提提提示示示示胰胰胰胰腺腺腺腺组组组组织织织织损损损损伤伤伤伤过过过过程程程程中中中中，一一一一系系系系列列列列炎炎炎炎性性性性介介介介质质质质，如如如如氧氧氧氧自自自自由由由由基基基基、血血血血小小小小板板板板活活活活化化化化因因因因子子子子、前前前前列列列列腺腺腺腺素素素素等等等等，可可可可引引引引起起起起胰胰胰胰腺腺腺腺血血血
49、血液液液液循循循循环环环环障障障障碍碍碍碍，导导导导致致致致急急急急性性性性胰胰胰胰腺腺腺腺炎炎炎炎的发生和发展。的发生和发展。的发生和发展。的发生和发展。 发病机制：发病机制：发病机制：发病机制： 各种原因导致胰腺分泌的胰酶在胰腺内被激活，对胰腺组织各种原因导致胰腺分泌的胰酶在胰腺内被激活，对胰腺组织各种原因导致胰腺分泌的胰酶在胰腺内被激活，对胰腺组织各种原因导致胰腺分泌的胰酶在胰腺内被激活，对胰腺组织“ “自身消化自身消化自身消化自身消化” ”胰腺分泌旺盛；胰腺血液循环障碍；胰腺分泌旺盛；胰腺血液循环障碍；胰液排泄不畅；生理性胰蛋白酶原抑制物减胰液排泄不畅；生理性胰蛋白酶原抑制物减少少1
50、1、胆道疾病：胆道结石、胆道感染、胆道蛔虫、胆道疾病：胆道结石、胆道感染、胆道蛔虫症等症等（我国常见）（我国常见）2 2、胰管阻塞、胰管阻塞3 3、酗酒和暴饮暴食、酗酒和暴饮暴食（国外常见）（国外常见）4 4、其他：手术与创伤、内分泌与代谢障碍（、其他：手术与创伤、内分泌与代谢障碍（高高脂血症、高钙血症脂血症、高钙血症 ）、感染、药物、遗传变异等）、感染、药物、遗传变异等5 5、特发性胰腺炎（、特发性胰腺炎（病因不明病因不明）病因病因分型分型按病情轻重分为：轻症急性胰腺炎（轻症急性胰腺炎（MAPMAP）：预后较好）：预后较好重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（SAPSAP）：病死率高）：病死率高关
51、键：有无器官功能障碍或局部并发症按病理改变分类急性单纯水肿型胰腺炎急性单纯水肿型胰腺炎(90%)(90%)：预后较好预后较好急性出血坏死型胰腺炎急性出血坏死型胰腺炎( (少见少见) )：病死率高病死率高重症急性胰腺炎概念及分期重症急性胰腺炎概念及分期概念：概念：重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（SAPSAPSAPSAP）是指急性胰腺炎伴有器官功能）是指急性胰腺炎伴有器官功能）是指急性胰腺炎伴有器官功能）是指急性胰腺炎伴有器官功能障碍，或胰腺出现坏死、脓肿，假性囊肿等局部并发症。全身障碍，或胰腺出现坏死、脓肿，假性囊肿等局部并发症。全身障碍，或胰腺出现坏死、脓肿，假
52、性囊肿等局部并发症。全身障碍，或胰腺出现坏死、脓肿，假性囊肿等局部并发症。全身炎性反应综合征（）和多器官功能障碍综合征（炎性反应综合征（）和多器官功能障碍综合征（炎性反应综合征（）和多器官功能障碍综合征（炎性反应综合征（）和多器官功能障碍综合征（）是重症胰腺炎患者最突出的问题）是重症胰腺炎患者最突出的问题）是重症胰腺炎患者最突出的问题）是重症胰腺炎患者最突出的问题根据重症急性胰腺炎的病程可归纳为三期根据重症急性胰腺炎的病程可归纳为三期根据重症急性胰腺炎的病程可归纳为三期根据重症急性胰腺炎的病程可归纳为三期急性反应期：急性反应期：急性反应期：急性反应期：自发病至自发病至2 2周左右，因大量的腹腔液渗出，麻痹周左右，因大量的腹腔液渗出，麻痹的肠腔使液体积聚、呕吐及出血，使血容量剧减，可致休的肠腔使液体积聚、呕吐及出血，使血容量剧减，可致休克、呼衰、肾衰等并发症克、呼衰、肾衰等并发症全身感染期：全身感染期：全身感染期：全身感染期：发病发病2 2周至周至2 2月左右，以全身细菌感染，真菌感染月左右，以全身细菌感染，真菌感染和二重感染为主要表现。和二重感染为主要表现。残余感染期：残余感染期：残余感染期：残余感染期：发病发病2-32-3月以后，主要表现为全身营养不良，后月以后，主要表现为全身营养不良，后腹膜感染等。腹膜感染等。
