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1、2012版ACR痛风管理指南Gout has been called “king of diseases” 病中之王 “disease of kings” 王者之病Today, the term gout is used to represent a heterogeneous group of diseases found e x c l u s i v e l y i n h u m a n se x c l u s i v e l y i n h u m a n s that include the following characteristics:1. Elevated serum
2、urate concentration (hyperuricemia) 高尿酸血症Hyperuricemia is defined as a serum urate level greater than 6 . 8 m g /6 . 8 m g / d Ld L 2. Recurrent attacks of acute arthritis in which monosodium urate monohydrate crystals are demonstrable in synovial fluid leukocytes 急性痛风性关节炎反复发作3. Aggregates of sodium
3、 urate monohydrate crystals (tophi) deposited chiefly in and around joints, which sometimes lead to deformity and crippling尿酸盐单水晶体在关节及其周围的聚集（痛风石）4. Renal disease involving glomerular, tubular, and interstitial tissues and blood vessels 肾脏病变5. Uric acid nephrolithiasis 尿酸结石Clinical Featuresasymptomat
4、ic hyperuricemia无症状高尿酸血症 acute gouty arthritis急性痛风性关节炎 intercritical gout or interval gout 间歇期痛风 chronic gouty arthritis慢性痛风性关节炎acute gouty arthritisA single joint single joint is involved in about 85% to 90% of first attacks. The initial attack is polyarticularpolyarticular in 3% to 14% The first m
5、etatarsophalangeal joint first metatarsophalangeal joint being the most commonly affected site.Acute attacks rarely affect rarely affect the shoulders, hips, spine, sacroiliac jointssacroiliac joints, sternoclavicular joints, acromioclavicular joints, or temporomandibular joints.Urate deposition and
6、 subsequent gout appear to have a predilection for previously damaged joints, such as in Heberden'sHeberden's nodes nodes of older women.The course of untreated acute gout is highly variable. Mild attacks Mild attacks may subside in several hours or persist in several hours or persist for on
7、ly a day or two for only a day or two and never reach the intensity described for the classic attack. Severe attacks Severe attacks may last days to weeksdays to weeks.痛风管理的基础性建议痛风患者应该学习合理的饮食习惯和生活习惯需要避免引起继发性高尿酸血症的因素除非必须，否则避免使用引起尿酸增高的药物需要评估痛风的严重程度（是否有痛风石，痛风的发作次数等等）痛风的非药物治疗指南首先强调了患者宣教的重要性，单纯饮食及生活方式干预可
8、在一定程度上起到降尿酸和（或）预防急性痛风关节炎发作的作用。饮食控制 限制短时间内大量摄入富含嘌呤的食物，限制富含嘌呤的肉类、海鲜及果糖饮料的摄入，推荐低脂或脱脂乳制品和蔬菜； 减少酒精摄入（特别是啤酒、白酒和烈酒），避免酗酒，疾病活动的患者须戒酒，尤其是药物无法有效控制病情进展及慢性痛风性关节炎患者。研究人员将食物建议分为三类：避免食用、限制食用和鼓励食用。客观的说，这些建议都是来自某些孤立的临床研究，而不是大规模多中心临床研究或meta分析。关于某些食物（樱桃、坚果和豆类）的建议研究人员也有分歧。避免食用：富含高嘌呤的动物内脏、果糖含量高的甜食饮料和汽水。痛风发作期间避免饮酒，非发作期间也
9、需严格限酒。限制食用：牛肉、羊肉、猪肉、嘌呤含量高的海鲜（沙丁鱼和贝壳类）、自然很甜的果汁、食盐和酒（尤其是啤酒）。鼓励食用：低脂乳制品和蔬菜。急性痛风性关节炎发作的基本治疗原则急性痛风性关节炎发作必须采取药物治疗必须采取药物治疗，且最好在发病之初的24小时内开始。如果在ULT过程中出现急性痛风性关节炎发作，不须暂停降尿酸药物。要让患者知道诱发痛风性关节炎急性发作的原因，一旦发作，患者应知晓基本处理原则；要让患者认识到痛风是体内尿酸过度积累所致，只有进行有效的ULT，才能达到理想疗效。急性痛风性关节炎1. 急性痛风发作24小时内开始药物治疗。2.降尿酸药物需要继续服用。3.非甾体类抗炎药（NS
10、AID）、糖皮质激素和口服秋水仙碱是痛风急性发作期的一线推荐用药。如果发作严重，则可联合使用这些药物。不过不建议NSAID和糖皮质激素联用，因为这两个要的胃肠道副作用会叠加，有一定风险。4.在疼痛的关节可以采用冰块外敷。5.为预防痛风发作，降尿酸治疗的同时可以同时使用NSAID或秋水仙碱，如果这两个药物有禁忌症或患者不能耐受，则可以考虑使用强的松等糖皮质激素替代。acute gouty arthritisThe timing of therapy initiation is more important than the choice of drugWith any of these agen
11、ts, the sooner the drug is started, the more rapidly a complete response will be attainedNSAID的使用 服用NSAID应遵循FDA或欧洲药物管理局（EMA）批准的剂量足量服用。在传统NSAID不耐受或有禁忌时，可使用环氧合酶2（COX-2）抑制剂，如塞来昔布等，但也有专家指出，COX-2抑制剂治疗急性痛风性关节炎的风险效益比并不清楚，应用时须慎重。患者须坚持使用NSAID直至急性关节炎发作完全缓解。同时患有其他疾病或有肝肾功能损害的患者应酌情减量。秋水仙碱的使用 指南推荐发作后3636小时内小时内 服用
12、秋水仙碱。鉴于其不良反应明显，目前更倾向于小剂量治疗，即起始剂量为1.2 mg，1小时后再服用0.6 mg，12小时后按预防性抗炎治疗剂量（0.6 mg qd或0.6 mg bid）直至症状完全缓解。中、重度肾功能不全患者须减量。糖皮质激素的应用 指南推荐糖皮质激素可用于控制急性痛风性关节炎症状;12个大关节受累者可予关节腔内注射；多关节受累或关节位置不宜接受关节腔注射者可口服泼尼松；不能口服泼尼松者可予静脉或肌肉注射甲泼尼龙。初始治疗无效的急性痛风性关节 炎指南中将疗效不理想定义为24小时内VAS改善20%或24小时后VAS改善50%。考虑急性痛风性关节炎诊断是否正确；若诊断无误，可尝试换另
13、一类单药或加用一种药物联合治疗。目前已开始试用生物制剂治疗难治性痛风性关节炎，但白细胞介素1抑制剂的疗效尚未得到专家一致肯定。降尿酸治疗非药物治疗适用于所有患者，经非药物治疗血尿酸（SUA）仍7 mg/dl者，应予药物治疗。降尿酸药物治疗建议1.凡是确诊有痛风石痛风石的痛风患者都可以使用降尿酸药物（别嘌醇等）治疗2.频繁发作的痛风（每年发作大于等于每年发作大于等于2 2次次）患者也可以使用此类药物3.痛风合并慢性肾病合并慢性肾病（2期或以上）或者过去有过尿路尿路结石结石的患者也被推荐使用此类药物4.最低治疗目标治疗目标是将血清尿素水平降低到6mg/dl以下，对于痛风性关节炎症状长期不缓解或有痛
14、风石的患者，SUA应5 mg/dl。5.推荐别嘌醇或非布索坦为一线降尿酸用药别嘌醇或非布索坦为一线降尿酸用药对XOI有禁忌或不耐受者可换用促尿酸排泄药，但肌酐清除率（CCr）50 ml/min者不宜使用。6.如果痛风已经发作则需要考虑联合使用联合使用降尿酸药物和抗炎药物与传统观念不同，指南指出，在急性痛风性关节炎发作期，在恰当抗炎治疗后，可开始ULT。7.别嘌醇方案推荐初始剂量100 mg/d（慢性肾脏病4期及以上者为50 mg/d）； 每25周渐加量；维持最大治疗剂量（300 mg/d）使SUA降至目标值以下，肾功能不全者，只要对其充分宣教及规肾功能不全者，只要对其充分宣教及规律监测药物毒性
15、反应，也可按此剂量治疗律监测药物毒性反应，也可按此剂量治疗；美国食品与药物管理局（FDA）推荐的别嘌醇和非布索坦最大剂量分别为800 mg/d和80 mg/d，考虑到指南的全球应用，在此将非布索坦最大剂量调整为120 mg/d。建议用药前筛查人白细胞抗原（HLA）-B*5801基因型。研究证实，汉族人群HLA-B*5801基因频率较高，且该基因阳性是别嘌醇过敏高危因素之一，故在国内对其进行筛查或为预防别嘌醇过敏有效手段。8.丙磺舒是促进尿酸排泄的最佳选择丙磺舒是促进尿酸排泄的最佳选择其他包括非诺贝特和氯沙坦非诺贝特和氯沙坦；尿结石病史为此类药物禁忌证；CCr50 ml/min时不宜将丙磺舒作为
16、一线用药；用药前及用药中须监测尿液中尿酸浓度用药前及用药中须监测尿液中尿酸浓度；通过增加液体摄入、碱化尿液及监测尿液pH值预防尿结石形成。9.如果尿酸水平顽固性增高，则可以考虑联用黄嘌呤氧化酶抑制剂（别嘌醇或布索坦）和促进尿酸排泄的药物（如丙磺舒）2012年ACR痛风治疗指南病学分会痛风 诊疗指南的不同1、一线降尿酸药选择：ACR指南推荐的一线降尿酸药是别嘌醇和非布索坦，非布索坦首次作为一线药推荐，丙磺舒是至少对一种黄嘌呤氧化酶抑制剂禁忌或不能耐受，才作为一线的促尿酸排泄药; 而中国指南未推荐非布索坦，中国指南推荐的苯溴马隆，ACR指南未推荐(美国没上市)。有尿路结石史和尿尿酸升高者，ACR指南禁用促尿酸排泄药，而中国指南推荐尿路结石史者慎用，尿尿酸升高者未提及。2、开始降尿酸时间：ACR指南建议在开始有效抗炎止痛后就可开始降尿酸治疗;
