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1、浙江大学医学院硕士学位论文表浅性膀胱癌钬激光切除疗效观察姓名：胡林义申请学位级别：硕士专业：外科学（泌尿外科）指导教师：杜传军20080401摘要目的：膀胱癌是临床常见恶性肿瘤之一，钬激光是新近几年发展起来的用于治疗膀胱癌的技术之一。本文观察分析我院采用钬激光治疗表浅性膀胱癌的临床疗效。方法：选取我院泌尿外科2 0 0 5 年1 月至2 0 0 6 年1 2 月表浅性膀胱癌病例共5 2 例，其中男性4 2 例，女性1 0 例，平均年龄6 8 岁。肿瘤单发3 2 例、多发2 0 例。病理分级G l G 2 ，分期T 1 T 2 。肿瘤直径O 5 4 5 c m 。3 6 例并发其他疾病( 6 9
2、 ) ，包括慢性支气管炎并肺心病、高血压、缺血性心脏病、糖尿病、膀胱结石、前列腺增生。均采用硬膜外麻醉，截石位，生理盐水冲洗灌注，钬激光参数能量1 0 1 5 J ，频率2 0 H p 3 0 H z ，功率2 0 4 5 W ，对肿瘤边缘1 2 c m以内的膀胱粘膜进行切除。术后常规丝裂霉素膀胱灌洗化疗。结果：本组病例均一次切除成功，手术时间1 5 5 0m i n ，平均2 5 m i n 。术中平均出血量 3 0 c m 3 枚；位于三角区1 9 枚，顶壁7 枚，侧壁5 0枚，前壁6 枚，后壁7 枚；初发肿瘤4 0 例，复发者1 2 例。肿瘤位于闭孔神经反射区2 8 例，输尿管口旁4 例
3、。仪器：采用美国科医人公司( C o h e r e n t ) 大功率1 0 0 w 钬激光系统( V c r s aP u l s eP o w e r s u i t eH o l m i u mL a s e r ) 。3 6 5um 或5 5 0pm 直射式激光光纤，操作镜为采用O I y m p u s 2 7 F 连续冲洗的经尿道钬激光切除镜，采用5 F 输尿管导管作为钬激光光纤外套管。钬激光膀胱肿瘤切除术设置参数：能量1 O 1 5 J ，频率2 0 H z 3 0 H z ，功率2 0 4 5 W 。钬激光膀胱结石碎石术激光参数：能量1 O 1 5 J ，频率1 0 H z
4、1 5 H z ，钬激光前列腺剜除术激光参数：能量2 0 J ，频率4 0 ，5 0 H z 。手术方法采用硬膜外麻醉，截石位，经尿道置入操作镜。观察肿瘤大小、数目、形态、位置，术中以生理盐水充盈膀胱，采用连续灌注。使用时激光光纤外套一5 F 输尿管导管，导管末端接肝素帽以固定激光光纤，光纤略推出导管2 3m m 。将内置钬激光光纤的5 F 输尿管导管靠近肿瘤，沿肿瘤基底周围正常组织扇形切割，在水流的冲击下，肿瘤向上方掀起，肿瘤基底部良好暴露，在内镜下能一5 一很清晰分辨肿瘤组织和正常肌层组织，沿肌层表面完整切除肿瘤。较大血管出血时，把光纤对准血管稍离开后连击以止血。 3 c m 者可用E l
5、 i c 冲洗出或用异物钳拉出，特别大者可用钬激光切成数块后取出。合并膀胱结石者先粉碎结石；合并前列腺增生者先予切除膀胱肿瘤，再行经尿道钬激光前列腺剜除术( H o L E P ) 。术后常规丝裂霉素( M M C ) 2 0 m g膀胱灌洗化疗，1 次周，6 周后改1 次月，持续半年。每3 个月门诊复查并行膀胱镜检查，持续1 年。结果本组5 2 例8 9 枚膀胱肿瘤均一次切除成功，手术时间15 5 0m i n ，平均2 5m i n 。术中平均出血量 1 5 m l ( 5 例合并前列腺增生同时行H o L E P ，平均出血量 7 0 m 1 ) ，伴发结石粉碎，无闭孔神经反射发生，无T
6、 U R S ( 电切综合征) 发生，2 例膀胱穿孔，无输尿管口狭窄，无术后继发性出血及心脑血管意外等严重并发症发生。术后无需膀胱冲洗，导尿管留置时间1 4 d ，平均3 d 。术后住院3 6 d ，平均4 d 。术后病理示移行细胞癌I I I 级。平均随访1 年，无尿道狭窄发生；4 例复发( 复发率8 ) ，其中l 例原位复发( 复发率2 ) 。讨论膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，首诊时7 0 7 5 为S B C ，其肿瘤特性是易于复发，治疗上选择一种安全、简便、微创伤、复发率低的手术方式已成为关键问题。而充分利用泌尿系统天然腔道的腔内治疗技术则能满足这些要求。T u R B T 作为腔
7、内治疗s B c 的金标泄2 ，仍有其不足之处，如操作难度大、出血多、易引起闭孔神经反射、易导致膀胱穿孔、易误伤输尿管口、易引起T U R S( 电切综合征) 、尿道狭窄风险、肿瘤残留和播散种植风险、标本易被烧灼破坏无法进行病理分期等2 2 2 5 1 。而激光技术的发展则大大的消除了诸多不利因素，激光手术可以凝固，也可以汽化，文献报道激光技术治疗膀胱癌的疗效及复发率与经尿道手术相近，但是安全性则大大提高【2 6 ，2 7 1 。钬激光除了良好的凝固气化特性，还有高效精确的切割能力，方向性好，一6 一周围组织损伤小，安全性好，并具有碎石功能，是一种多用途、多特性的外科激光，在泌尿外科领域应用越
8、来越广泛。由于钬激光波长恰位于水的吸收范围，而人体组织主要由水构成，故钬激光无组织选择性，对组织的作用不随组织成分的改变而改变，手术效果均一2 引，且脉冲时间远远小于组织的热传导时间( 1 m s ) ，同时有约9 5 能量的被周围5 m m 的水介质吸收，故其对周围组织热损伤极小2 9 ，3 0 1 。自1 9 9 4 年美国的J o n s o n 【3 u 首先报道了使用钬激光治疗膀胱癌的经验后，钬激光的优点逐渐被大家熟悉，钬激光应用于膀胱癌的治疗经验也不断累积。分析本组5 2 例病例，不难发现，钬激光治疗表浅性膀胱癌有着以下几点优势：钬激光有良好的止血效果，操作视野清晰，手术时间短，损
9、伤小，恢复快，老年高危患者也可以接受此手术。本组5 2 例术中平均出血量 1 5 m l ( 5 例合并前列腺增生同时行H o L E P ，平均出血量 7 0 m 1 ) 。出血少使得视野更加清晰，因此可以更好看清每个层次，增加肿瘤切除的彻底性，加快切除效率，减少不必要的损伤。由于手术损伤小，老年高危患者不再是手术禁忌，本组3 2 例7 0 岁以上老年患者( 其中8 0 岁8 例，合并心血管及或肺部疾病者2 8 例) ，均无心脑血管意外等严重术后并发症发生。激光能量无电场效应，不会刺激闭孔神经，可以避免闭孔神经反射引起严重并发症。闭孔神经反射是T U R B T 术中电切侧壁尤其是闭孔神经反
10、射区肿瘤时常见的导致膀胱穿孔尿外渗及肠道或盆腔内血管的损伤破裂的原因，即使常规行闭孔神经阻滞，仍有较大的闭孔神经反射导致穿孔的风斛3 2 1 。而钬激光则完全没有这种担忧。激光穿透深度仅为0 4 m m ( 相比电切5 m m ) ，对周围组织热损伤小，可以 h确保手术的精确性和安全性，减少了膀胱穿孔的机会。本组出现2 例膀胱穿孔，均位于膀胱顶部，考虑操作者早期技术不熟练及气化产生的气泡聚集顶部影响视野及钬激光操作引起，但患者即使穿孔后恢复仍较快，且无冲洗液外渗导致T U R S 等并发症发生，均于术后第6 天出院。输尿管口旁肿瘤是膀胱肿瘤中较难处理的一种，由于肿瘤距输尿管口较近，易损伤输尿管
11、下段而引起返流，手术瘢痕可引起输尿管口狭窄。一般认为距输尿管口 2 c m 的肿瘤不适用腔内手术一7 一治疗，本组4 例输尿管口附近的肿瘤进行保留输尿管口的切除后无输尿管口狭窄，尿液返流等并发症发生，随访一年输尿管口形态完整，喷尿通畅，无。肾盂： 输尿管积水，且未见肿瘤原位复发。充分体现了钬激光的精确性和安全性，并适合输尿管口附近肿瘤的切除，与文献报道相符3 3 1 。由于手术时激光以非接触方式切割肿瘤，减少了对肿瘤的挤压，从而减少了癌细胞扩散种植，并且可以精确地解剖出肿瘤基底部较深的层次及肿瘤周围较大的范围，使得切除更加彻底，从而也减少了肿瘤原位复发的机会。而膀胱癌具有多中心生长的特点，任何
12、保留膀胱的手术治疗都有一定的复发率。有人认为膀胱肿瘤多灶性发生的原因是种植产生的，多发的肿瘤来源于相同的起始细胞【3 4 】。而脱落的瘤细胞具有较强的诱导血管形成能力，易附壁后继续生长而引起复发【35 | 。因此，有效地清除和杀灭脱落瘤细胞是降低复发率的重要手段。研究统计不用药物灌注治疗复发可高达3 0 9 0 ( 激光治疗复发率为1 5 3 7 嘲1 3 6 - 3 8 1 。研究表明术后采用膀胱灌注化疗能够使复发率减少5 0 【3 9 1 。本组钬激光切除膀胱肿瘤后辅以5 2 例随访一年复发率为8 ( 原位复发2 ) 。钬激光在切割软组织的同时可以封闭淋巴管，不仅减少了癌细胞的脱落量，并且
13、可以通过汽化作用破坏脱落的癌细胞，使其碎裂，产生的细胞碎片作为抗原引起体内主动免疫，介导一系列针对肿瘤细胞的免疫杀伤反应，从而降低复发率。其它优点包括：较完整的切除肿瘤，可以保证肿瘤标本的完整性，以得到更加准确的术后病理分期及分级，获得准确肿瘤分期例数明显多于T U I 强T 【4 0 】。采用光纤，避免电切镜绝缘性能不好灼伤尿道引起的尿道狭窄，文献报道经尿道电切手术尿道狭窄的发生率为2 1 5 2 】，本组无一例术后出现尿道狭窄。术中可使用生理盐水灌注膀胱，不会因过度吸收造成低钠血症等T U R S ，从而降低老年高危患者的手术风险。可以同时处理膀胱结石，对于合并前列腺增生的患者，可以同时行
14、H o L E P 。H o L E P 是近年开展的治疗B P H 的新方法，其治疗B P H 的安全性和有效性已得到广泛的认同【4 2 ，4 3 】。另外钬激光所需内窥镜设备简单，手术操作较T U R B T 容易掌握，并且由于其稳定的安全性，使得学习曲线更短。由于钬激光治疗创面愈合快，留置导尿管的时间短，且有文献报道在局麻一8 一下行钬激光肿瘤切耐3 9 1 ，使得手术甚至可以在门诊完成。结论钬激光治疗表浅性膀胱癌操作较简单，手术时间短，出血少，术中术后并发症少，住院时间短，近期复发率较低，对患者打击小，年老体弱患者也可以安全应用，是治疗表浅性膀胱癌的高效、安全的方法。一9 一参考文献【
15、1 】 2 】 3 】f 4 【5 】 6 】【7 】【8 】【9 】【1 0 【1 l 】【1 2 】【1 3 】N a t i o n a lC a n c e rI n S t i t u t eS u r v e i l l a n c e ，E p i d e m i o l o g y ，a n dE n dR e s u l t SC a n c e rs t a t i s t i c sR e V i e wh t t p ：s e e r c a n c e r g o v c s r 厂19 7 5 _ 2 0 0 2 r e s u l t 等- m e 唱e d S
16、e c t 一2 7 W i n a r y 二b l a d d e r p d f A c c e s s e dF e b r u a T y13 ，2 0 0 6P a r k i nM D ，B r a yEF e r l a yJ ，e ta 1 G l o b a IC a I l c e rS t a t i S t i c s ，2 0 0 2 C AC a n c e rJC l i n ，2 0 0 5 ，5 5 ：7 4 1 0 8J e m a lA ，S i e g e lR ，W a r dE ，e ta I C a n c e rS t a t i s t i c s ，2 0 0 8 C AC a n c e rJC l i n ，2 0 0 6 ，5 6 ：1 0 6 1 3 0F l e s h n e rN E ，H e l l rH W ：s t e w a r tA
