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1、 NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines ) 急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病 Version 1.2013 四川省人民医院血液科 NATIONAL COMPREHENSIVE CANCER NETWORK ACUTE LYMPHOBLASTIC LEUKEMIA - Version 1.2013 第 2 页 共 56 页 NCCN 急性淋巴细胞白血病专家组成员 诊断（ALL-1） 检查和危险度分层（ALL-2） Ph+ALL（AYA）诱导治疗和巩固治疗（ALL-3） Ph+ALL（Adult）诱导治疗和
2、巩固治疗（ALL-4） Ph-ALL（AYA）诱导治疗和巩固治疗（ALL-5） Ph-ALL（Adult）诱导治疗和巩固治疗（ALL-6） 监测（ALL-7） 复发/难治性疾病，治疗（ALL-7） 常见 ALL 亚型的典型免疫表型（ALL-A） 支持治疗（ALL-B） 髓外受累的评价和治疗（ALL-C） 化疗原则（ALL-D） 疗效标准（ALL-E） 评价微小残留病（ALL-F） 基于 BCR-ABL KD 突变状态的治疗选择（ALL-G） 目目 录录 NATIONAL COMPREHENSIVE CANCER NETWORK ACUTE LYMPHOBLASTIC LEUKEMIA - Ve
3、rsion 1.2013 第 3 页 共 56 页 NCCNNCCN急急性淋巴性淋巴细胞白血病专家组成员细胞白血病专家组成员 临床试验：NCCN认为，任何癌症病人都可以在临床试验中得到最好的治疗，因此特别鼓励参与临床试验。 网络查询NCCN成员机构的临床试验，请点击：nccn.org/clinical trials/phsician.html。 NCCN证据共识分级：除非有其它特别说明，所有的推荐为2A级。见NCCN证据和共识分级。 本指南作为一项共识声明，反映了作者们对当前被认可的治疗方法的观点。任何临床医生使用或参考本指南，应根据其所处临床环境进行独立的医学判断，以决定病人 的治疗方案。国
4、家综合癌症网络对该指南的内容及其使用不作任何建议或担保，并且不为此承担任何责任。本指南的版权为国家综合癌症网络所有。所有权保留。因此 本指南及其注释未经NCCN的书面同意，不能以任何形式被复制。 NATIONAL COMPREHENSIVE CANCER NETWORK ACUTE LYMPHOBLASTIC LEUKEMIA - Version 1.2013 第 4 页 共 56 页 UPDATES 总结总结 NCCNNCCN 急性淋巴胞白血病指南急性淋巴胞白血病指南 20132013 年第年第 1 1 版较版较 20122012 年第年第 2 2 版的改变包版的改变包括：括： MS-1 更
5、新了讨论部分以反映流程图中的变化。 ALL-1 修改了脚注“F” ，增加“ （TKI 时代前定义为高危） ”到BCR-ABL。 （也适用于 ALL-5 和 ALL-6） ALL-2 增加了脚注“G” ： “以下所列代表最低推荐；根据临床症状及临床医生的判断可能需要其它检查。 ” ALL-5 修改了巩固治疗：如果有供者，考虑异基因HSCT（特别是MRD+或高危细胞遗传学WBC计数30109/LB系列或50109/LT系列、亚二倍体或MLL重排） 。 修改了脚注“V” ： “根据一些ALL研究，高WBC计数（B系列30109/L或T系列50109/L）考虑为高危因素。资料显示，与儿童比较，成人WB
6、C计数对预后的影响尚未完全确立。 ” ALL-6 修改了巩固治疗：如果有条件，考虑异基因HSCT（特别是MRD+或高危细胞遗传学WBC计数30109/LB系列或50109/LT系列、亚二倍体或MLL重排） 。 修改了脚注“V” ： “根据一些ALL研究，高WBC计数（B系列30109/L或T系列50109/L）考虑为高危因素。资料显示，与儿童比较，成人WBC计数对预后的影响尚未完全确立。 ” ALL-7 治疗：异基因 HSCT 去掉推荐的修饰语“如果达到缓解” 。 增加了脚注“AA” ： “对于异基因 HSCT 后复发的病人，可考虑第二次异基因 HSCT 和/或供者淋巴细胞输注（DLI） 。
7、” 治疗：Ph+ALL（AYA） ：去掉供者淋巴细胞输注的推荐。 ALL-A 增加了来自 ALL-1 与病理相关的脚注。 NATIONAL COMPREHENSIVE CANCER NETWORK ACUTE LYMPHOBLASTIC LEUKEMIA - Version 1.2013 第 5 页 共 56 页 UPDATES 总结总结 NCCNNCCN 急性淋巴胞白血病指南急性淋巴胞白血病指南 20132013 年第年第 1 1 版较版较 20122012 年第年第 2 2 版的改变包括：版的改变包括： ALL-B 1/4 控制感染；预防性抗生素改为预防性抗感染。 预防性抗感染；抗病毒预防
8、：去掉了声明“中性粒细胞减少期间（以及移植受者 HSCT 后至少 30 天） ” 。增加了下列预防性推荐： “ VZV 预防（如阿昔洛韦） ，移植病 人移植后至少 1 年； HBV 预防（如阿德福韦，恩替卡韦，拉米夫定） ，HSCT 后根据 HBV 血清学至少 6-12 个月。 ” 预防性抗感染；CMV 感染处理改为 CMV重新激活的处理。 增加了脚注“1” ： “可能是开始甲氨喋呤为基础的治疗前应考虑的与甲氨喋呤相互作用的重要药物。 ” 类固醇处理；类固醇诱导的精神或情绪变化的推荐增加“考虑减量” 。 ALL-B 3/4 修改了全身过敏反应部分：永久停用 PEG-门冬酰胺酶或天然 E.col
9、i 门冬酰胺酶；如下使用 Erwinia chryssanthemi 门冬酰胺酶：使用 PET-门冬酰胺酶替代的剂量： 推荐剂量为 25,000IU/m IM，每周 3 次（周一/周三/周五）共 6 次。使用天然 E.coli 门冬酰胺酶替代的剂量：推荐剂量为每个计划剂量 25,000IU/m IM。 胰腺炎；合并 1 级和 2 级推荐：无症状性淀粉酶或脂肪酶升高3.0ULN（化学性胰腺炎）或只有影像学异常，继续使用门冬酰胺酶；密切观察淀粉酶或脂肪酶升 高水平。无症状性化学性胰腺炎，继续使用门冬酰胺酶，但密切观察病人，出现症状性胰腺炎则早期治疗。合并 3 级和 4 级推荐：临床型胰腺炎（呕吐、
10、严重腹痛） 伴淀粉酶或脂肪酶升高3.0ULN 持续 3 天和/或出现胰腺假性囊肿，永久停用门冬酰胺酶。 高胆红素血症；合并 3 级和 4 级毒性推荐：如果直接胆红素 3.1-5.0mg/dL，停用门冬酰胺酶，当直接胆红素2.0mg/dL 时重新使用。考虑换用天然门冬酰胺酶。 ALL-B 4/4 非 CNS 出血；合并 2 到 4 级推荐：对于低纤维蛋白原血症性出血，停用门冬酰胺酶直至出血1 级，直至急性毒性和临床征象消失，且凝血替代治疗稳定或完成。 CNS 出血；合并 1 和 2 级推荐：停用所有门冬酰胺酶；如果 CNS 症状和体征完全消失，且仍需使用门冬酰胺酶，可减量和/或延长门冬酰胺酶治疗
11、间隔。 CNS 血栓形成；修改 2 级推荐，增加“密切监测抗凝情况下。 ” ALL-C 修改了第 7 条：CNS 介入治疗包括头颅照射、鞘注化疗（如甲氨喋呤、阿糖胞苷、皮质类固醇） ，和/或高剂量全身化疗（如甲氨喋呤、阿糖胞苷、6-巯基嘌呤、L- 门冬酰胺酶） 。 第 8 条：诊断时有 CNS 白血病（CNS-3和/或颅神经受累）的病人通常采用 18Gy 头颅照射。如果采取放疗，推荐的剂量高度依赖于全身化疗的强度；因此，保持治 疗方案的整体性非常重要。 NATIONAL COMPREHENSIVE CANCER NETWORK ACUTE LYMPHOBLASTIC LEUKEMIA - Ve
12、rsion 1.2013 第 6 页 共 56 页 UPDATES 总结总结 NCCNNCCN 急性淋巴胞白血病指南急性淋巴胞白血病指南 20132013 年第年第 1 1 版较版较 20122012 年第年第 2 2 版的改变包括：版的改变包括： ALL-D 1/4 门冬酰胺酶改为 PEG-门冬酰胺酶（也适用于 ALL-D 2/4 和 ALL-D 3/4） 。 成年病人年龄40 岁；修改了第 3 条：TKIs （伊马替尼或达沙替尼）+ 类固醇：伊马替尼和强的松（该研究中，病人年龄60 岁） 成年病人年龄40 岁；增加了下列治疗选择：TKIs + 长春新碱+地塞米松 AYA 方案标题去掉了“儿
13、童型” 。 年龄 15-39 岁 AYA 病人方案；增加了下列治疗选择： TKIs + hyper-CVAD：伊马替尼或达沙替尼；高剂量分次环磷酰胺、长春新碱、阿霉素和地塞米松，与高剂量甲氨喋呤和阿糖胞苷交替 TKIs + 多药化疗：伊马替尼；柔红霉素、长春新碱、强的松和环磷酰胺 维持治疗方案；颠倒了小节顺序。 修改了第 1 条：加 TKIs（伊马替尼或达沙替尼）到以上维持方案中。 修改了第 2 条：每月长春新碱/强的松冲击（共 2-3 年） 。能耐受时，可以包括每周甲氨喋呤 + 每日 6-巯基嘌呤（6-MP） 。 新增了脚注“C” ： “骨髓抑制和/或肝毒性情况下，可能需要减量/取消抗代谢药
14、” 。 ALL-D 3/4 Ph 阳性 ALL：增加普纳替尼作为一种治疗选择。 Ph 阴性 ALL：氯法拉滨修改为包含氯法拉滨的方案。 ALL-D 4/4 新增了下列参考文献： 9 -Chalandon Y, Thomas X, Hayette S, et al. Is less chemotherapy detrimental in adults with Philadelphia Chromosome (Ph)-positive acute lymphoblastic leukemia (ALL) treated with high-dose imatinib? Results of the Prospective Randomized Graaph-2005 Study abstract. Blood 2012;120:Abstract 138. 10 -
