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1、 病历编写 格式：强调规范 16开纸，不得用圆珠笔写，不得有黑疤和涂改，该提行就提行，该缩格就缩格，标点符号准确。 内容：强调完整一般项目：13项病史部分体格检查实验室及器械检查病历小结治疗计划： 入院诊断：（1） （1）（2） （2）/签全名。病史部分通过问诊完成，其内容有主诉现病史（提纲） 过去史（提纲） 生活史（提纲） 月经、婚姻、生育史家族史体格检查 T 37，P 72次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHg，发育正常，营养良好，意识清楚， 安静表情，自动体位，步入病房。 皮肤与粘膜：颜色红润；弹性良好；无皮疹； 无脱屑；无皮下出血； 未见蜘蛛痣与肝掌；无水肿 未见皮下结节；
2、无瘢痕 。表浅淋巴结：耳前，耳后，乳突区，枕骨下区 ，颈后三角，锁骨上窝，腋窝，腹股沟未触及淋巴 结肿大。头部头颅： 无畸形，发黑无脱落。眼：眼睑无下垂，闭合良好；结膜无充血；巩 膜无黄染；角膜无溃疡；双侧瞳孔等大等圆，直径 约3mm，对光反射存在，调节与会聚反射存在， 眼球运动自如，视力、视野、色觉正常。耳：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛 。鼻：鼻前庭无分泌物，未见鼻翼扇动，鼻粘膜 轻度充血，无鼻中隔歪曲，无鼻甲肥大，双上颔窦 ，筛窦、额窦无压痛。口：口唇稍干躁，牙齿无脱落，齿龈无肿胀， 舌无歪斜，咽部轻度充血，咽后壁淋巴滤泡增生， 双侧扁桃腺不肿大。颈部：颈软，气管居中，甲状腺不肿
3、大，颈静 脉不怒张，颈动脉无搏动。胸部：胸廓两侧基本对称，无脊柱畸形，未见胸壁静 脉曲张，无皮下气肿 ，胸骨无叩、压痛。肺和胸膜视诊：胸廓起伏两侧对称，腹式呼吸为主，呼 吸频率18次/分，节律整齐。 触诊：胸廓扩张度双侧基本一致， 语音震颤 无异常。叩诊：双肺叩诊音为清音；肺尖清音带宽度 为6cm； 肺下界锁骨中线第6肋间、腋中线第8 肋间、肩胛下角线第10肋间。 听诊：呼吸音正常，未闻及干、湿性罗音， 无胸膜摸擦音。心脏视诊：无心前区饱满，心尖搏动位置左第五 肋间锁骨中线内1cm处,直径范围约2.5cm，范围 、强度、节律无异常变化。触诊： 心尖搏动同视诊；无心前区颤。 叩诊：见图表 (左锁
4、骨中线距胸骨中线为810cm)听诊：心率 75次/分, 节律整齐， 无异常心音, 各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摸擦音。右（cm） 肋间 左（cm）2 32 3.53 5_ 8腹部视诊：腹部外形平坦，腹式呼吸运动为主，无 腹壁静脉曲张，腹壁皮肤无皮疹、无色素沉着、无 腹纹和瘢痕。触诊： 腹壁揉软，全腹无压痛和反跳痛，未触 及包块，液波震颤（-），肝右肋下1cm、剑突下 3cm、质软、无压痛、无血管搏动，脾未触及，胆 囊触痛征、Murphy氏征（-）肾区无压痛，上、中输 尿管无压痛。叩诊：腹部叩诊音为鼓音，肝上界在右锁骨中 线为第5肋间，下界与肋弓相当，上下径9cm，叩痛 不明显，腹部移动性浊音（-）。听诊：肠鸣音4次/分，振水音（-）未闻及血管 杂音。 肛门、直肠、外生殖器 未见异常。脊柱、四肢 脊柱 脊柱无畸形，棘突无叩击痛和压痛； 四肢 四肢无畸形，各关节活动不受限，各关 节无肿胀，无匙状指，无杵状指（趾）。神经系统生理反射：浅反射 角膜反射存在、腹壁反射存在。深反射 肱二头肌反射存在、肱三头肌反射 存在、膝反射存在、跟腱反射存在。 病理反射 霍夫曼征（-）；Babinski征 （-）、 Chaddock征（-）、Babimski征（-）Oppenheim 征（-）。 脑膜刺激征 颈软、 Kemig征（-）、Brudzinski 征（-）。
