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1、武汉大学中南医院武汉大学中南医院ICU细胞内液(40%)细胞外液(20%)组织间液(15%)血浆(5%)内环境保留着“原始汤”痕迹富含水分(体液占体重60%)由细胞膜或血管内皮分隔成不同腔隙(细胞内/外液、组织间液、血浆)体液中富含电解质有较恒定的渗透压(胶体/晶体渗透压)较恒定的酸碱度输液种类的思考输液量的思考晶体液还是胶体液？胶体液：合成的还是天然的？晶体液：平衡的还是非平衡的？分散系分散系分散质分散质分散质直径分散质直径特征特征举例举例溶液分子、离子100nm不均一，不稳定，不透明;透光的浊液有丁达尔现象乳剂水溶液又称晶体液 分散质能完全溶解，并具水晶的特征 即分散剂蒸干后可析出晶体丁达
2、尔现象（Tyndall effect）分散系分散系分散质分散质分散质直径分散质直径特征特征举例举例溶液分子、离子100nm不均一，不稳定，不透明; 透光的浊液有丁达尔现象乳剂水溶液晶体液 分散质能通过毛细血管 血管内输注后较快向血管外分布胶体液 分散质不能通过毛细血管 输注后较长时间留存于血管内胶体液胶体液晶体液晶体液乳酸林格氏 生理盐水 勃脉力白蛋白右旋糖酐羟乙基淀粉明胶类天然-人工合成-新鲜冰冻血浆？ Colloids versus crystalloids for fluidresuscitation in critically ill patients (Review)PerelP,R
3、obertsI,K erKThi si sarepri ntofaCochranerevi ew,prepared and m ai ntai ned byTheCochraneC ol l aborati on and publ i shed i n TheCochraneLi brary 2013,Issue2 http: /www. thecochranel i brary. comColloidsversus crystalloidsfor fluidresuscitation in critically ill patients (Review) Copyright 2013 The
4、 Cochrane Collaboration. Published by John Wiley 2:CD000567. 文献搜索：1990 to October 2012鉴定出78项合格试验结论：无来自RCT的证据表明，使用胶体液复苏与晶体液比较能够降低死亡风险因胶体与存活改善无关，而价格远较晶体液昂贵，很难看出继续胶体液用于临床实践是合理的晶体液/胶体液 = 1/1.4 !晶体液还是胶体液？胶体液：合成的还是天然的？晶体液：平衡的还是非平衡的？白蛋白 317:235240Cochrane小组的Meta分析总结了30项随机对照临床试验结果:白蛋白治疗各组患者(低血容量、烧伤、低蛋白血症) 死
5、亡风险高于对照组白蛋白治疗组患者总体死亡的相对风险更高每17例患者使用白蛋白，额外增加1例死亡Cochrane Injuries Group: Human albumin administration in critically ill patients: Systematic review of randomized controlled trials. BMJ 1998; 317:235240文章引发对白蛋白的巨大恐惧和声讨，数月内白蛋白用量急剧下降Roberts, I. et al. BMJ1999;318:1214bSAFE(Saline vs Albumin Fluid Evalua
6、tion) 新西兰和澳大利亚重症医学学会主持The SAFE Study Investigators. N Engl J Med 2004;350:2247-2256前瞻性多中心随机双盲对照试验共6997患者4%白蛋白组：3497例；生理盐水组：3500例结论：ICU患者以4%白蛋白或生理盐水行液体复苏，28日的结局相同The SAFE Study Investigators. A Comparison of Albumin and Saline for Fluid Resuscitation in the Intensive Care Unit. NEJM 2004;350:2247亚组分析
7、创伤患者，尤其是创伤性脑损害(TBI)者，白蛋白治疗组病死率显著增加严重sepsis，用白蛋白可能降低病死率The SAFE Study Investigators. A Comparison of Albumin and Saline for Fluid Resuscitation in the Intensive Care Unit. N Engl J Med 2004;350:2247-2256晶体液还是胶体液？胶体液：合成的还是天然的？晶体液：平衡的还是非平衡的？白蛋白 309(7):678-88. 38项研究(比较HES与晶体液、白蛋白或明胶), 患者10,880例纳入1012年最新
8、发表的RCT(CHEST、6S、CRYSTMAS，占总权重的56%)排除7项Boldt涉嫌作弊的研究(590例患者)发现HES应用相关于：病死率增加(在10,290例患者)(RR, 1.09; 95% CI, 1.02 to 1.17; AR, 1.51%; 95% CI, 0.02% to 3.00%)肾衰竭增加(8725例患者)(RR, 1.27; 95% CI, 1.091.47; AR, 5.45%; 95% CI, 0.44%10.47%)RRT增加(9258例患者)(RR, 1.32; 95% CI 1.151.50; I2, 0%; AR, 3.12%; 95% CI 0.47%
9、5.78%). Boxed Warning on increased mortality and severe renal injury, and additional warning on risk of bleeding, for use of hydroxyethyl starch solutions in some settingsDate: June 24 2013 黑框警告：应用羟乙基淀粉增加病死率和严重肾损害，并可增加某些场合的出血风险PRAC确认对HES输注液体的限制PRAC(欧洲医疗署的药物风险评估委员会)： HES液体不应该继续用于治疗sepsis或烧伤，或肾损害和死亡风险
10、的重症患者 或可继续用于治疗急性失血所致低血容量患者，采取恰当措施降低潜在风险；更多研究正在进行晶体液还是胶体液？胶体液：合成的还是天然的？晶体液：平衡的还是非平衡的？溶液的电解质组成是否接近血浆水平平衡溶液Cl-水平与血浆近似尚包含其他电解(i.e. K+, Mg+, Ca2+) 例：LR、Hartmanns, RA, Plasma-Lyte非平衡性溶液以高Cl-为特征0.9% NaCl(生理盐水)氯含量远远高于血浆,实为超生理，而非生理Na+(mmol/L)Cl-(mmol/L)mOsm/L0.9%NaCl154154308血浆140100280高氯溶液输注的危害日益显现！成人重症任意氯和
11、限制氯静脉输液策略与 肾损伤的关联JAMA. 2012;308(15):1566-1572 前瞻性开放标签初期研究 澳大利亚墨尔本某大学附属医院，连续入住ICU的患者 两阶段序贯，间隔6个月洗脱期 对照期(February 18 to August 17, 2008) 760例，接受标准静脉输液 干预期(February 18 to August 17, 2009) 773例，限制任何富含氯的静脉输液 干预期较对照期，少给氯144504mmol (694496mmol/例) 平均血肌酐水平，对照期高 22.6 mol/L vs 14.8 mol/L(P=.03) RIFLE定义的损伤和衰竭，对
12、照期发生率高 14% vs 8.4% (P.001) RRT应用，对照期更多 分别为10% vs 6.3% (P=.005) 经共变量校正后，干预期的 损伤/衰竭(OR 0.52 95% CI, 0.37-0.75; P.001) RRT使用(OR 0.52 95% CI, 0.33-0.81; P = .004)Conculusion： ICU实施限氯策略与AKI发生率低和RRT应用显著减少相关机理：导致高氯性代谢性酸中毒？HMA (hyperchloraemic metabolic acidosis)动物实验发现，HMA导致肾血管收缩增加肾血管对收缩血管物质的反应降低肾小球滤过率SSC指南
13、(2012)推荐晶体液为复苏的初始液体选择(1B)不用羟乙基淀粉进行液体复苏(1B)建议当患者需要大量晶体液时，可以将白蛋白用作液体复苏(2C)加快控制出血以预防消耗性凝血病和血小板 减少症，从而减少血液制品需求限制等张晶体液预防稀释性低凝血症和血小 板减少症实施低血压性复苏(SBP 80100 mmHg)至确定 性出血控制以PRBCs/FFP/血小板=1:1:1输注血液制品 频繁实验室监测(动脉乳酸评估复苏充分与否、监测离子钙和电解质).输液种类的思考输液量的思考并非所有患者补液效果都良好甚至有患者越补液情况越糟有的患者补液速度必须快才有效果也有患者必须缓慢补液才能耐受心肌收缩力心动过速静脉
14、血管 床扩张体循环动脉 阻力感染性休克的 血流动力学异常毛细血管 渗漏肺血管阻力Peitzman AB, et al. Hemorrhagic shock. Current Problems in Surgery 1995;32:927.严重低血容量为重要特征绝对性血容量不足(体液丢失)内源性：组织水肿、腹膜炎(第三间隙液体阻隔)外源性：腹泻、出汗相对性血容量不足与分布异常相关：血管床扩张，血液聚集于外周外周血管扩张血流异常分布心肌功能障碍正性肌力药治疗液体复苏缩血管药治疗于3小时内完成测量血乳酸水平给予抗生素前留取血培养给予广谱抗生素若低血压或乳酸4mmol/L给予30ml/kg晶体液于6小
15、时内完成低血压对初始液体复苏无反应者，用缩血管药使MAP65 mmHg容量复苏后仍持续低血压(感染性休克)、或初始乳酸4mmol/L者： 测量CVP * ； 测量中心静脉氧饱和度(ScvO2) *若初始乳酸升高者再测量血乳酸 *充分液体复苏深入人心, 多多益善吗?!Review of A Large Clinical Series: Association of Cumulative Fluid Balance on Outcome in Acute Lung Injury: A Retrospective Review of the ARDSnet Tidal Volume Study Co
16、hort大型临床病例总结：累积液体平衡与急性肺 损伤结局的关系ARDSnet潮气量研究病例队列回顾性总结Andrew L. Rosenberg, Ronald E. Dechert, Pauline K. Park, Robert H. Bartlett and NIH NHLBI ARDS NetworkJ Intensive Care Med 2009; 24; 35结论：ALI第4天的液体负平衡与死亡率显著降低相关National Heart, Lung and Blood Institute ARDS Clinical Trials NetworkComparison of two flu
