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1、支气管舒张剂在儿童呼吸道常 见疾病中应用的专家共识内 容支气管舒张剂：总论支气管舒张剂概述：发展、分类、机制 临床常用支气管舒张剂 给药途径 支气管舒张剂：在儿科呼吸道疾病中的应 用支气管哮喘咳嗽变异型哮喘 其他喘息与支气管舒张剂喘息是儿童时期常见的 呼吸道症状与气道炎症引起气道反 应性增高有关导致支气管平滑肌痉挛 ，气流受限支气管舒张剂- 缓解气道痉挛- 改善通气- 缓解喘息- 主要治疗药物支气管舒张剂在儿科使 用时的问题：- 药物选择、给药方法、- 药物剂量、疗程等存在一定争议支气管舒张剂在儿童呼吸道常见疾病中应用的专家共识支气管舒张剂的分类2受体激动剂SABA LABA胆碱能受体拮抗剂S
2、AMA LAMA其它选择性磷酸二酯酶抑制 剂 K+通道激活剂，血管活 性肠多肽类似物 硫酸镁常用支气管舒张剂作用机制G.E. PBkes,et al. Ipratropium Bromide: A Review of its Pharmacological Properties and Therapeutic Efficacy in Asthma and Chronic Bronchitis. Drugs. 1980;20: 237-266 .糖皮质激素抑制炎症 水肿 粘液分泌 支气管收缩刺激递质 的释放肥大细胞脱颗粒I型变态反应支气管 黏膜细胞支气管 肌细胞感染抗菌药物炎症介质 组胺 5-羟
3、色胺 慢反应物质嗜酸性粒细胞趋化因 子 血小板活化因子 激肽抑制肥大细胞释放介质色甘酸钠 的保护2RA、茶碱、抗胆 碱能药物 均可抑制其释放糖皮质激素收缩-受体 激动剂-肾上腺 素受体腺苷酸 环化酶磷酸二酯酶支气管 舒张支气管 收缩支气管 收缩磷酸二酯酶茶碱： 抑制作用鸟苷酸 环化酶胆碱能受体抗胆碱能药物： 抑制作用增加胞浆内 Ca2+常用支气管舒张剂的药理特点分类药物给药途径起效速度达峰时间维持时间短效2受体 激动剂 沙丁胺醇吸入510min11.5h34h口服1530min34h特布他林吸入515min1h46h口服3060min68h长效2受体 激动剂 福莫特罗吸入25 min2h12h
4、沙美特罗吸入1530min12h短效抗胆碱 能药物异丙托溴铵吸入1530min6090min46h短效茶碱 氨茶碱或多 索茶碱口服和静脉2014GINA已不推荐茶碱缓释剂 国内市场缺少适用于儿童哮喘 控制的茶碱缓释剂维持时间长（1224h）选择性肾上腺素能2受体激动剂的特点分布广2肾上腺素能受体广泛分布于支气管平滑肌、 纤毛上皮细胞、肥大细胞和肺泡上皮型细 胞、杯状细胞的表面最常用 2受体激动剂是临床最常用的支气管舒张剂作用强 支气管舒张效应远高于氨茶碱受体激动剂作用特点：快速缓解支气管收缩10例40%，随后吸入0.025 ml/kg 奥西那林10分钟后VmaxFRC返回基线(p0.6)Tep
5、per RS. J Appl Physiol (1985). 1987 Mar;62(3):1155-9.序贯吸入乙酰甲胆硷、2受体激动剂(奥西那林) 后肺功能的变化吸入型沙丁胺醇 吸入型特布他林吸入型沙美特罗吸入型福莫特罗长效短效口服沙丁胺醇 口服特布他林o 短效：维持4-8小时o 长效：维持12小时（LABA）o 速效：数分钟起效o 缓效：15-30分钟起效受体激动剂支气管舒张剂的分类SABA对2 、1受体作用的比较1. 李明华, 等. 哮喘病学. 第二版. 人民卫生出版社. 2005: 330 2. 王志强. 等. 选择性2受体激动剂的研究进展. 儿科药学杂志, 2012, 18(2):
6、 47-50 常用SABA吸入给药后对支气管的舒张作用1.Bo G. Sirnonsson,et al. Acta med. scand. 1972;192:371-376 2.FREEDMAN BJ. Br J Dis Chest. 1972;66(3):222-229在一项随机双盲对照研究中，可逆性气道阻塞的患者(n=12)随 机吸入增加剂量的沙丁胺醇(先给0.1mg+30分钟后再给0.2mg) 或特布他林(先给0.25mg+30分钟后再给0.5mg)气雾剂，通过 动态肺量测定法和最大呼气流速（PEFR）以及FEV1等观察药物 疗效特布他林与沙丁胺醇2次给药后 PEFR变化结论：在开始5分
7、钟内特布他林和沙丁胺醇的支气管扩 张作用即可显著(significant)增加。特布他林有一个更 显著增大的持续效应：在第2次吸入后的第3、4尤其是 第5小时PEFR值显著(significantly)大于沙丁胺醇。特布他林与沙丁胺醇给药后 FEV1变化FEV1变化（L)时间（小时）结论： 第3、4小时的FEV1值特布他林比 沙丁胺醇更显著增大在一项自身对照研究中，12例哮喘患者先后给予 250g的特布他林和100g的沙丁胺醇吸入，观 察给药后4小时内的FEV1变化P=0.02P=0.05特布他林沙丁胺醇特布他林沙丁胺醇小时 30MIN第1次吸入 单倍剂量第2次吸入 单倍剂量PEFR的改变（L
8、/min)受体在胎儿早期就已开始出现受体浓度(fmol/mg)妊娠期(周)妊娠期受体浓度的变化p福莫特罗 非诺特 罗 特布他林 沙丁胺醇 克仑特 罗 沙美特罗 多巴酚丁胺Scola AM,et al. Br J Pharmacol. 2004;143(1):71-80 受体激动剂对肥大细胞组胺释放的作用2受体激动剂与糖皮质激素联合使用 的协同作用 糖皮质激素可增加2受体的表达，防止2受体激动剂作用的2受 体下调 2受体激动剂可增强糖皮质激素的抗炎作用Barnes PJ. Scientific rationale for inhaled combination therapy with long
9、-acting b2-agonists and corticosteroids. Eur Respir J 2002; 19: 182191.激素激素受体抗炎作用支气管扩张作用2-受体激动剂2-受体小结：短效2受体激动剂的作用特 点起效迅速维持时间短与吸入型糖皮 质激素（ICS ）协同作用速效2受体激动剂：治疗急性支气管痉挛最有效药物 沙丁胺醇、特布他林长效2受体激动剂（LABA）舒张支气管作 用维持时间长 协同抗炎的作 用特点在慢性持续性喘 息治疗中的地位 已得到认可 与ICS联合用于 哮喘的长期控制治疗 地位常用药物有福莫特罗和沙美特罗福莫特罗福莫特罗属于速效和长效2受体激动剂起效迅速，作
10、用持续时间长，支气管舒张效应呈剂量依赖性，吸入后 支气管舒张效应是沙丁胺醇的10倍以上吸入后约2-5min起效，2h达效应高峰，作用维持时间为12h左右，是 目前惟一的速效、长效选择性2受体激动剂适用于学龄儿童急性和持续性哮喘的治疗及运动性哮喘的预防，可重 复给药临床上使用的福莫特罗和ICS的联合制剂为布地奈德/福莫特罗和倍氯 米松/福莫特罗，鉴于福莫特罗的速效支气管舒张作用，可根据症状短 期内按需使用ICS/福莫特罗联合制剂沙美特罗属于长效2受体激动剂，起效缓慢，作用持续时间长，吸入后约1530min起效，维持时 间约12h是沙丁胺醇的衍生物，作用强度在一定范围内呈剂量依赖关系 ；最大有效剂
11、量为50g/次，每日2次，增加剂量并不能提高疗 效，但可增加药物不良反应沙美特罗和ICS的联合制剂为氟替卡松/沙美特罗，主要用于学 龄期儿童持续哮喘的控制治疗和运动性哮喘的预防起效慢，不作为哮喘急性发作的缓解治疗药物2受体激动剂的使用: 注意事项目前临床所用2受体激动剂具有较强的受体 选择性，但过量或不当使用仍可能导致严 重不良反应使用时避免不同剂型2受体激动剂的联合使用在持续高剂量吸入治疗时，需监测心电图和血 清钾离子浓度抗胆碱能药物根据作用起效时间的不同和作用持续时间的不同，抗胆碱能药 分为短效与长效两类短效抗胆碱能药（SAMA），为非选择性M受体阻滞剂，其舒 张支气管作用比2受体激动剂弱
12、，起效亦较慢，持续时间较为 持久常用药物异丙托溴铵：吸入后约1530 min起效，支气管扩张 效果达峰时间为6090 min，维持时间约46 h长效抗胆碱能药（LAMA），主要药物为噻托溴铵，为选择性 M1、M3受体阻断剂，18岁以下患者不推荐SABA+抗胆碱能药物联合制剂复方异丙托溴铵溶液组分：含异丙托溴铵0.5毫克（相当于异丙托溴铵一水化物0.522毫克)和硫酸沙丁胺醇3.0毫克（相当于沙丁胺醇碱2.5毫克）特别应提醒使用者注意的是：勿将本品与其它药品混在同一雾化器中使用急性哮喘发作, 使用SABA+SAMA复方制剂时应注意其沙丁胺醇的含量不足需注意，年长儿应用本品时，沙丁胺醇的剂量不足，
13、必要时需考虑补充前者的剂量。 复方异丙托溴铵雾铵雾 化溶液 (2.5ml/支)成分沙丁胺醇： 3.0mg异丙托溴铵： 0.5mg 使用剂剂量6个月6岁每次1.25ml(相当于 沙丁胺醇1.25mg)612岁每次1.252.5ml( 相当于沙丁胺醇 1.252.5mg)12岁每次2.5ml(相当于 沙丁胺醇2.5mg)硫酸沙丁胺醇雾化吸入溶液 (2.5ml/支)沙丁胺醇 5mg 使用剂剂量18个月12岁每次2.5mg，部分 儿童可能需要增至 5mg12岁每次2.5 5.0mg需注意，年长儿应用本品时，沙丁 胺醇的剂量不足，必要时需考虑补 充前者的剂量茶碱类药物简介茶碱类（甲基黄嘌呤类）药物通过抑
14、制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内cAMP浓度，降低细胞内Ca2+浓度，抑制肥大细胞释放炎症递质等机制，从而兼具舒张支气管、抗炎作用常用剂型茶碱缓释剂（口服）短效茶碱（口服、静脉）短效茶碱作为缓解药物用于哮喘急性发作的治疗临床使用较多的为氨茶碱或多索茶碱，有口服和静脉两种制剂茶碱松弛支气管平滑肌的血药浓度低限为10g/ml， 1020g/ml为最有效浓度范围，而20g/ml时可引起茶碱毒性 反应，40g/ml时可能导致死亡临床应用茶碱类药物治疗哮喘时应个体化给药，进行茶碱血药 浓度监测2015年GINA已不推荐茶碱类制剂用于儿童哮喘的缓解治疗价格低廉，在安全剂量范围内，茶碱类药物目前仍是我国治疗
15、哮喘的选择药物之一茶碱的效果与血药浓度密切相关S. Makino,et al. Clinical and Experimental Allergy. 1996; 26(Suppl 2) : 47-54.茶碱的最佳治疗窗20g/ ml 超安全 剂量茶碱缓释剂茶碱缓释剂具有作用维持时间长（1224h）的特点茶碱缓释剂联合ICS吸入治疗可作为哮喘控制治疗的备选方案之一目前国内市场缺乏适用于儿童哮喘控制的茶碱缓释剂用药第1级第2级第3级第4级第5级首选 控制用药低剂量ICS低剂量ICS+LABA中/高剂量ICS +LABA抗IgE抗体备选 控制用药低剂量ICSLTRA 低剂量茶碱a中剂量ICS 低剂量
16、ICS+LTRA 低剂量ICS+茶碱高剂量ICS+LTRA 高剂量ICS+茶碱+低剂量O CS缓解用药按需使用SABA按需使用SABA或低剂量ICS/福莫特罗支气管舒张剂给药途径吸入给药 急性喘息首选给药方法 喷射雾化 压力定量气雾剂（ pMDI）储雾罐 干粉吸入剂非吸入给药 轻中度喘息 口服 透皮贴剂 重症喘息 静脉儿科临床常见呼吸道疾病 支气管舒张剂治疗方案的推荐意见支气管舒张剂在支气管哮喘治疗中的应用急性发作期 SABA是目前最有效的缓解气道痉挛药物，是儿童急性哮喘发作的首选药 物，如具备雾化给药条件，雾化吸入应为首选，目前临床上可选用沙丁胺醇 或特布他林雾化溶液雾化吸入 SAMA雾化吸入治疗不做首选，仅在
