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1、抗生素的临床应用,内容,临床药理学基础 基本概念 常用抗生素分类及主要特点、分布临床微生物学基础 基本概念 微生物的分类抗生素的临床应用 3R原则 G-杆菌耐药情况 中-重度感染的抗生素的应用,临床药理学基础,基本概念1.药时-曲线 指给药后血药浓度随时间变化动态曲线。该曲线下面积（AUC）表示血管外给药时药物吸收量，即生物利用度。2.半减期（t1/2) 血药浓度下降一半所需时间。,临床药理学基础,基本概念3.清除率 单位时间机体经肾、肝和其他各种途径清除药物的速率。4.血浆蛋白结合率 药物在血液中与血浆蛋白的结合。只有游离型药物才具有活性。,临床药理学基础,基本概念5.T/MIC 血药浓度M
2、IC的持续时间6.AUC/MIC 24h药物利用度与MIC比值7.Cmax/MIC 血药峰浓度与MIC比值,临床药理学基础,常用抗生素的分类1.-内酰胺类青霉素类G+球菌 青霉素耐青霉素酶 苯唑西林,氯唑西林广谱青霉素 氨苄西林,阿莫西林抗假单胞菌青霉素 哌拉西林,临床药理学基础,常用抗生素的分类1.-内酰胺类头孢菌素类代头胞氨苄、唑啉、拉定代 头胞呋辛、克洛代 头胞曲松、噻肟、哌酮、他啶代 头胞吡肟,临床药理学基础,常用抗生素的分类1.-内酰胺类-内酰胺酶抑制剂复合制剂 舒巴坦 氨苄西林/阿莫西林/头胞哌酮克拉维酸 阿莫西林三唑巴坦 哌拉西林其他-内酰胺类碳青霉烯类 亚胺培南、美罗培南单酰胺
3、类 氨曲南,临床药理学基础,常用抗生素的分类2.氨基糖苷类 异帕米星3.大环内酯类 14元环 红霉素、克拉霉素、罗红霉素 15元环 阿奇霉素 16元环 螺旋霉素、交沙霉素4. 四环素类 多西环素,临床药理学基础,常用抗生素的分类5.氯霉素类6.林可霉素和克林霉素7.多肽类 替考拉宁8.利福霉素类9.磺胺类10.甲硝唑11.磷霉素,临床药理学基础,常用抗生素的分类12.喹诺酮类 代 萘啶酸 代 吡哌酸、诺氟沙星 代 氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星 代 司氟沙星,抗菌药物在重要器官和体腔的分布,痰液： 氨苄西林、氨基糖苷类、红霉素、喹诺酮类、 头孢唑林/ 他定脑脊液：青霉素、氨苄西林、头孢噻肟/
4、他定、氯霉素、万古霉 素、磷霉素、甲硝唑、SMZco、胆汁： 氧青、头孢曲松/哌酮,抗菌药物在重要器官和体腔的分布,胃肠道：头孢曲松/噻肟、哌拉西林他唑巴坦、克林霉素、甲硝唑尿：亚胺培南、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南、氨基糖甙、万古霉素、 左旋氧氟沙星其他粘膜表面：所有氟喹诺酮、大环内酯,临床微生物学基础,基本概念1.MIC 最低抑菌浓度2.MIC50 抑制50%受试菌株生长的最低抑菌浓度3.MIC90 抑制90%受试菌株生长的最低抑菌浓度抗菌药物在体内的有效治疗浓度是MIC的2-4倍,临床微生物学基础,微生物的分类 细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体、 立克次体、螺旋体、寄生虫,临床微生物学基础
5、,细菌 类 科 属 种G+球菌 链球菌科 链球菌 化脓链球菌 肺炎链球菌 肠球菌属 粪肠球菌、屎肠球菌 微球菌科 葡萄球菌属 金葡菌、表葡菌,临床微生物学基础,细菌类 科 属 种G-球菌 奈瑟菌科 奈瑟菌属 脑膜炎奈瑟菌 淋病奈瑟菌 莫拉菌属 卡他莫拉菌G+杆菌 李斯特菌属 单核细胞增生李 斯特菌,临床微生物学基础,细菌类 科 属 种G-杆菌 肠杆菌科 埃希菌属 大肠埃希菌 志贺菌属 沙门菌属 枸橼酸菌属 费劳地枸橼酸杆菌 异型枸橼酸杆菌 克雷伯菌属 肺炎、臭鼻克雷伯菌,临床微生物学基础,细菌类 科 属 种G-杆菌 肠杆菌科 肠杆菌属 阴沟、产气肠杆菌 沙雷菌属 粘质沙雷菌 变形杆菌属 奇异变
6、形杆菌 摩根菌属 摩根摩根菌,临床微生物学基础,细菌类 科 属 种G-杆菌 非发酵菌群 假单胞菌属 铜绿假单胞菌 伯克菌属 洋葱伯克菌 不动杆菌属 鲍曼、醋酸钙 窄食单胞菌属 嗜麦芽窄食单胞菌 其他 嗜血杆菌属 流感嗜血杆菌 军团菌属 嗜肺军团菌,人体的正常菌群,部位 菌 群皮肤 表葡、金葡、绿脓、念珠菌口腔 表葡、链球菌、金葡、嗜血杆菌、厌氧菌、念珠菌鼻咽腔 同上眼结膜 表葡、肺炎链球菌、嗜血杆菌、厌氧菌小肠 肠球菌、厌氧菌大肠 肠球菌、厌氧菌、大肠/克雷伯/产气/变形、念珠菌盆腔 表葡、嗜血杆菌、厌氧菌、念珠菌、支原体、衣原体前尿道 表葡、肠球菌、大肠杆菌、支原体,各主要抗生素的特点,第三
7、代头孢菌素 头孢曲松,头孢噻肟对社区感染致病菌抗菌活性较强；对产 ESBLs,AmpC酶致病菌及铜绿假单胞菌耐药率高，抗菌活性差。 头孢他啶对革兰阴性杆菌抗菌活性强；对革兰阳性菌抗菌活性差；对产AmpC酶致病菌耐药；对铜绿假单胞菌抗菌活性强；对产ESBLs酶致病菌，需敏感试验结合临床。 第四代头孢菌素 马斯平对革兰阴性杆菌及阳性球菌抗菌活性强；对产AmpC酶致病菌，铜绿假单胞菌抗菌活性强；对产ESBLs酶致病菌，需敏感试验结合临床；对鲍曼不动杆菌及嗜麦芽窄食单胞菌抗菌活性差。,各主要抗生素的特点,酶抑制剂复合制剂 头孢哌酮/舒巴坦对革兰阴性杆菌抗菌活性强 （包括产 ESBLs致病菌），特别是对
8、非发酵菌（包括铜绿假单胞 菌）；对产AmpC酶致病菌耐药 碳青霉烯类 亚胺培南对革兰阴性杆菌抗菌活性最强，包括产ESBLs, AmpC酶致病菌。铜绿假单胞菌对其耐药率逐年上升， 嗜麦芽窄食假单胞菌耐药。（不宜大剂量或长期应用， 否则易导致二重感染）,抗生素的应用原则,3R原则Right time 恰当的时机Right patient 合适的患者Right antibiotics 正确的抗菌药物,控制感染，提高治愈率（对患者） 降低细菌耐药的发生率 （对环境） 减轻患者负担，节省社会资源（对社会）,为什么要执行“3R原则”,中国危重病人细菌流行分布及抗感染策略-北京朝阳医院ICU 陈惠德,如何执
9、行“3R原则”,掌握本医院、地区院内感染致病菌的流行分布掌握院内感染主要致病菌的耐药状况了解各种主要抗生素的抗菌活性,最大限度地发挥各类抗生素的作用完善各类感染性疾病的感染程度分级针对不同程度的感染患者,合理选用抗生素,中国危重病人细菌流行分布及抗感染策略-北京朝阳医院ICU 陈惠德,近年G+菌逐渐增加，但G-菌仍占主导地位，约2/3G-菌感染主要为 肠杆菌科：埃希菌属的大肠埃希菌 克雷伯菌属的肺炎克雷伯菌 肠杆菌属的阴沟肠杆菌非发酵菌群：假单胞菌属的铜绿假单胞菌 不动杆菌属的鲍曼不动杆菌 嗜麦芽窄食假单胞菌近年有所增加,我国院内感染致病菌流行分布,中国细菌耐药监测研究-G-杆菌耐药状况调查-
10、北京大学临床药理研究所 李家泰NPRS研究结果-北京协和医院细菌室 陈民钧,革兰阴性杆菌主要酶的基本概念,型别酶 A B C D质粒染/质染/质质/染代表底物代表菌ESBL金属酶 AmpCESBLTEM+3,4代头孢大,肺,SHV + 3,4代头孢大,肺,CTX-M +头孢噻肟大,肺,产,阴OXA +头孢, 卡巴不动杆菌持续高产AmpC + 3代头孢 阴,枸Imp.等(27) + 卡巴,头孢粘,绿,嗜,洋,气,超广谱-内酰胺酶(ESBL)的定义,质粒介导能水解三、四代头孢菌素、单环类抗生素其水解活性能被酶抑制剂抑制大肠、肺炎克雷伯菌是最常见的产ESBL的菌株常引起院内感染和爆发流行,革兰阴性菌
11、中Beta-内酰胺酶的研究动态,80年代中，阴沟肠杆菌，弗劳地枸橼酸杆菌，绿脓杆菌等产生持续高产的染色体AmpC酶突变株。 能使青霉素类，1,2,3代头孢菌素，氨曲南，复合抗生素失活80年代末，肺炎克雷伯菌，大肠杆菌，沙门菌，奇异变形杆菌等产生质粒 ESBLs 酶，攻击1,2,3,4 头孢菌素，可被克拉维酸，舒巴坦，三唑巴坦抑制。爆发流行近来出现了质粒介导的AmpC，成为新的压力。它攻击3代头孢菌素，头霉菌素，卡巴培南（后者需同时丢失外膜孔）可医院内爆发流行,易产ESBLs致病菌：大肠埃希菌,肺炎克雷伯菌ESBLs的发生率逐年增加，发达城市高于一般城市，与大量使用三代头孢菌素相关，尤其是头孢噻
12、肟及头孢曲松中国ESBLs多属CTX-M亚型，如果产ESBLs菌株对马斯平及头孢他啶敏感，应该可以用于临床,肠杆菌科的细菌耐药状况-ESBLs,中国细菌耐药监测研究-G-杆菌耐药状况调查-北京大学临床药理研究所 李家泰,易产AmpC酶的致病菌，肠杆菌属，枸橼酸菌属，沙雷菌属对马斯平，碳青霉烯类敏感，对三代头孢菌素及酶抑制剂复合制剂耐药持续高产AmpC酶的发生率逐年增加，与三代头孢菌素的大量应用相关，临床应严格控制使用。,肠杆菌科的细菌耐药状况-AmpC酶,中国细菌耐药监测研究-G-杆菌耐药状况调查-北京大学临床药理研究所 李家泰,铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌为多重耐药菌,其耐药率逐年增加，与碳青霉烯类广泛应用有关嗜麦芽窄食单胞菌检出率亦逐年增加，与碳青霉烯类广泛应用有关,非发酵菌群的耐药状况,中国细菌耐药监测研究-G-杆菌耐药状况调查-北京大学临床药理研究所 李家泰,大肠埃希菌（易产ESBLs）对主要抗生素的敏感性,中华医学杂志，李家泰,2003,83(12),1037-1045,
