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1、 2011 86陇西县人民政府陇西县人民政府关于印发陇西县新型农村合作医疗实施方案关于印发陇西县新型农村合作医疗实施方案（试行）的通知（试行）的通知各乡镇人民政府，县直及省市驻陇各单位：根据甘肃省深化医药卫生体制改革实施方案（20092011 年） ，定西市人民政府办公室关于印发定西市新型农村合作医疗市级统筹实施意见（试行）的通知 （定政办发2011158 号）和定西市卫生局关于印发 2011 年新型农村合作医疗补偿方案的通知 （定市卫农20114 号）精神,经县政府研究，决定对原陇西县新型农村合作医疗实施方案（试行） （陇发20102 号）部分条款进行了调整,现将调整后的实施方案印发,请结合
2、各自实际，认真贯彻执行。2011 年 7 月 22 日2陇西县新型农村合作医疗实施方案陇西县新型农村合作医疗实施方案( (试行试行) )一、政策依据为了建立与全县社会主义新农村建设相适应的农村医疗保障制度，提高农村居民健康水平，逐步解决广大群众“看病难、看病贵”的问题，根据甘肃省深化医药卫生体制改革实施方案（20092011 年） ，定西市人民政府办公室关于印发定西市新型农村合作医疗市级统筹实施意见（试行）的通知 （定政办发2011158 号）和定西市卫生局关于印发 2011 年新型农村合作医疗补偿方案的通知 （定市卫农20114 号）等文件精神，结合我县实际，特制定本实施方案。 二、目标和原
3、则（一）建立新型农村合作医疗制度的目标是：在我县建立以大病住院统筹+门诊统筹为主的新型农村合作医疗制度，使全县95以上的农民参加合作医疗，享受基本医疗保障。（二）建立新型农村合作医疗制度应遵循的原则是：1、政府组织、引导、支持，因地制宜、农民自愿、多方筹资的原则；2、坚持以收定支、收支平衡、尽力保障、基金安全的原则3、参加新型农村合作医疗的范围为具有本县农业户口的居民，必须以户为单位参加，村可漏户，但户不漏人。4、坚持严格管理、公平公正、民主监督、公开办事的原则。三、基金筹集与管理（一）新型农村合作医疗基金筹资采取以县为单位统筹，在县办县管的基础上，实行市级统筹的管理方式。参合费的收缴从3每年
4、 8 月份开始,12 月下旬全面完成。（二）参合农民人均筹资水平总额为每人每年 230 元，其中各级财政补助每人每年 200 元，参合农民每人每年缴纳参合费30 元。 （三）农村五保户、二女结扎户、独生子女户和年满 80 周岁以上的高龄老人，由各乡镇政府摸底调查，报县人口和计划生育局、民政局、合管办等部门审定后，农村五保户、二女结扎户和独生子女领证户中的困难户夫妇双方以及 80 岁以上高龄老人的参合费由县民政局负责每年为其缴存，其他二女结扎户、独生子女户夫妻双方参合费由县人口和计划生育局会同各乡镇利用社会抚养费负责每年为其缴存。所有代缴基金必须与全县基金收缴同步完成。（四）按照省财政厅、省卫生
5、厅新型农村合作医疗基金管理暂行办法 （甘财社200481 号）的要求，农民缴纳的合作医疗基金由各乡镇政府统一收缴，并及时上缴所在乡镇财政所,由乡镇财政所核准后统一上缴县财政新型农村合作医疗基金专户储存。由计生和民政部门代缴的参合基金，在同期转缴县财政新型农村合作医疗基金专户储存。合作医疗基金必须实行专户储存，专户管理，专款专用，任何部门、单位和个人不得截留、挤占和挪用，也不得用于平衡财政预算。合作医疗基金采取银行管钱、财政管帐、合管办管事的资金封闭运行机制，实行收支两条线，钱帐分开、管用分离，封闭运行。（五）县农行为新型农村合作医疗基金代理银行，开设基金专户，实行专账管理。（六）新型农村合作医
6、疗基金及其利息收入必须全部用于参4合农民费用支出，不得改变用途。（七）新型农村合作医疗基金实行县合管办与县财政局双印鉴管理。四、基金的使用（一）新型农村合作医疗基金分三大类，即：风险基金、门诊统筹基金和住院统筹基金。补偿模式为：住院统筹（含住院分娩）+门诊统筹（含特殊慢病门诊） 。（二）风险基金是从住院统筹基金中提取的专项储备资金。风险基金原则上保持在当年基金总额的 10%。提取后，由市财政统一管理，用于防范新农合运行中基金支出风险。（三）门诊统筹基金是用于参合农民的普通门诊医药费用支出及特殊慢病门诊的补偿。（四）住院补偿基金用于参合农民住院医药费的报销。1、不在报销之列的费用：A、斗殴致伤、
7、酗酒、自残、自杀、服毒和交通事故等发生的医疗费用；B、经鉴定为医疗事故或已经产生医疗纠纷尚未经过鉴定的；C、公伤发生的医疗费用；D、使用新型农村合作医疗基本用药目录之外的药品费用、诊疗费用和超标准收费、分解收费、自立项目收费、非疾病治疗项目以及违反基本药物政策规定，药品超过统一限价标准等而造成的不合理费用；E、未经批准在非定点医疗机构就诊所发生的医疗费用；F、与疾病无关的检查费、治疗费和处方药品与诊断不符的药品费用； G、其他不予报销的费用。2、住院报销标准：A、参加新型农村合作医疗的农民在乡级卫生院住院的起付线为 100 元，超出部分按 90%报销，每次住院报销医药费最高限额为 3000 元
8、；B、参加新型农村合作医疗5的农民在县级医院住院，起付线为 300 元，超出部分按 80%报销，每次报销医药费用最高限额为 13000 元；C、参加新型农村合作医疗的农民在市级医院住院的起付线为 800 元，超出部分按65%报销，每次报销最高限额为 25000 元；D、参加新型农村合作医疗的农民在省级医院住院的起付线为 1000 元，超出部分按55%报销，每次报销最高限额为 40000 元。E、一年内多次住院的参合农民年度内累计补偿金额为 50000 元。3、农民在县级、市级以上定点医疗机构住院总费用超过 1万元，且实际住院补偿比分别低于 50%、35%时，分别按照住院总费用的 50%、35%
9、的比例补偿，有效确保参合农民的切身利益。4、在市内各级定点医疗机构住院发生的中医药费用（包括中成药、中药饮片、中医诊疗项目，不含注射剂。 ）新农合 100%报销。参合农民使用全省统一调剂使用的院内中药制剂治疗疾病所产生的费用，新农合 100%报销。5、参合农民住院分娩的孕产妇平产乡级每人每次报销 200元，县级及以上每人每次报销 400 元。当年出生的新生儿按参合对待，住院发生的医药费用按照母亲的姓名予以报销。剖腹产参照同级住院病人补助标准执行。 （报销时须提供准生证和出生医学证明的原件及复印件。 ）6、对参合农民在生产生活中发生的意外伤害无第三方负责的，按相关规定予以报销。因见义勇为或执行救
10、灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县区政府相关部门出具的6情节证据。7、参合患者出院时，带药量不得超过三日量，所带药品费用纳入住院补偿（所带药品为目录内药品） 。8、120 救护车费和急诊急救费用。9、设有财政专项经费支持的“农村孕产妇住院分娩”、“艾滋病防治”、“结核病防治”、“血吸虫病防治”、“慢性病防治”等公共卫生项目，救治经费必须首先按照财政专项经费补助政策或经费使用有关规定执行，剩余部分的医药费用再按照新农合规定补偿。10、有关防止新生儿出生缺陷的检查项目，新生儿苯丙酮尿症筛查，新生儿甲状腺功能低下筛查，新生儿听力筛查纳入新农合补偿。11、农村重大疾
11、病的医疗保障。儿童白血病、先天性心脏病、妇女宫颈癌、乳腺癌、重性精神病、耐多药肺结核、终末期肾病、先天性耳聋。（五）参加新型农村合作医疗的农民，因病可按照“就近就诊”的原则，选择定点医疗机构就诊，就诊时必须出示新型农村合作医疗证 、 身份证和户口簿 。在县内定点医疗机构住院的，经医疗机构审核，参合农民结清个人应承担部分，余额由医疗机构负责垫支，并在规定时间内报县合管办审核报销。（六）县外住院的参合农民及外出务工的参合农民，在县外乡级以上（含乡级）公立医疗机构发生的医药费用凭就诊医疗机构出院证明、病历复印件、住院发票、费用清单、转诊转院审批表、 新型农村合作医疗证 、身份证和户口簿，到所在乡镇卫
12、生院申请报销，报销时按照同级医疗机构报销比例核报。7（七）县合管办要对各卫生医疗机构新农合工作人员定期组织开展新型农村合作医疗相关政策的培训，保证报销比例准确无误。 （八）各定点医疗机构必须于每月月底前将所有发生的参合农民住院费用报县合管办、县财政局审核、报销。（九）县财政局在每月 10 日之前将上月各定点医疗机构垫付的费用拔付到位。（十）新型农村合作医疗基金主要用于参合农民的医疗费用补偿，应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目、基本药物制度零差率补偿等不得从新农合基金中支付。对于国家、省、市有政策规定的个别特殊卫生项目，应先执行国家专项补助，剩余部分中的医药费用再按新农合报销比例规定给予补偿
13、, 但合计补偿金额不得超过住院封顶线和患者实际医药总费用。参合农民不能同时享受两种以上（含两种）政府举办的医疗保障补偿。五、医疗服务管理（一）合作医疗的定点服务机构由县合管办会同县卫生局实行资格确认，挂牌管理。原则上定点服务机构为县医院、县中医院、县二院、县博爱医院、各乡镇卫生院、各村卫生室。县合管办必须与定点医疗机构签订合作医疗服务合同，明确双方责任、权利和义务。对定点医疗机构实行公开监督、投诉举报、违规处罚机制和准入、告诫、退出动态合同制的管理，由县合管办每年组织考核一次，凡不按规定执行或达不到医疗服务要求的按有关规定处理，情节严重的取消新型农村合作医疗定点医疗机构资格。（二）各定点医疗机
14、构必须严格执行甘肃省新型农村合作8医疗诊疗规范 、 甘肃省新型农村合作医疗基本药物目录和“医疗费用一日清单制”、 “即时结报制”、 “目录外用药告知”等制度。乡级定点医疗机构不得使用目录外药物，县级定点机构住院自费药品使用比例不得高于 5%，市级以上不得高于 15%。各级定点医疗机构都必须做到合理用药、合理检查、合理治疗，严格收费标准，有效控制医药费用过快增长。加强医德医风建设，提高医疗服务质量，为参合农民提供质优价廉的医疗卫生服务。同时，要为参合农民免费提供健康教育和健康知识咨询，确保让参合农民真正得到实惠。 （三）各定点医疗机构医务人员要坚持因病施治、合理用药、合理检查的原则，严格诊疗规范
15、，不准滥用药、乱检查、开大处方、人情处方和“搭车”药。使用甘肃省新型农村合作医疗基本药物目录之外药物，必须征得患者本人同意并签字。六、新型农村合作医疗的监督（一）县上成立由县人大常委会主任任主任，县政协主席任副主任，县人大常委会、县政协分管领导和纪检、监察、审计等部门负责人及人大代表、政协委员、参加新型农村合作医疗的农民代表（两人）共同组成的新型农村合作医疗监督委员会。主要职责是：1、监督检查新型农村合作医疗制度相关政策和规定的贯彻执行情况;2、监督检查新型农村合作医疗实施方案的落实情况 ；3、监督检查新型农村合作医疗基金及工作保障经费的落实情况 ；4、监督检查五保户和贫困人口参合补助资金的落
16、实情况；95、监督检查新型农村合作医疗补偿资金及时到位情况及有无超范围、超标准补偿等问题；6、监督检查新型农村合作医疗基金封闭运行、专款专用、收支平衡情况以及有无贪污、挤占、挪用、截留等问题；7、监督检查新型农村合作医疗基金收支、使用定期公示情况；8、监督检查新型农村合作医疗定点医疗机构提供服务的规范情况；9、监督检查对新型农村合作医疗基金进行审计的情况 ；10、对新型农村合作医疗运行、管理情况进行分析评估，并将监督检查结果向政府、新型农村合作医疗管理委员会、卫生行政部门、财政部门、民政部门、合管办及医疗卫生机构等进行反馈，提出意见和建议，责成相关部门纠正和解决新型农村合作医疗筹资、运行和管理中存在的问题；11、受理群众的举报和投诉；12、根据有关规定，严肃查处违规违纪和贪污、挤占、挪用、截留新型农村合作医疗基金的单位和人员。各乡镇成立相应的监督委员会，负责本乡镇新型农村合作医疗的监督工作。县、乡(镇)合管办定期向监委会和同级党委、人大、政府汇报新型农村合作医疗
