神经外科麻醉进展

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1、神经外科麻醉几个相关问题首都医科大学附属北京天坛医院 韩如泉首都医科大学附属北京天坛医院 韩如泉天坛医院：神经外科麻醉天坛医院：神经外科麻醉现职人员结构内内容容神经外科麻醉气道管理颅脑创伤围麻醉期管理诱发电位监测麻醉管理神经外科麻醉恢复期管理常见神经外科麻醉困难气道?生长激素型垂体腺瘤：肢端肥大症 ?创伤性脑损伤（复合伤）、颈椎损伤 ?立体定向神经外科：医源性困难气道 ?神经介入治疗（血管内治疗） ?。遵循ASA气道管理规则流程肢端肥大症（acromegaly）?生长素型垂体腺瘤，起 病隐匿，人群发病率3- 4人/百万人 ?困难气道的发生率 10%-30%，常合并通 气困难肢端肥大症气道特点?

2、下颌前突：妨碍面罩 ?巨舌症、咽喉部软组织增生：气道梗阻 ?颈椎骨质增生：活动度降低 ?声带增厚 ?喉返神经麻痹 ?环状软骨板变窄 ?杓会厌部肥大 ?中枢性呼吸睡眠暂停综合症纤支镜下气管插管肢端肥大症创伤性颅脑损伤?受伤后数分钟-数小时受伤后数分钟-数小时 ? 低氧血症：发生率44%，死亡率50% ? 高碳酸血症：死亡率67% ? 低血压：80mmHg ? 高糖血症 ? 贫血?继发性脑损伤是病人致死、致残的主因继发性脑损伤是病人致死、致残的主因TBI：气道管理?重型颅脑创伤（GCS3-8分）应及时行气管插 管，呼吸支持治疗?确保充足通气，防止低氧血症和高碳酸血症?保护气道，预防胃内容物返流误吸

3、；肺内误吸物 的吸引与灌洗TBI：气道管理?颌面部骨折或软组织水肿妨碍了喉的暴露，使 用纤维支气管镜等可视气管插管设备?存在可疑颅底骨折、静脉窦损伤、严重颌面部 骨折和出血时，禁忌鼻腔插管?严重的颌面部和喉部损伤，行环甲膜切开术?合并颈椎骨折避免加重损伤TBI：气道管理置入喉镜前置入喉镜后Waltl B, et al. Anaesthesia 2001; 56: 221-6.86420-2 Baseline L1 L2 Tube Post插管动作插管动作插管动作插管动作Extension O - C1 C1 - C2 C2 - C3 C3 - C4 C4 - C5损伤颈椎的移位Lennarso

4、n PJ, Smith D, et al: J Neurosurg (Spine 2) 92:201-206, 2000.立体定向神经外科?脑深部电极植入术（DBS） ? 运动障碍病（帕金森病） ? 肌张力障碍 ?立体定向介入神经外科 ?癫痫外科 ?脑组织取活检手术步骤?首先安置头架 ?进行CT或MRI扫描确定立体坐标 ?应用立体定向或微电极描计技术及神经功能测试 （通常肢体运动）定位 ?植入永久电极，去除头架 ?全麻，在上胸部植入导线和脉冲器/电池立体定向头架（一）立体定向头架（二）如何建立安全有效的气道？气道管理?熟练掌握多种气管管理技术并制定应急预案 ? 自主呼吸并保持氧供 ? 镇静或全

5、麻状态下插入喉罩 ? 经口或经鼻纤支镜气管内插管 ? 经口明视或经鼻盲探气管插管 ? 镇静或全麻状态下喉罩引导纤支镜插管神经介入治疗?对出血性血管病进行封堵、栓塞： ? 动脉瘤、动静脉畸形（AVM）、硬脑膜动静脉 瘘、海绵状血管瘤等 ?对闭塞性血管病做溶栓、疏通或血管成形 ? 椎动脉、基底动脉狭窄，大脑中动脉、颈动脉 狭窄，急性脑梗死等全身麻醉?保证气道安全并改善氧合，控制通气可加强对 PaCO2及颅内压的控制 ?发生严重并发症时，已建立的安全气道能为抢 救和及时处理并发症赢得更多主动 ?使用肌松剂确保患者制动，提高重要步骤操作 安全性 ?对于手术时间长、术中操作困难、儿童、不能 合作及需要控

6、制运动甚至暂时性呼吸停止者特 别适用空间狭小，可活动范围小气道管理：麻醉医师远离病人颅脑创伤围麻醉期管理颅脑创伤围麻醉期管理TBI：病理生理学继发性 脑损害继发性 脑损害全脑/局灶性缺血/缺氧全脑/局灶性缺血/缺氧血管源性脑水肿细胞毒性脑水肿渗出性脑水肿弥漫性脑肿胀血管源性脑水肿细胞毒性脑水肿渗出性脑水肿弥漫性脑肿胀颅内血肿脑水肿颅内血肿脑水肿颅内高压、脑血流及代谢异常颅内高压、脑血流及代谢异常全身损害全身损害继发性损伤继发性损伤?受伤后数分钟-数小时受伤后数分钟-数小时 ? 低氧血症：发生率44%，死亡率50% ? 高碳酸血症：死亡率67% ? 低血压：80mmHg ? 高糖血症 ? 贫血?

7、继发性脑损伤是病人致死、致残的主因继发性脑损伤是病人致死、致残的主因?继发性脑损伤是可以预防、可以控制的继发性脑损伤是可以预防、可以控制的TBI：临床救治指南“Guidelines for the management of traumatic brain injury” Journal of Neurotrauma24(S), May 2007围麻醉期管理相关问题过度通气 激素应用脱水利尿剂低温治疗过度通气 激素应用脱水利尿剂低温治疗维持脑血流 保证脑灌注 降低颅内压维持脑血流 保证脑灌注 降低颅内压气道管理气道管理血压调控血压调控问题1：血压调控?CPP=MAP CPP=MAP CPP=M

8、AP CPP=MAP ICPICPICPICP?Cushing reflexCushing reflex? 尽早纠正低血压低血压（SBP1-3/10NPS 4-6/10NPS 7/10Step 1Step 2Step 3颅脑术后镇痛药物选择COCO- -ANALGESICSANALGESICSWHO术后镇痛三阶梯方案阿片类药物 呼吸抑制：PaCO2升高,ICP升高呼吸抑制：PaCO2升高,ICP升高 镇静作用镇静作用 恶心呕吐恶心呕吐 耐受性与成瘾性耐受性与成瘾性主要顾虑：主要顾虑：NSAIDsNSAIDs有效镇痛有效镇痛副作用副作用氟比洛芬酯靶向性氟比洛芬酯靶向性曲马多作用机制：双重机制协同

9、作用至大脑下行通路脊丘脑神经元五羟色胺至大脑下行通路脊丘脑神经元五羟色胺/去甲肾上腺素疼痛介质传入去甲肾上腺素疼痛介质传入C纤维疼痛信号脊神经元脑啡肽纤维疼痛信号脊神经元脑啡肽受体受体 2-受体受体TramadolTramadolPCA基础上，曲马多持续输注 0.2 mg/kg/hr降低PCA使用，提高患者满意度Webb et al. Anesth Analg 2002; 95:1713如何降低恶心/呕吐发生率？Reduce the C-max, Increase the T-max联合用药相加相加/协同协同OpioidNSAIDs Coxibs Nerve blocks术后疼痛：急性慢性?

10、Acute postoperative pain is followed by persistent pain in 10-50% individuals iatrogenic neuropathic pain Acute postoperative pain is followed by persistent pain in 10-50% individuals iatrogenic neuropathic pain 急性疼痛处理不当造成10-50%遗留慢性疼痛 ? Early aggressive pain relief may help to prevent chronicityEarl

11、y aggressive pain relief may help to prevent chronicity 早期有效镇痛可减少慢性疼痛的发生 Morley-Forster P. Prevalence of neuropathic pain and the need for treatment Pain Res Manag. 2006;11(suppl A );5A-10A Kehlet H. et al. Persistent postsurgical pain: risk factores and prevention. Lancet 2006;367:1618-1625 ?颅脑外科术后

12、疼痛治疗应引起足够重视 ?手术入路：影响颅脑术后疼痛的重要因素 ?多模式镇痛：提高镇痛效果，减少副作用 ?术后镇痛的规范管理：关乎麻醉科声誉确保临床医疗安全确保临床医疗安全安全无痛神经外科全麻苏醒期并发症神经外科全麻苏醒期并发症 （总例数（总例数21662166）2009.32009.3- -1212并发症发生例数发生率 疼痛（中度以上）296（18.9%）13.7% 呕吐2019.3%高血压（高于20%）30314.0苏醒期寒颤22710.5%心律失常30113.9%躁动、谵妄1858.6%低氧血症743.4%呼吸道梗阻421.9%苏醒延迟321.5%低血压100.5% 来自北京天坛医院来自

13、北京天坛医院PACU 2009.3PACU 2009.3- -1212统计数据统计数据Adapted from Mitchell and Schein. Toxicity of Chemotherapy. 1984:271.呕吐生理学PONV: 防治策略? 有效预防可节省费用和减轻患者痛苦? 降低PONV 危险因素，纠正水电解质失常等? 复合麻醉方法? 多模式治疗方案： 5-HT3 受体拮抗剂、地塞米松、氟 哌利多（?） ? 如果预防性应用5-HT3 受体拮抗剂不足以防止PONV， 在手术后6 h内不应再使用5-HT3受体拮抗剂神经外科全麻苏醒期并发症神经外科全麻苏醒期并发症 （总例数（总例数

14、21662166）2009.32009.3- -1212并发症发生例数发生率 疼痛（中度以上）296（18.9%）13.7%呕吐2019.3%高血压（高于20%）30314.0 苏醒期寒颤22710.5%心律失常30113.9%躁动、谵妄1858.6%低氧血症743.4%呼吸道梗阻421.9%苏醒延迟321.5%低血压100.5% 来自北京天坛医院来自北京天坛医院PACU 2009.3PACU 2009.3- -1212统计数据统计数据麻醉后寒战变温动物恒温动物体温调节机制温觉感受器温觉感受器冷觉感受器冷觉感受器麻醉后体温变化? Phase I: 1h? 体热的再分布? 中央室外周室? Pha

15、se II: 2-4 h? 体热丢失: 皮肤、粘膜? Phase III: ? 稳态32.53333.53434.53535.53636.53737.5012345Temp0.80.30.40.3避免围术期低体温? 限制麻醉后体热再分布保温毯：30 min ? 减少体热的丢失抑制体表辐射散热 手术室内温度23C 加热和加湿吸入气体，减少气管内热蒸发 围手术期保暖 ? 输血输液加温药物治疗? 影响中枢体温调控机制，防治寒战 阿片类药物：哌替啶 5-HT受体拮抗剂：曲马多、奈福泮、恩丹司琼 2受体激动剂：可乐定，右旋美托嘧啶 其它药物：NSAIDs？总结Text box With shadowText box With shadow