《一位周邊動脈阻塞病患足部潰瘍手術後疼痛》由会员分享，可在线阅读，更多相关《一位周邊動脈阻塞病患足部潰瘍手術後疼痛（9页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、97一位周邊動脈阻塞病患足部潰瘍手術後疼痛之護理經驗7B 劉玉屏前言由於生活水準提高，醫學進步，壽命延長，精緻飲食及生活型態改變，導致周邊血管疾病日漸增加。而本病房屬於神經外科、血管外科病房，93 年下肢周邊動脈阻塞疾病居單位疾病排行前五名，此類病人常因有傷口最後演變成潰瘍或有足壞死等情形，於臨床上手術是不可避免的治療方式。手術後的病人經常會忍受疼痛的煎熬，疼痛不僅不利於病人生理上的恢復，也會影響心理上的恢復，更會導致住院日數增長及費用增加（陳，1998） 。在現今重視”顧客滿意”的時代中，病人滿意度的調查已普遍受到重視而成為護理專業評價護理照護品質的一個重要指標，病人滿意度的評估再評價疼痛處
2、理的有效性也被認為是一個不可或缺的條件（陳，1998） 。因此希望藉由這次的學習能獲得處理病患疼痛問題的正確觀念及方法，讓病人獲得快速、有效的疼痛緩解。案例簡介（一） 基本資料1. 姓名：徐庚2. 年齡：76 歲3. 性別：男4. 教育程度：小學5. 職業：辦公大樓管理員6. 婚姻：已婚7. 家庭樹：988. 過去病史：蜂窩性組織炎、左手中食指被機器切掉第一截9. 診斷：Right Peripheral Arterial Occlusive Disease（PAOD）10. 護理期間：93.10.19-93.11.1（二） 現在病史及發病經過於兩三個月前右腳第三、四趾頭有小傷口，自行用小刀清除
3、過一個禮拜傷口未好且足背觸摸感疼痛，自行用草藥敷足部，因撕草藥把足背的皮膚也撕下，因右足背到足踝紅腫且足背傷口乾燥發黑到竹東省立醫院求治，診斷蜂窩性組織炎，抗生素治療完就出院，返家後仍感右足紅腫到國術館求治，用草藥水泡腳泡到第三次感右腳刺痛傷口範圍擴大，持續感右腳痛經親戚介紹到本院求治。93.10.13 入院，右足背傷口約 85外觀黑乾，右脛後動脈，溫度涼、冷，右足末梢外觀呈暗紅色。10.14 行腹腔、左腳、右腳血管攝影，檢查結果是右腳周邊動脈血管阻塞，周邊血管檢查、杜普勒超音波（PVR.Doppler）檢查報告為雙腳動脈血管硬化。10.15 行右腳右股動脈至膝膕動脈血管繞道手術。10.17-
4、21 右足背傷口約 85外觀黑乾，右脛後動脈，溫暖，周圍皮膚微紅。10.22 行右足背擴創手術。10.23-26 擴創後右足背傷口 850.2外觀紅潤，組織有局部黃腐肉，無異味，傷口用 N/S wet dressing。10.27 因傷口乾淨，皮膚未長好，會診整形外科是否需要補皮。10.28 整形外科會診，傷口 850.2，外觀乾淨，改用 Duoderm QOD 換藥。11.1 醫師准予出院回家傷口換藥，用人工皮每隔一天換藥，右腳 by pass 傷口回門診再拆線。99（三） 護理評估1.健康功能認知和健康處理型態個案從以前身體一直都很健康，體力很好，曾經因工作意外被機器切到中食指第一截手指，
5、生病感冒都不用吃藥會自然好，一直到現在年紀大了才會去診所看醫生。因抽煙 60 年偶有咳嗽情形，痰白稀可咳出，這次住院 steam inhalation 後可以咳出許多白稀的痰，明顯感覺痰變少了，並且從住院後開始戒菸，個案表示回家也會繼續戒煙。2.營養、代謝頭髮稀疏，指甲完整顏色紅潤，皮膚彈性佳，平常在家中食慾好，無偏食，一天吃三餐，每餐可吃兩碗飯，身高 169，體重 63，每日喝水約2000，入院時可吃一碗飯但因開完刀後因傷口下垂時會疼痛，一直都躺在床上，因未下床活動腸蠕動減緩，食慾降低目前大概只吃半晚飯，入院時到現在體重減少 2，目前 Hb：12.4、Ht：37.4、SMA 正常。3.排泄型
6、態排尿正常，顏色正常，夜尿約一個晚上一次，排便正常每天可解一次黃軟便，近日因少下床活動最多曾有三天未解便但可多吃蔬果改善便秘。4.活動、運動型態家裡住鄉下，自己是辦公大樓管理員，平常工作當運動，表示自己是一個非常喜歡活動的人，表示希望傷口趕快好，能早點下床運動，目前右足背傷口清創後尚未癒合，右足感疼痛尤其是右足下垂更明顯感覺下垂性刺痛，從術後至二個禮拜沒下床活動，於床上多 90 度坐起，能做簡單的運動，如：四肢肌肉關節活動，肌肉張力正常，關節活動度良好。5.睡眠、休息在家中約九點就寢，早上七點起床。目前住院後因傷口疼痛約 12 點才睡，夜眠淺，早上七八點起床，午睡約一個小時，常因疼痛沒睡好影響
7、血壓，目前沒有使用安眠藥。6.認知感受每次換藥都感覺傷口疼痛劇烈，換完藥還持續痛半天，如果打止痛藥就100可以減輕疼痛，晚上用口服止痛藥 codeine、Tinten，無主訴疼痛，但深夜時病人夜眠淺易醒，常雙手扶著腳休息。7.自我概念希望可以趕快好起來回家上班，當辦公大樓管理員，做好應做的工作以外還樂於幫忙他人，在工作中能獲得滿足也能樂在其中，因為小時後家裡非常貧窮一直有節儉的觀念，自己的座右銘：金錢的流通性很高，只要我可以我能做的，再苦的工作我都願意做。8.角色關係在家中和太太、兒子、媳婦和三個孫子住三代同堂，彼此關係都很融洽平常在家中溝通的語言是國、台、客語。9 性、生殖已婚，育有一男一女
8、，都已嫁娶了，目前住院中無性生活，但夫妻關係良好。10.適應、壓力耐受目前住院家裡的人會輪流來照顧，在醫院配合打針吃藥，也沒有擔心的事情。11.價值信念平常的工作是辦公大樓管理員，但空閒時間喜歡澆花、餵魚、幫忙清潔打掃、或送信件，自己的人生觀是踏踏實實的過每一天，面對事情用正面樂觀的態度面對，宗教信仰是道教。文獻查證一、周邊動脈阻塞疾病（Peripheral Arterial Occlusive Disease, PAOD）通常發生在腹主動脈及往下的分支，包括髖骨動脈、股動脈、及膝膕動脈。常見於男性，男女的比例平均是六比一。百分之九十五以上的病變是由於動脈粥狀硬化，也就是血管硬化；長期動脈粥狀
9、硬化會造成血管阻塞，再未達血管腔全部面積百分之七十五以前，血流不會顯著地減少，因此不會產生症狀；當血管阻塞達百分之九十五以上，典型的疼痛症狀便會出現；因為是慢性的阻塞，當動脈粥狀硬化及阻塞的同時，亦有新生血管，即側枝循環形成，會減輕101病情惡化的速度。九成以上的患者有吸煙的習慣。此病最常見於五十歲以後的中老年人。慢性動脈阻塞的危險因子包括：高血壓、糖尿病、高血脂、高膽固醇、吸煙、年紀大等，尤以吸煙危害最大。如果有兩種以上的危險因子，危險性可提高數倍，並加速病情惡化。外科治療主要是行血管繞道手術（by pass） ，利用人工血管或是自己血管重建循環系統，使缺血的組織獲得營養（康，2002） 。
10、二、臨床表徵當周邊動脈阻塞疾病患者因為下肢血流供應和肌肉對氧氣的需求發生供需不平衡時，出現的臨床表徵包括：運動耐力下降、間歇性跛行（intermittent claudication） ，缺血性的疼痛及其他症狀，如皮膚溫度降低、感覺異常（paresthesia） 、指甲及皮膚生長速度減慢、容易疲憊，更嚴重者還會因此造成組織潰瘍（ulceration）及壞死（gangrene） 。間歇性跛行是病患行走耐力下降最常見的表徵，根據病患間歇性跛行程度的輕重可將病人分為四級。第一級是指有輕微的疼痛，第二級是中度的不適，但可以忍受並由其他事物轉移，第三級是強烈的疼痛，只能略為忍受，至於第四級的疼痛以經到了
11、無法忍受的地步。許多病患的運動耐力因此減退，其日常生活功能及生活品質也常受到影響（陳，2000） 。三、急性疼痛術後疼痛手術疼痛（surgical pain）是經由手術過程產生的疼痛現象，是一種急性創傷後所產生的急性疼痛，乃是由於內在組織與皮膚表面之疼痛神經末梢直接受到切割性傷害，導致受傷組織分泌內生性疼痛物質，例如：血清素（serotonin）遲緩激素（bradykinins）前列腺素（postaglandins）等神經傳導物質，刺激並增加肌肉代謝所產生之化學激素，再經由脊髓傳至大腦而產生疼痛感受（李，2001） 。林等人（1997）指出疼痛對生理、心理影響如下：（一）生理的影響：1. 心臟
12、血管系統：通常出現類似新腎上腺素（nor-adrenaline）的反應，如心跳增加、血壓升高、脈搏增加、心搏出量增加及週邊血管收縮等反應。1022. 呼吸系統：肺泡換氣及氧氣消耗量增加，並有呼吸速率增加而產生過度換氣，因疼痛使咳嗽受抑制致痰咳出量減少而引起肺擴張不全、肺炎。3. 內分泌系統：增加抗利尿激素分泌（ADH）使水分滯留，留鹽激素（aldosterone）的分泌也增加而使水及鈉的吸收增加，同時也會增加cortisone 分泌及 glucagon 分泌使血糖增加。4. 腸胃系統：降低腸蠕動，減緩胃的排空而影響食物的消化。此外也常看到瞳孔放大、臉色潮紅或蒼白、嘔吐、肌肉收縮、手掌腳底冒汗等
13、生理現象。（二）心理影響：疼痛不僅造成不愉快的感受同時也會使人產生負向的情緒經驗，如焦慮、害怕、敵意、惶恐不安、產生哭泣、叫喊的行為或失眠現象。不論是心理或生理造成的影響，不僅使病人恢復期延長，也增加護理照護的困難，因此如何有效的減少術後的疼痛是護病雙方應該共同攜手解決的問題。四、手術後疼痛的控制可分為藥物及非藥物的處理，藥物處理方面，包括非麻醉性藥物，如非類固醇抗炎藥（non-steroid anti-inflammation drug patient controlled analgesia,NSAID）常被用於輕度至中度的術後疼痛處理，及麻醉性的藥物，如Demerol、Morphine
14、常用於中度至重度的術後疼痛處理。同時合併使用麻醉性及非麻醉性藥物比單一使用一種的效果來得好。而麻醉性的藥物造成生理的依賴或成癮性通常極不可能發生在術後短期使用的病人，其造成成癮或呼吸抑制的機率小於 1。給藥方式可經由全身性藥物投與，如口服、肌肉或靜脈注射、自控制式給藥法（PCA） ，及區域性麻醉止痛，如脊髓麻醉、神經阻斷。非藥物性處理包括認知行為方面，如放鬆技巧、音樂治療、及物理活動方面，如冷熱敷、按摩（陳，1998） 。五、手術後疼痛護理陳（1998）指出護理服務包括護理人員提供的技術專業能力、信任及教育關係，將此運用在對病患疼痛的護理上，在有關護理人員對疼痛處理的專業技術能力方面，如護理人
15、員能否正確的評估病人的疼痛而提供藥物或非藥物的疼痛處理；在有關護理人員對疼痛處理的的信任關係部分，如護理人員能否鼓勵或傾聽病人對疼痛的表達；而有關護理人員對疼痛處理的教育關係，則如護理103人員能否提供有關減輕術後疼痛的建議.等，故疼痛護理包括護理人員提供病人有關疼痛處理的專業能力、信任關係及教育關係，而疼痛控制強調病患此次住院中醫師護士或此次住院對整體疼痛控制的情形。問題確立疼痛/組織創傷、侵入性治療主客觀資料護理目標護理措施護理評值S：10/19右腳很痛。10/22右腳傷口很痛可不可以打止痛針。10/23換藥的時候好痛。10/23換藥的時候紗布藥撕下來的時候會流血傷口最痛。10/24 如果
16、沒有用止痛藥換完藥傷口1.個案能說出舒適感及疼痛解除，滿意疼痛緩解效果。2.個案於出院前傷口換藥時可不再需要止痛針注射。1.評估個案換藥時之身心反應，如心跳加快、血壓上升及疼痛性質、持續時間。2.去除環境中會強化疼痛的因素，如：用骨科輪椅下床活動，減少患肢下垂後腫脹疼痛。3.鼓勵太太、女兒多和個案聊一些愉快的經驗。4.教導放鬆技巧運10/19個案能說出造成疼痛的原因。10/22個案表示有人陪他聊天可以分散疼痛的注意力。10/23運用放鬆技巧個案達到肌肉放鬆，並午睡一小時。10/24表達用生理食鹽水沾濕傷口再撕下紗104還會痛半天。10/25下床用柺杖走到廁所，一下子就要趕快回床上把腳抬高。O：10/19表情痛苦眉頭深鎖。10/23換完藥後 1 小時V/S 呈現BP：159/84mmhgHR：101 次/分。10/24換藥時肌肉緊繃不敢移動。10/25除了上廁所幾乎都在床上。用，如：熱敷、按摩、芳香療法，利用薰衣草等精油，輔助個案放鬆，使緊張情緒恢復平衡。5.換藥前 30 分鐘依醫囑給予止痛針Demerol50mg IM 並了解使用後疼痛減輕程
