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1、收稿日期: 2010- 01- 17 ; 修回日期: 2010- 03- 15 作者简介: 范存刚 ( 1978-), 男, 硕士, 主治医师, 研究方向为脑血管病及颅内肿瘤的诊断和治疗。 通讯作者: 张庆俊, 男, 博士, 教授, 博士生导师, 研究方向: 脑血管病和颅内肿瘤的显微外科治疗。解读 5神经外科低钠血症的临床诊疗指南6范存刚 综述 张庆俊 审校n北京大学人民医院神经外科, 北京 100044摘 要:低钠血症是临床常见的电解质紊乱, 在神经外科中尤以脑性盐耗和抗利尿激素不适当分泌综合征常见, 但二者在病因、 临床表现和治疗上均有本质区别。如对低钠血症认识不足或治疗不当可引起多种并发
2、症。 2009年美国弗洛里达大学的多学科工作组制定的 5神经外科低钠血症的临床诊疗指南 6对神经外科低钠血症的分类诊断、 病因分析及治疗方案均进行了详细论述, 现解读如下, 以作为神经外科低钠血症诊疗时的参考。关键词: 低钠血症; 循证医学; 脑性盐耗; 抗利尿激素不适当分泌综合征低钠血症 是临床 中最常 见的 电解质 紊乱, 在神经外科常见疾病如垂体瘤、 蛛网膜下腔出血和严重颅脑外 伤等 中的 发生率 甚 至高 达 50% 1 -6。低钠血症常可引起 脑水 肿、 精 神异 常、 癫痫、 血管 痉挛等并发症, 甚 至导致患者 死亡 6。同时, 低 钠血症的治疗不当也可引起一系列并发症, 如低钠
3、血症纠正过快或过慢可引起脑 水肿、 癫痫、 渗透 压性脱髓鞘综合征 ( osmotic de m yelinating syndrome, ODS) 甚或患者死亡 6 ,7。为此, 2009年美国弗洛里达大学的多学科工作组在 回顾大量文献 的基础上总 结出以循证医学为基础的诊疗方案, 并制定了抗利尿激素不适当分泌综合 征 ( syndrom e of inappropriate ant- idiuretic hor m one,SI ADH ) 和 脑性 盐 耗 ( cerebral saltw asting,CSW ) 的诊疗标准 8, 对神经外科患者低钠血症的诊疗具有重要参考价值。1 资料
4、的收集及证据的分类由美国福罗里达大学的神经外科医护人员、 肾病科医生、 重症医 学科 医生、 内分 泌科医 生、 药 剂师及 护 理人 员 组成 多 学科 工作 组, 对 1950 年 到2008年间 于 PubM ed 和 Cochrane 数据 库中 发表 的有关神经外科低 钠血 症、SI ADH 和 CSW 的 文献 进行系 统回顾和 评价, 并参 照 W alters等 制定的标 准对证据进行分类 9。2 神经外科低钠血症诊断标准和治疗时机一般而言, 血 清钠浓度 低于 135 mmol/L 称 为低钠血症, 但何种程度的低钠血症才具有临床意义尚无明确定义 10。然而, 有大量研 究指
5、出, 血清钠低于 130 mmol/L 时患 者的 死亡 率 明显 增 加。 为此, 该指南提出血清 钠浓度低于 131 mmol/L 时应引起高度重视并积极处理 ( II类证据 ) 8。3 神经外科低钠血症的评估方法传统上将低钠血症按体液状态分为低渗、 等渗和高渗性低钠血症。临床工作中, 常因未对血浆渗透压、 尿钠浓度和尿渗透压进行检测而出现对低钠血症的估价不足。在回顾文献的基础上, 该指南提出低钠血症的评估应包括物理检查、 实验室检查和必要时的有创监测 ( III类证据 ), 但激素水平如抗利尿激素和利钠肽的检测意义不大 ( III类证据 ) 。当血清钠值低于 131mmol /L 时,
6、应尽快评估血清和尿渗透压、 尿电解质、 尿酸以及 细胞外 液 ( ex -tracellular fluid, ECF )容量状态。对于等渗或高渗性低钠血症 (血 清渗透压 285mOs/ kg) 首先要排除实验室误差或高血糖、 高甘油三酯血症引起的假性低 钠 血 症。 低 渗 性 低 钠 血 症 ( 血 清 渗 透 压 200mOs /kg, 但是 肾外 损失 者尿 钠 25mm ol/L。 等容性低钠血症 常与激素紊乱有关, 应检测 皮质醇、 甲状腺刺激素 ( thyroid-stm i ulating hor mone,TSH ) 和游 离甲状腺素 ( free thyroxine,FT
7、4 ) 水 平, 以 便 区 分 SI ADH( 尿渗透压 100 mOs / kg、 尿 钠 25 mOs /kg )、 甲状腺疾病 ( TSH 高、FT4 低 ) 、 肾上 腺皮质功能不足( 皮质醇 低 ) 和 烦渴 ( 尿 渗 透 压 200 200尿钠, mmol/L 25 25体重|液体平衡|颈静脉充盈)+红细胞压积|血尿素氮|肌酐|尿酸|中心静脉压, c mH2O6肺楔压, mmHg 8* 至少符合这些标准并至少满足其他标准中的 3条才能诊断。5 神经外科低钠血症的优化治疗规范5. 1 低钠血症的纠正速度低钠血症的纠正速度一般应以患者症状的严重程度和低钠的 发生速度而定。纠正 速度
8、过快 可引起脑桥中央髓鞘溶解 ( Central pontine m yelinolysis) 或ODS等并发症7,13。研究表明, ODS 的发展与慢性低钠血症 (持续时间 48 小时 )、 合并低钾血症以及营养状态不良 ( 酒精中毒、 肝硬化或烧伤 ) 等因素有关。一般而言, 慢性低钠血症的血清钠纠正速度不宜超过 12mmol/L /d, 以免 出现 ODS 14。快速纠正低钠即每小时提 升血钠 1mmol/L /h 者仅限于症状严重 ( 如癫痫、 昏 迷 ) 和 /或 急性低钠 血症 (持续时间 48小时 )者 8。5. 2 SIADHSI ADH 的基础治疗为限制 液体入量, 症状严重
9、者可予以高渗盐水。此外, 还可应用 利尿剂、 尿素和新型抗利尿激素受体阻断剂。一般而言, 应以症状严重程 度指导 SI ADH 的 治疗: 对 严重症 状者或SAH 合并 SI ADH 者 应在限制液体 量的基础上以高渗盐水治疗。急性低钠血症和 /或症状严重者应在6小时内将血钠纠正 6 mm ol/L 或直到症状缓解, 此后的 18 小时内增加的幅度不宜超过 2 mmol/L, 即总的血钠纠正量在 24 小时不宜超过 8 mmol/L。具体补钠量应以公式计算的缺钠量为依据 8。随着症状改善, 在 患者的血 钠达到 131 mm ol/L 后可转入轻一级别低钠血症的治疗流程, 详见 SI ADH
10、 的治疗路径图 (图 1) 。图 1 SI ADH 的治疗路径图( HHH,hypervo lem ia, hypertension, hemodilution; 高容量、 高血压和血液稀释 )。5. 3 CS WCSW 标准治疗为扩容。人工合成的肾上腺皮质类固醇氢化可的松可作 用于肾脏远曲 小管以增强钠重吸收, 也有 助于减 少 SAH 后钠 负平衡 的发生率。 CSW 症状严重 的患者应进入 重症监护病房并#159#国际神经病学神经外科学杂志 2010年 第 37卷 第 2期 予以高渗盐水 和氢化可的松 治疗。 急性低钠 血症和 /或症状严重的患者需要在 6小时内纠正 6mmol/L 或直
11、到严重的症状得到改善, 如果在 6 小时内血钠纠正达 6 mmol/L 则此后的 18小时内血钠增加幅度不宜超过 2mmol/L, 即 24 小时内血钠提高幅度不宜超过 8 mm ol/L。具体补钠 量应以公式计 算的缺钠量为依据。随着症状改善, 血钠达到 131mm ol/L后可转入轻一级别低钠血症的治疗流程, 但蛛网膜下腔出血 ( subarachnoid he m orrhage,SAH ) 患者即 使血清钠在 131 135 mmol/L 也应进行治疗 8, 详见CSW 的治疗路径图 (图 2)。图 2 CS W 的治疗路径图6 结论低钠血症是神经外科患者的常见并发症, 诊断和治疗较为
12、棘手, 其关键在于对患者进行系统的评估以明确低钠血症的原因 15。一旦发现患 者血钠低于 131 mm ol/L, 即应根据 血清和尿渗透压、 尿电解质、 尿酸和细胞外液容量状态对低钠血症进行分类, 并结合 TSH、FT4、 肝功能、 心电图或 心脏超声、腹部超声等检查明确其具体病因, 必要时进行中心静脉压 ( CVP)和肺动脉楔压 ( PCWP) 等有创监测以鉴别 CS W 和 SI ADH。低钠血 症的治疗应以 症状的严重程度为基础 ( III类证 据 ); 血清钠的纠 正不应超过 8 10 mm ol/L /d ( III类证据 ); CSW 者应予以补钠和静脉补液 ( III类证 据
13、); 氢化可的松 因可减少 SAH 患者的尿钠排泄, 故可用于有脑血管痉挛危险的 SAH 患者低钠血症的治疗 ( I类证据 ); 有血管痉挛风险的 SAH 患者发生低钠血症 时不应限制液体入量 ( II类证据 ) ; SI ADH 可用尿素、 利尿剂、 新型抗利尿 激素受 体阻 断剂 和 /或 液体 限制 进行 治疗( III类证据 )。参考文献 1 Upadhyay A,Jaber BL,M adias NE.I ncidence and preva -lence of hyponatremia. Am JM ed.2006,119 ( 7 Suppl):S30-35. 2 Sherlock
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