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1、從護理角色淺談早期療育撰文台南護專護理教師 黃惠滿前言 早期療育的實施為改善兒童發展遲緩的狀況,激發最大的潛能,提供 兒童家庭支持性的服務,進而降低社會成本與提升兒童人權。早期療育是 一個由社會福利、衛生及教育等專業人員,以團隊合作方式,依發展遲緩 之特殊兒童之個別需求,提供必要之服務(兒童福利法施行細則,1994)。 教育部(2006, ,3 月 23 日)特殊教育通報網資料統計發現,各縣市學齡 前階段身心障礙兒童為 8,871 人,但學齡階段身心障礙兒童確達 35,805 人, 其通報人數差異太大,主要原因為大多身心障礙兒童並未被早期診斷,而 是入學後發現問題才接受療育,顯見許多發展遲緩的
2、嬰幼兒錯過療育黃金 期,並增加發展過程中醫療與教育資源的成本。護理人員為健康體系中的員,除需認識早期療育的知識和相關法規, 更應積極參與早期療育的工作。尤其護理人員對於醫療專業知識與資源深 具了解,且護理的養成教育為提供個案多角度的協助,在專業團隊成員中 實為個案管理師之最佳人選。而要在早期療育的團隊中扮演好角色,除了 需徹底的發揮護理專業,更需熟知早期療育的相關知識與資源,早期發現、 早期通報、協助將個案轉介至相關單位接受後續療育服務,聯合專業整合 性服務協助解決兒童的家庭,醫療,社會福利及教育相關問題,對於每位 特殊兒童與其家庭來說,都將是一大福祉。壹、我國早期療育的歷史背景早年我國實施障
3、礙兒童的早期療育歷程與方式,多半以民間宗教或慈 善組織為主;民國 70 年開始有少數醫療院所發展復健醫學或兒童心智科, 對障礙嬰幼兒提供鑑定與醫療復健服務(周、鄭、林,2003) 。民國 80 年, 北市政府委託心路文教基金會成立心愛兒童發展中心 ,主要服務 03 歲 的嬰幼兒。民國 81 年智障者家長總會成立,為發展遲緩兒童的療育開啟另 一盞燈,隔年兒童福利法及施行細則施行。民國 83 年開始試辦發展兒童早 期療育服務,同年,內政部委託伊甸基金會推動 06 歲障礙嬰幼兒職能評 估及個案管理。此外,行政院衛生署於民國 86 年成立發展兒童聯合鑑定 中心:針對孩子的身心發展狀態、功能及身心特質、
4、做為專業診斷及擬 定未來治療訓練計畫(許等,2004;鍾,2000)。近兩年與早期療育有關之法規與政策更是積極推動,如國民健康局出 版0-6 歲兒童發展成長量表 ;內政部兒童局規劃發展遲緩兒童早期療育服務個案管理系統 ,成立個案服務通報轉介與個案管理中心 ,落實 全面性的篩檢與追蹤。尤其國民健康局從今年(民國 95 年)開始,積極推 動發展遲緩兒童的篩檢工作,其中護理人員更是扮演極重要的角色,期望 能藉此落實早期發現以及早期的療育信念。貳、名詞解釋早期療育(early intervention):指由社會福利、衛生、教育等專業人 員以團隊合作方式,依未滿六歲之發展遲緩兒童及其家庭之個別需求,提
5、 供必要之治療、教育、諮詢、轉介、安置與其他服務及照顧(兒童福利法施 行細則,1994)。早期療育的內涵意義,則如圖一所示。能在早期發展時期發現障礙, 經由醫院、學校以及社福單位提供兒童及其家庭,個別與特殊性的服務, 如評鑑、特殊教育等(許等,2004) 。因三歲以前兒童的腦部可塑性較大, 故為黃金療育期,及早發現發展遲緩並予適當的療育,除可減少障礙程度, 防範障礙造成的傷害,將兒童能力發揮到最大程度(萬、莊,1995) 。發展遲緩:指認知發展、生理發展、語言與溝通發展、心理社會發 展或生活自理技能等方面有異常,或可預期會有發展異常之情形,而需要 接受早期療育服務之未滿六歲兒童 (兒童福利法施
6、行細則,1994) 。發展 遲緩可能發生的原因,包括 1.環境因素:病毒感染、營養不良、服用不當 藥物等因素。2.中樞神經先天畸形:小腦症等。3.遺傳基因突變或染色體異 常。4.生產過程缺氧、低血糖、顱內出血或早產等因素。5.後天因素:腦膜 炎、腦炎、頭部外傷、癲癇或中毒等因素(鐘,2000)。參、早期療育的工作內容(許等,2004;黃、邱,1999;Blasco,2001/2005;Shonkoff&Meisels, 2000/2004) 早期療育為跨專業團隊(transdisciplinary team)合作工作,其專業人員包 括醫師、護理人員、職能與復建治療師、心理師、社工人員、營養師、
7、幼 教與特教老師以及語言、聽力及視覺治療師。在早期療育的領域裡,護理 人員本著護理深厚的養成教育與訓練過程,實為舉足輕重之角色。美國母 嬰護理委員會提出護理人員在早期療育的角色,包括:1.幫助有危險性或 現存的健康或發展需求的兒童及家庭做診斷及處理。2.檢視並評估兒童及 家庭的心理、生理與發展特徵,以早期鑑定、轉介,並接受療育。3.與家 屬及專業團隊間一起作計劃、輔導。4.提供早期療育措施給家屬,以促進 兒童及家庭的健康與發展階段。5.評值護理照顧所提供給兒童及家庭的成 效(連、吳、陳、毛,2005;Collin,1995) ;也就是能依據整合性服務計畫,協助個案獲得最大的利益,並且促使個別障
8、礙者與其家庭能夠更接近所需 服務。而依據三級預防的概念描述,早期療育的工作內容為:初級預防初級預防 (primary prevention):為預防性的介入措施。相關醫療單位的護理人員應 協助實施全民衛生教育、推廣施行婚育夫婦健康檢查以及施行遺傳諮詢等。 尤其是針對高危險群的婦女,如患有特殊疾病或生物缺陷的母親、低社會 經濟狀況的母親以及懷孕青少女提供諮詢或追蹤服務。次級預防次級預防(secondary prevention):指以幼兒為重心的介入措施。護理 人員應積極參與醫療院所的新生兒加強療護、監管個案篩檢與通報、聯繫 社會行政單位的參與以及協同其他專業人員,提供促進發展的療育課程, 如依
9、據兒童發展任務(developmental tasks) ,提供正常發展技能的訓練; 生活自理能力的補救教學;認知基本要素的反覆練習,包括注意、記憶、 知覺動作協調;社會技能的演練和應用,包括情緒發展、自我概念、生活 規範等;以及學科預備能力之培養,如讀、寫、算等預備技巧 (preacademic skills)以及運筆的手眼協調訓練,即所謂的書寫預備能力 (prewriting skills)等(許等,2004) 。臨床上常用的篩檢量表如丹佛發展篩檢測試量表(Denver Developmental Screening Test, DDST)、學齡前兒童行為發展量表(Chinese Chil
10、dren Development Inventory, CCDI)或簡易兒童發展篩檢評估量表等(連 等,2005;廖、李、吳、林、高,1999) 。三級預防三級預防(tertiary prevention) ;為兼重幼兒及家庭的介入措施。透過 專業護理人員,整合各領域之專業人員,使發展遲緩兒童的潛能充分發揮, 儘量過正常或接近正常的生活並視兒童不同的發展問題,不同的家庭狀況 而提供不同的醫療、教育、社會福利服務,並兼顧完整與連續性。肆、實施步驟(黃、邱,1999;連等,2005;廖等,1999) 早期發現:產前檢查,新生兒先天性代謝篩檢,高危險嬰幼兒監測及兒 童健康檢查。 早期通報:兒童福利法
11、施行細則第 13 條明定從事與兒童業務有關之 醫師、護士、社會工作員、臨床心理工作者、教育人員、保育人員、警察、 司法人員及其他執行兒童服務業務人員,發現有疑似發展遲緩的特殊兒童, 應通報當地直轄市縣市主管機關 (兒童福利法施行細則,1994) 。 發現的管道可經由產前檢查、新生兒篩檢、健兒門診、社區護理、醫療院所之發現以及幼兒托育園所的通報。 轉介:針對發展遲緩兒童與家庭的需要,運用個案管理技巧,協助轉介 至相關單位接受後續療育服務。 評估鑑定:專業團隊評估其神經生理、心理、智能、動作、語言溝通、 學習、社會適應性及家庭功能等。 早期療育:專業整合性服務協助解決兒童的家庭、醫療、社會福利及教
12、 育相關問題。以早產兒為例,當早產兒出生後會經歷一連串的新生兒加護病房的醫 療處置,此時護理人員應依據早期療育的流程,提供相關的護理措施與支 持。尤其更應提供家庭心理支持。當順利通過加護療育階段後,接下來應 著力於出院準備服務的規劃:提供持續性支持,協助轉銜以及滿足嬰兒特 殊性照顧需求,此外,居家照護計畫亦應列入療育計劃。伍、補助原則 依據台北市社會局(2006)發展遲緩兒童療育補助規定,有關補助對 象、內容與原則,說明如下:一、補助對象:為持有衛生局特約醫療單位 開具之綜合評估報告書或發展遲緩診斷證明書(但單純構音障礙或異常、 注意力缺損、過動症等除外) ,或領有身心障礙手冊者;未領有身心障
13、礙者 津貼、身心障礙者托育養護費用補助及育兒補助;或已達就學年齡者經鑑 定安置輔導委員會同意暫緩入學者(緩讀以一年為限) 。二、補助內容:一 般戶每人每月最高補助金額為新臺幣參仟元整,低收入戶每人每月最高補 助金額為新臺幣伍仟元整(二者合併計算);包含(1)療育訓練費(2)交 通補助費:每次赴診補助金額為新臺幣貳佰元整(若於同一天於同一家醫院 進行二種以上療育項目者,以一次赴診計算)。三、補助原則:發展遲緩兒 童應於立案之身心障礙福利機構,或縣市衛生局特約醫療單位之兒童相關 科別、耳鼻喉科、眼科及針炙科等實際進行療育;補助以實報實銷方式申 請,門診及評估不予補助;補助項目包括認知學習、物理、職
14、能、語言、 感覺統合、音樂及遊戲治療等。陸、結論許多家庭面臨家有發展遲緩兒的問題與困境,但同時有為數不少 的身心障礙兒童仍未被發現通報,其主要原因為目前早期療育的評鑑與篩 檢還不夠普及與完善,以及缺乏確實的管理與轉介。依據兒童福利法細則 (1994)規定,當發現疑似發展遲緩的特殊兒童,應通報當地直轄市縣市 主管機關;其中發現的管道可經由產前檢查、新生兒篩檢、健兒門診、社 區護理、醫療院所之發現以及幼兒托育園所,然施行過程極具困難,如經 費與人力的不足、運作的形式不一、未通報的展遲緩兒童比例高、各領域專業人員對通報制度認知不同、社會大眾對早期療育服務概念不清、未通 報罰則未訂定以及資源分配不均等
15、,皆嚴重影響早期療育的施行與成效。有鑑於此,身為醫療團隊之一的護理人員更應加強早期療育相關關法 規與流程,與早期療育中心以及兒童教育發展中心形成跨專業連結,協助 早期鑑定早期治療,協助家庭獲得充份的支援。家庭才是兒童永久性的場 所,期望在早期療育的過程中,除了能增進父母與專業人員的合作,共享 特殊幼兒相關資訊,執行完整療育計畫,將特殊幼兒的發展需求納入照護 服務體系中,同時希望能促使早療計畫能更具彈性與便捷性。 參考資料台北市社會局 95 年度發展遲緩兒童療育補助(2006) 2006.8.7 取自http:/www.bosa.tcg.gov.tw/i/i0300.asp?l1_code=01
16、&l2_code=05&fix_code=05 08028&group_type=1兒童福利法施行細則(1994) 2006 年 8 月 7 日取自http:/www.scu.edu.tw/sw/data/welfarelaw/welfare_15.htm周文麗、鄭珍麗、林惠芳(2003).台灣早期療育的發展與未來展望.文 學新潮,5(4) ,7-12。許天威、莊育芳、陳素苓、唐詠雯、簡言軒、唐紀絜、王淑仙、謝協 君、吳勝儒、鄭翠娟、鄭善明(2004).早期療育概論.台北:群英。 連心瑜、吳亭芳、陳麗如、毛新春(2005) 護理人員在早期療育的角色功 能護理雜誌,52(6) ,63-9。教育部資訊網 2006,3.23 特殊教育資源.2006.8 月 7.取自http:/www.set.edu.tw/frame.asp黃秀梨、邱怡玟(1999) 護理人員對發展遲緩兒童早期療育應有的認 識護理雜誌,46(3) ,67-72。萬育維、莊凰如(1995) 從醫療與福利整合的角度探討我國發展遲緩 兒